Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

Hersenen  &  zenuwstelsel

ANGSTSTOORNISSEN

INHOUD

 Angst  &  nervositeit
 
Diverse  typen  angststoornissen
 
medicijnen  bij  angst  &  nervositeit
   benzodiazepinen
     werking
     ▫ hoe lang gebruiken?
     bijwerkingen
     verslaving
   antidepressiva: SSRI's  &  TCA's
     ▫ bijwerkingen
   bètablokkers

Angst  &  nervositeit
Iedereen is wel eens nerveus of gespannen. Dat kan het gevolg zijn van een vervelende gebeurtenis, zoals een ruzie in de familie, een sterfgeval of een belangrijk examen. Eigenlijk zijn onrust en spanning heel normale, dagelijkse verschijnselen die bij het leven horen. Meestal duren ze ook maar kort. Als iemand langer nerveus of gespannen is en er ook onberedeneerde angst aan te pas komt, wordt het ernstiger. Er kunnen slaapstoornissen ontstaan, maar ook mentale afwezigheid en concentratiestoornissen overdag.

Als het dagelijks functioneren in werk of gezin erdoor in het geding komt, zal men hulp moeten zoeken. In veel gevallen kan een gesprek met iemand die de situatie begrijpt, veel oplossen. Soms is echter hulp van huisarts, psycholoog of psychiater nodig. Deze hulpverlener kan meestal beoordelen welke weg de patiënt moet inslaan om tot een oplossing te komen. Zo kan hij bij alcoholproblemen overwegen het CAD (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs) in te schakelen. Bij problemen op het werk kan de personeelsdienst van het bedrijf of het maatschappelijk werk worden ingeschakeld. En bij relatieproblemen kan de patiënt, na verkennende gesprekken met de partner, worden verwezen naar een RIAGG (Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) of een vrijgevestigde psychotherapeut.

Niet altijd kan de patiënt voldoende meewerken aan dit proces. Door verlammende angst en onzekerheid kan hij geblokkeerd zijn. Het is van het grootste belang dat die blokkade wordt opgeheven, zodat de patiënt zelf actief aan de oplossing van het probleem kan meewerken. Het tijdelijke gebruik van medicijnen die angst onderdrukken is dan ook een goed en zinvol hulpmiddel.

Diverse  typen  angststoornissen
Bij angststoornissen moet men zich realiseren dat het niet gaat om ‘gewone’ angst, die normaal optreedt als gevolg van een onverwachte gebeurtenis en/of reactie op een reële dreiging, maar om pathologische angst die in staat is het normale functioneren te verstoren. Angststoornissen zijn de meest frequent optredende stoornissen binnen de psychiatrie. Bij vrouwen komt een angststoornis tweemaal zo vaak voor als bij mannen.
In de DSM-IV classificatie van psychische aandoeningen (DSM-IV staat voor 'diagnostic and statistical manual of mental disorders', vierde versie: een diagnostische handleiding van de Amerikaanse psychiatrie) worden onderscheiden:


Stroomdiagram bij de behandeling van angststoornissen

medicijnen  bij  angst  &  nervositeit
In de loop der jaren zijn er veel verschillende typen medicijnen gebruikt voor de behandeling van angststoornissen. Er werden fantasierijke namen voor bedacht, zoals ataractica (van het Griekse woord ‘ataraxia’ = kalmte), sedativa (van het Latijnse woord ‘sedare’ = doen bedaren), tranquillizers (van het Latijnse woord ‘tranquillus’ = rustig) of simpelweg zenuwstillers. In vergelijking met de oudere middelen hebben de huidige middelen veel voordelen. Waar de vroegere broomverbindingen en de wat latere barbituraten het gehele centrale zenuwstelsel op een lager pitje zetten, doen de moderne middelen dat heel wat selectiever. Ze zijn namelijk vooral werkzaam bij overmatige angst en spanningen, maar beïnvloeden de bewustzijnstoestand of de intellectuele functies niet ingrijpend. Daarom worden ze ook wel anxiolytica (van de Latijnse woorden ‘anxietas’ = angst en 'lysis' = verminderend, remmend) genoemd.

Benzodiazepinen
Afgezien van het plantaardige opium, dat al eeuwen werd gebruikt tegen onrust en opwinding, waren in de negentiende eeuw de broomverbindingen de eerste synthetische stoffen die voor deze indicatie werden gebruikt. De barbituraten waren hun opvolgers; ze werden in het begin van de vorige eeuw tot ongeveer vijfenveertig jaar geleden op grote schaal gebruikt als slaapmiddelen en sedativa. Deze beide groepen hadden echter zoveel nadelen dat we blij mogen zijn dat in 1960 de eerste benzodiazepine in Nederland werd geïntroduceerd, namelijk chloordiazepoxide, toen bekend geworden als Librium®. Een jaar later volgde diazepam, erg bekend geworden onder de naam Valium®, op Aspirine® na het meest geslikte medicijn ter wereld ooit.

Tegenwoordig zijn er maar liefst 19 (!) verschillende benzodiazepinen verkrijgbaar. De bekendste zijn – behalve diazepam (merkloos, Diazemuls®, Stesolid®) – lorazepam (merkloos, Temesta®) en oxazepam (merkloos, Seresta®). Andere, minder bekende middelen zijn alprazolam (merkloos, Xanax®), bromazepam (merkloos), clobazam (merkloos, Frisium®), clorazepinezuur (merkloos, clorazepaat, Tranxène®) en prazepam (Reapam®).
Een deel van deze 19 middelen wordt gevormd door de benzodiazepinen die als slaapmiddel worden gebruikt (zie ook 'Slaapstoornissen' in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Een vreemde eend in de bijt is buspiron (merkloos,). De werking van buspiron is in vele opzichten vergelijkbaar met de anxiolytische (zenuwstillende) eigenschappen van de benzodiazepinen. Toch heeft dit middel nog andere eigenschappen, waarvan soms gebruik wordt gemaakt als benzodiazepinen niet echt gewenst zijn. Een andere vreemde eend is het anti-epilepticum pregabaline (merkloos, Lyrica®) dat qua werkzaamheid bij gegeneraliseerde angststoonissen vergelijkbaar is met het antidepressivum venlafaxine (merkloos, Efexor®).

Werking
Benzodiazepinen
zijn vooral effectief bij angst in bedreigende situaties, zoals bij een scheiding, problemen in de werksituatie, psychische reacties na belastende gebeurtenissen of lichamelijke ziekten. Dat geldt ook voor complexere neurotische stoornissen waarbij angst een rol speelt. Bij angst als gevolg van andere psychiatrische aandoeningen, zoals ernstige depressies of psychosen, zijn de benzodiazepinen veel minder werkzaam. Verder zijn benzodiazepinen nauwelijks werkzaam bij paniekstoornissen, zoals straat- of pleinvrees of hoogtevrees.

Men vermoedt dat de werking tot stand komt in het zogenoemde limbische systeem, een gebied in de hersenen dat in verband wordt gebracht met stemming, emotie, agressie en angst. Vooral in dit gebied bevinden zich zeer speciale aangrijpingsplaatsen (‘receptoren’) voor benzodiazepinen. Deze receptoren beïnvloeden de activiteit van de ‘neurotransmitter’ gamma-aminoboterzuur (GABA), die een remmende invloed uitoefent in dit gedeelte van de hersenen. Door de binding van een benzodiazepine aan dergelijke GABA-receptoren worden emotionele processen afgezwakt.

Bij het gebruik van benzodiazepinen zijn twee factoren van belang: de snelheid waarmee het effect intreedt en de duur van het effect. Een snel intredend effect in combinatie met een korte werkingsduur is vooral van belang bij benzodiazepinen die als slaapmiddel worden gebruikt. Wordt een benzodiazepine gebruikt tegen angst en spanning overdag, dan zal de voorkeur uitgaan naar een middel waarvan het effect wat langzamer intreedt (zodat men niet slaperig wordt) en langer aanhoudt.

Hoe lang gebruiken?
Zoals ook voor de slaapmiddelen geldt, zou men benzodiazepinen nooit langer dan tien dagen als slaapmiddel mogen gebruiken. Voor het onderdrukken van angst en spanning wordt een maximale behandelduur van vier weken geadviseerd. Gebruik gedurende vele maanden, laat staan jaren, is zeer ongewenst. Behalve het risico dat er verslaving optreedt, is de kans groot dat de oorzaak van de angststoornis niet op de juiste manier wordt behandeld.
In het algemeen geldt dat anxiolytica slechts tijdelijke hulpmiddelen zijn om een patiënt toegankelijk te maken voor een andere therapie. Het zijn dus geen middelen waarmee de angststoornis kan worden genezen. Toch zijn er patiënten met zeer hardnekkige, ernstige angststoornissen die gedurende een langere periode behandeld moeten worden. De arts moet dan wel alles in het werk stellen om een situatie te creëren waarin het gebruik kan worden gestaakt, bijvoorbeeld met behulp van psychotherapie of ontspanningsoefeningen.
Kinderen mogen in principe geen benzodiazepinen gebruiken, al zijn ze nog zo onrustig of angstig. Er zijn namelijk geen gegevens bekend over de invloed van deze stoffen op hun geestelijke ontwikkeling. Bovendien kunnen bij kinderen zogenoemde paradoxale reacties worden opgewekt: opwinding en onrust in plaats van kalmering .

Bijwerkingen
De meest voorkomende klachten zijn sufheid en duizeligheid, soms vermoeidheid en spierslapte. Veel mensen klagen over afvlakking van het psychisch functioneren (emotionele vervlakking). Motorische vaardigheden, alertheid en het concentratievermogen nemen meestal af. Deelname aan het verkeer is dus absoluut ongewenst, evenals het bedienen van machines waarbij men zich goed moet concentreren. Bij kinderen en ouderen kunnen zogenoemde paradoxale reacties vóórkomen, waarbij opwinding, onrust of zelfs woede-uitbarstingen ontstaan in plaats van kalmering.

Ouderen krijgen nogal eens problemen met lopen, zodat de kans op vallen duidelijk is toegenomen, met als gevolg nare been- of heupfracturen. Toename van de eetlust en het lichaamsgewicht en verminderde libido (minder zin in seks) kunnen optreden. Bij hogere doseringen komen geheugenstoornissen voor: men herinnert zich niets meer van de gebeurtenissen kort nadat het middel is ingenomen.

In combinatie met alcohol wordt de werking van benzodiazepinen vele malen versterkt. Eén alcoholische consumptie kan dan het gevoel geven alsof men volslagen dronken is. Ook van andere medicijnen die op het centrale zenuwstelsel werken, kunnen de werking en bijwerkingen worden versterkt.

Verslaving
De laatste jaren is pas goed duidelijk geworden dat het gebruik van benzodiazepinen tot verslaving kan leiden (zie ook het onderdeel 'Slaapmiddelen en Tranquillizers' in de sectie 'Verslaving'). Een belangrijk kenmerk is het optreden van zogeheten onthoudingsverschijnselen. Deze verschijnselen beginnen nadat men het intensieve gebruik van het middel heeft gestaakt. Het lijkt erop dat dergelijke problemen zich al kunnen voordoen na vier tot zes weken behandeling. Als het om drugs of alcohol gaat, spreekt men ook wel van afkickverschijnselen. Door het plotseling wegvallen van de concentraties van het middel waaraan het lichaam langzamerhand gewend was geraakt, kan men danig van streek raken. Deze onthoudingsverschijnselen van benzodiazepinen kunnen variëren van slapeloosheid, onrust, angsten, sombere stemming, (tijdelijke?) karakterveranderingen, verstoorde waarneming, overgevoeligheid voor licht en geluid, griepgevoel, diverse pijnen en krampen, tot en met onbewuste spiertrekkingen en bewustzijnsstoornissen met hallucinaties en waandenkbeelden. Hoelang en in welke mate deze verschijnselen optreden, hangt vooral af van de voorafgaande behandelingsduur, de dosering die dagelijks werd gebruikt en de snelheid waarmee het gebruik van het middel werd beëindigd.

Om het staken van het gebruik niet nodeloos moeilijk te maken, wordt geadviseerd de dosis geleidelijk te verlagen ('uitsluipen'). In overleg met de patiënt kan de dosering elke veertien dagen met een kwart van de oorspronkelijke dosis worden verminderd. Na zes weken is de dosering dan tot nul afgebouwd. Ook andere afbouwschema’s worden gehanteerd.

Antidepressiva:  SSRI's  &  TCA's
Bij de meeste angststoornissen hebben selectieve serotonine-heropname remmers (SSRI’s) en serotonerg werkende tricyclische antidepressiva (TCA’s) tegenwoordig de voorkeur boven benzodiazepinen. Voor een uitvoerige uitleg over SSRI's en TCA's wordt verwezen naar het onderdeel antidepressiva in het gedeelte 'Depressieve Stoornissen' in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'. Evenals de antidepressieve werking van deze middelen komt de anxiolytische werking doorgaans na twee tot vier weken tot uiting. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, een paniekstoornis, een posttraumatische stressstoornis, een obsessief-compulsieve stoornis is de effectiviteit van SSRI’s en TCA’s vergelijkbaar. Bij een sociale fobie zijn alleen de SSRI’s onderzocht en effectief bevonden. Vaak wordt antidepressieve medicatie gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Van de serotonerge TCA’s bleek clomipramine (merkloos) iets effectiever en beter gedocumenteerd te zijn dan imipramine. Bij de behandeling van angststoornissen met SSRI’s zijn fluvoxamine (merkloos, Fevarin®), paroxetine (merkloos, Seroxat®) en venlafaxine (merkloos, Efexor®) het meest onderzocht.
De hier besproken angststoornissen zijn vaak chronische aandoeningen die een langdurige behandeling vereisen. Een optimale behandelingsduur is echter niet vastgesteld en ook de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijnen verschillen onderling. Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) adviseert bij voldoende effect door een van bovengenoemde middelen de medicatie minstens zes tot twaalf maanden voort te zetten en vervolgens deze over een periode van één tot twee maanden 'uit te sluipen'.

Bijwerkingen
Hoewel sterk verschillend van aard, vertonen zowel TCA’s als SSRI’s een groot scala aan bijwerkingen. Het staat vast dat de TCA’s nauwelijks meer, maar wel ernstiger bijwerkingen hebben dan de SSRI’s. Voor oudere patiënten zijn ze minder geschikt vanwege hun bijwerkingen op hart en vaten (orthostatische hypotensie en duizeligheid) en het autonome zenuwstelsel. Bij de TCA’s staan zogenaamde anticholinerge bijwerkingen (droge mond, duizeligheid, obstipatie, plasproblemen, erectiestoornissen, hartkloppingen, wazig zien) op de voorgrond, terwijl SSRI’s vooral maag-darmstoornissen zoals misselijkheid en diarree vertonen. Bij overdosering (bijvoorbeeld bij een poging tot zelfdoding) zijn TCA’s zeer giftig (o.a. hartritmestoornissen!); een eenmalige dosis van ongeveer 1 gram (circa 40 tabletten) kan dodelijk zijn. Het aantal tabletten SSRI’s dat dodelijk is, is vele malen hoger.

overzicht  medicatie  bij  angststoornissen

stofnaam

merknaam®

toedieningsvorm: sterkte
Benzodiazepinen
alprazolam

bromazepam

chloordiazepoxide

clobazam


clorazepinezuur


diazepam



lorazepam


oxazepam

prazepam

merkloos, Xanax®

merkloos

merkloos

merkloos, Frisium®

merkloos, Clorazepaat
Tranxène®

merkloos, Diazemuls®
Stesolid®


merkloos, Temesta®


 merkloos, Seresta®

Reapam®

 tablet (mga*): ¼, ½, 1 en 2 mg
 
 tablet: 3 en 6 mg
 
 dragee, tablet: 5, 10 en 25 mg
 
 tablet: 10 en 20 mg
 
 capsule, tablet: 5-50 mg
 injectievloeistof: 50 mg

 injectievloeistof: 5 mg/ml
 rectiole: 5 en 10 mg
 tablet: 2, 5 en 10 mg
 
 injectievloeistof: 4 mg/ml
 tablet: 1 en 2½ mg
 
 tablet: 10 en 50 mg
 
 tablet: 10 mg
buspiron

pregabaline

merkloos

merkloos, Lyrica®

 tablet: 10 mg
 
 capsule: 25, 75, 150 en 300 mg
Antidepressiva
SSRI's
fluvoxamine

paroxetine


venlafaxine

TCA's
clomipramine

imipramine
 


merkloos, Fevarin®

merkloos, Seroxat®


merkloos, Efexor®


merkloos

merkloos
 


 tablet: 50 en 100 mg
 
 suspensie: 2 mg/ml
 tablet: 10, 20 en 30 mg
 
 capsule mga*: 37½, 75, 150 mg
 tablet mga*: 37½-225 mg
 
 tablet (mga*): 10, 25 en 75 mg
 
 dragee, tablet: 10 en 25 mg
 
Bètablokkers
atenolol

propranolol
 

merkloos

merkloos
 

 tablet: 25, 50 en 100 mg
 
 capsule mga*: 80 en 160 mg
 
tablet: 10, 40 en 80 mg
mga* = met gereguleerde afgifte

 

Bètablokkers
Spreekangst, (rij)examenvrees, plankenkoorts of andere gelegenheidssituaties waarbij de zenuwen door keel en buik gieren, zijn er dikwijls de oorzaak van dat mensen veel minder presteren dan ze eigenlijk kunnen. De verlammende angst heeft een uitermate negatieve invloed op het prestatieniveau. Stotteren bij een voordracht of interview, verkeerde beslissingen tijdens het rijexamen of vals spelen bij een muziekuitvoering zijn het gevolg.
Bij deze angsten zijn veel medicijnen geprobeerd. Van bijvoorbeeld valeriaan-preparaten (Nerviplant®, Tendo Valeriaantinctuur®, Valdispert®) denken veel mensen dat ze in dergelijke situaties kalmerend werken. Het probleem is dat nooit in goed opgezet onderzoek is aangetoond dat ze werkzaam zijn. En als ze zouden werken, dan alleen bij zeer lichte vormen van nervositeit en spanning. Ook het benzodiazepine-preparaat diazepam (merkloos, Stesolid®, Valium®) is natuurlijk geprobeerd. Bij een rijexamen zijn benzodiazepinen sowieso niet geschikt, omdat ze de rijvaardigheid ongunstig beïnvloeden. Ook in andere hectische gelegenheidssituaties, waarbij men zeer alert en geconcentreerd moet zijn en blijven, lijken ze geen eerste keuze te zijn. Zeker niet als men bedenkt dat sufheid, duizeligheid en vermoeidheid als bijwerkingen worden vermeld.

Jaren geleden is aangetoond dat de zogenoemde bètablokkers een positieve werking kunnen hebben in dergelijke ‘stress’-situaties. Ze beïnvloeden de informatieoverdracht tussen de ‘stress’-zenuwen, die deel uitmaken van het autonome zenuwstelsel. Ze worden al jaren met succes gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk en van bepaalde hartziekten (zie ook de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Propranolol (merkloos)is het meest onderzocht in ‘stress’-situaties en blijkt zeer werkzaam te zijn. Het hoeft slechts één keer te worden geslikt, bij voorkeur twee uur vóór het (rij)examen (voordracht, interview, uitvoering). Het is overigens verstandig een ‘try-out’ te doen voordat de echte ‘uitvoering’ plaatsvindt. Een andere bètablokker die ook voor deze indicatie wordt toegepast is atenolol (merkloos). Omdat atenolol en propranolol in deze omstandigheden meestal incidenteel (dus af en toe als het nodig is) wordt gebruikt, is de kans op bijwerkingen erg klein.
 

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug