Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

BIJWERKINGEN

BIJWERKINGEN  ONGEWENST,  maar  soms  ONVERMIJDELIJK!

INHOUD

Bijwerkingen  op  bijsluiters
Bijwerkingen  in  de  praktijk
verboden  Geneesmiddelen 
Voorspelbare  bijwerkingen?
Bijwerkingen  altijd  bij  iedereen?
Overgevoeligheid
   ▪
hoe kan overgevoeligheid worden
     vastgesteld?

   ▪
tien factoren die een rol spelen bij
    
overgevoeligheid

   ▪
pseudo-allergie
De balans  tussen  baat  en  schade

Het mag best gezegd worden, geneesmiddelen behoren tot het belangrijkste gereedschap van de arts. In de huidige gezondheidszorg zouden we ook nauwelijks meer zonder kunnen. Denk bijvoorbeeld maar aan de behandeling van ziekten als hoge bloeddruk, astma, infectieziekten en suikerziekte. Ook technische hoogstandjes als orgaantransplantaties of openhartoperaties zouden zonder de moderne geneesmiddelen volstrekt onmogelijk zijn. Zonder antibiotica zouden ziekten als tuberculose, longontsteking, bloedvergiftiging, gangreen (koudvuur) en hersenvliesontsteking weer veel dodelijke slachtoffers veroorzaken. Mensen met suikerziekte kunnen dankzij de dagelijkse insuline-injecties een volwaardig leven leiden. De huidige medicijnen tegen astma bezorgen veel astmapatiënten zoveel lucht dat ze zelfs topsport kunnen beoefenen. Dankzij de bloeddrukverlagende middelen blijft onze, door stress zo getergde bloeddruk op een aanvaardbaar peil. Zelfs sommige vormen van kanker kunnen tegenwoordig met medicijnen worden genezen.

Bijwerkingen  op  bijsluiters
Maar er is een keerzijde. Als je de reeksen bijwerkingen leest in de bijsluiters bij geneesmiddelen, krijg je soms het gevoel dat eigenlijk geen enkel geneesmiddel veilig is. Op het eerste gezicht lijkt dat inderdaad zo. De fabrikant van een geneesmiddel wordt namelijk door de overheid verplicht alle bijwerkingen die ooit bij dit geneesmiddel zijn geconstateerd, in de bijsluiter te vermelden. Dat geldt dus voor bijwerkingen die met een zekere regelmaat optreden, maar ook voor zeer zeldzame bijwerkingen. Het vervelende is nu dat je op de bijsluiter niet kunt zien of een bijwerking vaak of veel minder vaak voorkomt. Voor artsen is dat meestal geen probleem. Die weten dat vanuit hun opleiding en door hun praktijkervaring. Maar voor patiënten die de bijsluiter van een geneesmiddel lezen, ligt dat anders. Soms worden ze door de bijsluitertekst zo verontrust dat ze het geneesmiddel niet meer willen slikken. Toch zijn moderne geneesmiddelen zeer veilig, ondanks de bijwerkingen die in de bijsluiter worden vermeld.

Bijwerkingen  in  de  praktijk
In de medische praktijk komen bijwerkingen natuurlijk dagelijks voor. Maar toch valt het wel mee. Onderzoek heeft namelijk uitgewezen dat per geneesmiddel bijwerkingen als misselijkheid, maagpijn, hoofdpijn, slaperigheid, diarree, verstopping of huidreacties zelden vaker voorkomen dan bij 5 procent van de patiënten. Het risico op ernstigere bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen, psychische stoornissen of bloedafwijkingen, is nog eens tientallen malen kleiner. En dat heeft alles te maken met het feit dat de overheid zeer strenge eisen stelt aan de veiligheid van nieuwe geneesmiddelen.

verboden  Geneesmiddelen
Toch komt het af en toe voor dat een geneesmiddel dat al jarenlang wordt gebruikt, opeens wordt verboden. We hebben dat jaren geleden gezien bij de pijnstiller glafenine (Glifanan®). Dit medicijn – ooit gelanceerd als de veiligste pijnstiller zonder maagklachten – werd na jarenlang gebruik verboden in verband met ernstige lever- en nierbeschadigingen, alsmede overgevoeligheidsreacties met dodelijke afloop. Dat zou toch niet mogen gebeuren. Zeker niet na zoveel voorafgaand onderzoek naar de giftigheid. Dat dit af en toe toch gebeurt, komt doordat er in de periode waarin het geneesmiddel wordt uitgetest, betrekkelijk kleine aantallen patiënten of vrijwilligers mee in aanraking komen. Weliswaar zijn deze aantallen ruim voldoende om de ‘gewone’, frequent optredende bijwerkingen op te sporen, maar om zeer zeldzame, ernstige bijwerkingen op te sporen, zoals bij glafenine, moet het geneesmiddel op zeer grote schaal worden gebruikt. Je moet dan denken aan vele honderdduizenden gebruikers!

Voorspelbare  bijwerkingen?
Afgezien van de zeer zeldzame bijwerkingen zijn sommige bijwerkingen, wel voorspelbaar. Voor de duidelijkheid moet eerst onderscheid worden gemaakt tussen bijwerkingen die het gevolg zijn van de eigenschappen van het geneesmiddel zelf, en bijwerkingen die grotendeels worden bepaald door de eigenschappen van de patiënt. Bij deze laatste categorie spreekt men liever van overgevoeligheid. Meestal wordt overgevoeligheid voor een geneesmiddel veroorzaakt door allergie. Het gaat dan vaak om huiduitslag en jeuk, maar allergie kan zich ook uiten in benauwdheid en zelfs – maar dat komt gelukkig zeer zelden voor – in shock en bewusteloosheid. Welke personen deze reacties zullen vertonen, is niet te voorspellen. Maar heeft iemand eenmaal zo’n allergische reactie gehad na het gebruik van een bepaald geneesmiddel, dan blijft die overgevoeligheid heel lang bestaan, vaak levenslang. Dan zijn deze bijwerkingen dus weer wel voorspelbaar. Een bekend voorbeeld van een dergelijke bijwerking is de penicillineovergevoeligheid.
De bijwerkingen die het gevolg zijn van de eigenschappen van het geneesmiddel zelf, zijn een ander verhaal. Er zijn dan namelijk meer mogelijkheden. Zoals bekend, hebben veel medicijnen meer dan één werking. Een goed voorbeeld is het kalmeringsmiddel diazepam (Stesolid®, Valium®). Behalve dat dit middel kalmerend werkt en angst onderdrukt, is het ook slaapverwekkend en spierverslappend. Deze laatste werking is zeer hinderlijk, vooral bij oudere mensen, omdat ze daardoor kunnen struikelen en vallen, met alle gevolgen van dien. Slaperigheid en spierverslapping zijn in dat geval duidelijk ongewenste, maar voorspelbare bijwerkingen.
Het is ook mogelijk dat een bijwerking in het verlengde ligt van de gewenste therapeutische werking. Een goed voorbeeld zijn antistollingsmiddelen (ook wel 'bloedverdunners' genoemd), zoals fenprocoumon (Marcoumar®), die het bloed minder stolbaar moeten maken bij bepaalde hart- en vaataandoeningen. De meest voorkomende én voorspelbare bijwerking is dan ook een verhoogde bloedingsneiging, waardoor wondjes te lang blijven bloeden of blauwe plekken in de huid kunnen ontstaan.

Bijwerkingen  altijd  bij  iedereen?
Bijwerkingen hoeven beslist niet altijd bij iedereen op te treden. Er is wel degelijk sprake van een individuele gevoeligheid. Zo kan de één een bepaald geneesmiddel langzamer uitscheiden of omzetten dan de ander, waardoor het sterker werkt. Waarschijnlijk zijn ook erfelijke factoren daarbij van belang. Vastgesteld is tevens dat jonge kinderen en ouderen vaker last hebben van bijwerkingen dan andere mensen. Bij ouderen is dat soms het gevolg van de met de leeftijd afnemende nierfunctie, waardoor het geneesmiddel langer en in een te hoge concentratie in het lichaam aanwezig blijft. Een andere oorzaak is dat ouderen vaker verschillende geneesmiddelen tegelijk gebruiken. Ook bij vrouwen is de frequentie van bijwerkingen hoger dan bij mannen. Een aparte categorie vormen zwangere vrouwen. Sommige geneesmiddelen hebben een zeer slechte invloed op het ongeboren kind.


Het optreden van bijwerkingen is vaak afhankelijk van de concentratie van het geneesmiddel in het bloed. Bij curve A is een te lage dosis gegeven, waardoor de gewenste werking niet optreedt. Bij curve B is een hogere dosis gegeven en is er sprake van een genezende werking. Bij curve C is een te hoge dosis gegeven, waardoor de kans op bijwerkingen erg groot wordt.

Overgevoeligheid
Zoals hiervoor al is gezegd, wordt overgevoeligheid vooral bepaald door de eigenschappen van de patiënt die het middel gebruikt en veel minder door de eigenschappen van het medicijn zelf. Huiduitslag en jeuk zijn verreweg de meest voorkomende reacties als gevolg van overgevoeligheid, daarnaast komt ook benauwdheid (een soort astma-aanval) of zelfs een extreme bloeddrukdaling met bewusteloosheid voor. Men spreekt dan van anafylactische shock. Gelukkig zijn deze laatste reacties zeer zeldzaam.
Een flink deel van overgevoeligheidsreacties is het gevolg van een allergische reactie die in het lichaam wordt uitgelokt door het geneesmiddel. Het vreemde is dat deze allergische reacties optreden ongeacht de hoogte van de dosis van het geneesmiddel. Dus ook na een zeer lage dosis (die zo laag kan zijn dat het gewenste effect niet eens optreedt!) kan een allergische reactie optreden met dezelfde hevigheid als na een normale of hoge dosis. Heeft zich eenmaal zo’n allergische reactie voorgedaan, dan blijft de overgevoeligheid zeer lang bestaan, vaak zelfs levenslang.
Allergie betekent letterlijk ‘anders reageren’. Een allergische reactie is eigenlijk een abnormale reactie van het afweersysteem op lichaamsvreemde stoffen. Onder normale omstandigheden maakt het afweersysteem antistoffen tegen micro-organismen en entstoffen waaraan het lichaam wordt blootgesteld en die een bedreiging kunnen vormen. Ook bepaalde witte bloedcellen kunnen voor dit doel worden geprogrammeerd (afweercellen). Als het lichaam daarna opnieuw aan dezelfde belagers wordt blootgesteld, kunnen de antistoffen onmiddellijk ingrijpen en de indringers onschadelijk maken. Bij allergie schiet het afweersysteem in feite zijn doel voorbij. Het lichaam produceert dan óók antistoffen of afweercellen tegen onschuldige bestanddelen uit het leefmilieu, zoals stuifmeel en graspollen, voedingsstoffen of huidschilfers van huisdieren. Deze producten bevatten zogenoemde allergenen. Ook tegen sommige geneesmiddelen kunnen antistoffen worden gemaakt en afweercellen worden geprogrammeerd. Bij elk nieuw contact met dat medicijn of allergeen worden de antistoffen of afweercellen gemobiliseerd en volgt er een overdreven reactie van het lichaam. Voor het optreden van zo’n allergische reactie is voorafgaand contact met het medicijn of het allergeen dus essentieel; dit noemt men sensibilisatie.

Tien factoren die een rol spelen bij overgevoeligheid voor medicijnen

  1. De kans op een allergische reactie neemt toe met het aantal behandelingen.
  2. De kans dat er opnieuw een reactie ontstaat, is (veel) groter bij mensen die al eerder problemen hadden.
  3. Bij een ‘echte’ allergische reactie mag het middel nooit meer worden gebruikt.
  4. Bij plaatselijke toediening van medicijnen op huid en slijmvliezen neemt de kans op sensibilisatie toe.
  5. Acute overgevoeligheidsreacties zijn na toediening via de mond beduidend minder hevig dan na toediening per injectie.
  6. Bepaalde (acute) reacties komen vaker voor bij mensen die al last hebben van andere allergische aandoeningen, zoals hooikoorts, astma en eczeem.
  7. Er is vaak sprake van kruisovergevoeligheid, dat wil zeggen dat dezelfde (allergische) reacties kunnen optreden bij medicijnen die chemisch nauw verwant  zijn. Dus als men allergisch is voor een bepaald penicillinepreparaat, betekent dit dat men allergisch is voor alle penicillinen.
  8. Geneesmiddelallergie lijkt bij kinderen minder vaak voor te komen, waarschijnlijk omdat zij minder vaak zijn blootgesteld aan geneesmiddelen dan volwassenen.
  9. Bepaalde ziekten (aids, nierstoornissen, ziekte van Pfeiffer) vergroten de kans op overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen fors.
  10. Sommige geneesmiddelen, bijvoorbeeld bètablokkers, vergroten de kans op acute overgevoeligheidsreacties.

Hoe kan overgevoeligheid worden vastgesteld?
Het is niet altijd even gemakkelijk om vast te stellen dat overgevoeligheid verantwoordelijk is voor een onverwachte bijwerking. ‘Slechts’ een klein deel (circa 10 procent) van de bijwerkingen van geneesmiddelen is het gevolg van overgevoeligheid. Hoewel in principe elke lichaamsvreemde stof (en dus vrijwel elk geneesmiddel) een allergische reactie kan veroorzaken, is een relatief klein gedeelte (circa 5 procent) van alle medicijnen hiervoor verantwoordelijk. Dus bij bepaalde typen medicijnen is de kans op een allergische reactie groter dan bij andere. Verder gaat het vaak om zeer specifieke reacties, vooral op de huid zoals roodheid, jeuk, eczeem en netelroos (galbulten), maar ook op de luchtwegen in de vorm van benauwdheid en hooikoortsachtige reacties. Soms is de reactie echter helemaal niet zo specifiek. Dan uit de overgevoeligheid zich in malaise, koorts, gezwollen lymfeklieren en pijnlijke gewrichten.
Als de arts vermoedt dat er sprake is van een geneesmiddelallergie, kan hij op de afdeling Huidziekten van een ziekenhuis nader onderzoek laten uitvoeren, zoals een huidtest of een plakproef. Bij bloedonderzoek zoekt men naar antistoffen tegen bepaalde medicijnen. Ook kan hij een provocatietest laten doen, waarbij het verdachte geneesmiddel via de mond wordt toegediend. Vervolgens wordt gekeken of de eerdere reacties opnieuw optreden. Vanzelfsprekend zal dit onderzoek – afhankelijk van de ernst van de doorgemaakte reactie – met de nodige voorzichtigheid worden uitgevoerd.

Pseudo-allergie
Uit de praktijk blijkt dat er bij nogal wat mensen een overgevoeligheidsreactie ontstaat na het slikken van antibiotica als penicillinen. In veel gevallen gaat het dan niet om een echte allergie, maar om een zogenoemde pseudo-allergie. Dat wil zeggen dat er reacties worden opgewekt die sterk lijken op ‘echte’ allergische reacties, maar dat niet zijn. De kans op een pseudo-allergische reactie is vele malen groter (7 tot 8 procent) dan de kans op een ‘echte’ allergische reactie (1 procent). Het penicillinepreparaat amoxicilline bijvoorbeeld kan na ongeveer vijf tot zes dagen gebruik huiduitslag veroorzaken, waarbij het gehele lichaamsoppervlak kan zijn aangedaan. Wanneer men opnieuw amoxicilline gebruikt, hoeft deze reactie beslist niet nogmaals op te treden. Bij een ‘echte’ penicillineallergie zou dat wél gebeuren. In dit geval is het dus belangrijk te laten vaststellen (via een huidtest) of het om een ‘echte’ penicillineallergie gaat!

De  balans  tussen  baat  en  schade
Aan verstandig medicijngebruik gaat een zorgvuldige afweging vooraf van de te verwachten baat (de positieve werking op de gezondheid) en de mogelijke schade (de negatieve werkingen of bijwerkingen). Daarvoor is uitgebreide kennis nodig van:
- de effectiviteit van de medicijnen die in aanmerking komen bij een bepaalde ziekte;
- de mogelijke bijwerkingen en de ernst en frequentie daarvan;
- de ernst en prognose van de ziekte wanneer geen behandeling met medicijnen wordt ingesteld.


De balans tussen 5000 tevreden gebruikers en twee gebruikers met ernstige bijwerkingen. Bron: Pharmaceutisch Weekblad.

Ter illustratie is een vereenvoudigde versie van de balans tussen baat en schade van een medicijn afgebeeld. Aan de rechterkant zijn 5000 patiënten weergegeven die met veel succes een pijnstiller gebruiken. Links staan twee patiënten bij wie na gebruik vandezelfde pijnstiller een zeer ernstige bijwerking is ontstaan: één patiënt heeft een ernstige bloedinfectie (sepsis) doordat het middel de aanmaak van bloedcellen heeft geblokkeerd (agranulocytose) en één patiënt heeft een acute maagbloeding waarvoor een operatie noodzakelijk is. Gezien de uitslag van de naald is de balans in evenwicht: links en rechts is het gewicht gelijk.
Toch zal het enthousiasme voor het medicijn bij de patiënten links en bij de patiënten rechts sterk verschillen. Een andere vraag is natuurlijk of de pijnstiller eigenlijk wel veilig genoeg is om op grote schaal te worden toegepast. Als het een pijnstiller zou zijn die voor onschuldige pijntjes is bedoeld en vrij verkrijgbaar is bij de drogist of supermarkt, dan is het antwoord nee. Het middel zal in Nederland dan waarschijnlijk niet op de markt worden gebracht. Is het daarentegen een middel dat alleen bedoeld is voor patiënten met zeer ernstige ziekten zoals kanker, dan bestaat de kans dat het wel geregistreerd wordt. Het zou dan wel degelijk voorgeschreven kunnen worden, maar alleen onder strikte voorwaarden.
De balans tussen baat en schade is dus geen absoluut gegeven. Of eventuele schade van een geneesmiddel acceptabel is, hangt mede af van de ziekte en van de schadelijkheid van andere geneesmiddelen die voor de ziekte beschikbaar zijn. Als vuistregel geldt dat de ernst van de bijwerking in redelijke verhouding moet staan tot de ernst van de ziekte waartegen het middel wordt gebruikt.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Terug