Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

Hersenen  &  zenuwstelsel

DEPRESSIEVE  STOORNISSEN

INHOUD

 depressie  en  manie
 
Behandeling
   ▪ pillen én praten!
   ▪ elektroshocktherapie
   ▪ manische depressie
 
Antidepressiva
   ▪ werking
   ▪
lithium
   ▪
bijwerkingen

DEPRESSIE  en  MANIE

Terwijl verdriet en vreugde de voornaamste tegenpolen zijn in het leven van alledag, zijn depressie en manie (extreme uitgelatenheid) elkaars tegenpolen bij psychiatrische stemmingsstoornissen. In de psychiatrie is een depressie niet zomaar een neerslachtige bui, zoals iedereen die wel eens ervaart. Om aan te geven dat het om een zeer complex en ernstig ziektebeeld gaat, spreekt men dan ook bij voorkeur van vitale depressie. Een vitale depressie kan de volgende kenmerken hebben: somberheid, gebrek aan activiteit, slaapproblemen, vroeg ontwaken maar ’s morgens niet op gang komen, libidoverlies (geen zin in seks), vermijden van contacten met anderen en zelfverwaarlozing. Er zijn veel varianten bekend, zowel lichtere als ernstiger vormen. Veel patiënten die lijden aan een ernstige vorm van vitale depressie, plegen zelfmoord of doen pogingen daartoe.

Bij manische depressie zijn er naast perioden met ernstige depressie ook manische toestanden, waarbij enorme opgewektheid, zelfoverschatting, toegenomen spraak (in hoeveelheid, snelheid en volume), verminderde slaapbehoefte, hevige gemoedstoestanden en verhoogde lichamelijke en geestelijke activiteit voorkomen. Ook kunnen zich dan psychotische symptomen (waanideeën, hallucinaties, paranoia) voordoen. De patiënten hebben meestal weinig of geen ziektebesef. De kenmerken van de depressieve fase zijn tegengesteld: somberheid, verminderde interesse, gevoelens van waardeloosheid, piekeren over schuld (schuldwanen), inactiviteit, geremde geestelijke activiteit, concentratieproblemen, verstoorde slaap, vermoeidheid en doodsgedachten. In plaats van manische depressie spreekt men tegenwoordig meestal van een bipolaire stoornis, om onderscheid te maken met een unipolaire stoornis, zoals een chronische depressie waarbij de stemmingsuitersten van een manische depressie niet voorkomen.

Na angst is depressie de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Men schat dat minstens 6 procent (ongeveer 1 miljoen mensen) van de algemene bevolking een depressie heeft; 15 procent van alle mensen zou op enig moment in hun leven gedurende enige tijd een depressieve episode doormaken. Een depressie komt voor in alle leeftijdsgroepen; de piek ligt rond de leeftijd van 30 jaar. Bij vrouwen komen twee keer zoveel depressies voor als bij mannen. Een bipolaire stoornis (manische depressie) komt veel minder voor, naar schatting 0,6% (ongeveer 100.000 mensen) van de Nederlandse bevolking. In tegenstelling tot depressie komen bipolaire stoornissen even vaak bij mannen als bij vrouwen voor.

Wat er precies mis is in de hersenen van een depressieve patiënt, is nog niet geheel duidelijk. Volgens sommigen gaat het om een verstoorde balans tussen geestelijke draagkracht en mentale belasting waarmee men ongewild te maken krijgt. Door aanleg slaat deze balans bij sommige mensen eerder door dan bij anderen. Soms is er een directe aanleiding: een plotselinge dramatische gebeurtenis, zoals het verlies van een dierbare vriend of partner. Stresssituaties op het werk kunnen een periode van depressie veroorzaken, maar ook gezondheidsproblemen en niet te vergeten alcoholproblemen. Depressies kunnen echter ook zonder een directe aanleiding ontstaan. Vroeger sprak men dan van een endogene depressie.

Volgens de huidige ideeën is een depressie het gevolg van een tekort aan bepaalde neurotransmitters in de hersenen. Het gaat dan vooral om de neurotransmitters (boodschapperstoffen in de hersenen en het zenuwstelsel) noradrenaline en serotonine in de hersengebieden die betrokken zijn bij emotionele processen, zoals het limbische systeem en de hypothalamus. Hoe deze tekorten ontstaan, is volstrekt onbekend.

Behandeling
Pillen  én  praten!

Zonder behandeling ziet men binnen zes tot twaalf maanden een spontaan herstel bij ongeveer 80 procent van de patiënten met een depressie. Na het herstel doet zich bij ongeveer de helft van de patiënten binnen een jaar een terugval voor. De kans op een zeer langdurige depressieve periode neemt toe naarmate iemand meer depressieve fasen heeft doorgemaakt, waarbij de depressievrije perioden steeds korter worden.

Naar schatting heeft 60 tot 70 procent van de patiënten met een ernstige (vitale) depressie baat bij behandeling met antidepressiva, ongeacht het type, uitgaande van een juiste diagnose en een correcte dosering. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd, met wederom 60 tot 70 procent kans op succes. Bij een milde depressie hebben antidepressiva nauwelijks enige waarde en kan worden volstaan met begeleiding of met psychotherapie. De kans op succes van antidepressieve medicatie is bij ernstiger depressies veel groter. In die gevallen blijkt een combinatie van intensieve begeleiding of psychotherapie en het gebruik van een antidepressivum – pillen én praten dus – de beste resultaten te geven.

Elektroshocktherapie
Bij zeer ernstige depressies – vooral wanneer de patiënt psychotische symptomen vertoont, dreigt zelfmoord te plegen of weigert te eten of te drinken – kan worden overwogen elektroshocktherapie (ECT) toe te passen. Deze therapie was in Nederland lang taboe vanwege de nare taferelen die zich vroeger tijdens zo’n behandeling afspeelden en die onder meer bekend zijn geworden door de aangrijpende film 'One flew over the cuckoo’s nest' uit de jaren zeventig van de vorige eeuw. Toch is deze therapie zeer effectief en wordt de depressie snel verlicht. De huidige vorm van ECT is veel minder belastend voor de patiënt dan vroeger. De patiënt wordt gedurende korte tijd onder algehele anesthesie (narcose) gebracht, waarna via op het hoofd geplaatste elektroden een stroomstoot wordt toegediend, waardoor een soort epileptische aanval in de hersenen ontstaat. De stroomstoot is vergelijkbaar met de kracht die nodig is om een fietslampje te laten branden. Gemiddeld is een tiental van deze sessies nodig. Hoe de depressie wordt verlicht door zo’n epileptische aanval, is onbekend. De snelheid waarmee ECT effectief is, kan levens redden.

Een nieuwe medische techniek kan wellicht een aanvulling vormen op de bestaande behandelingsvormen voor depressie. Het gaat om een methode waarbij een spoel op de schedel wordt geplaatst om activiteit in de hersenen te stimuleren. Uit dubbelblind onderzoek blijkt dat deze transcraniële magnetische stimulatie (TMS) gunstige effecten heeft bij mensen die lijden aan een depressie en bij wie medicatie niet heeft geholpen. Dat zijn hoopgevende resultaten, die aanleiding geven tot verder onderzoek. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een signalement dat in eind-oktober 2008 werd aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Manische  depressie
Veel patiënten hebben steeds opnieuw last van een manische depressie. De perioden met afwisselend manie en depressie volgen elkaar op zonder dat ze worden afgewisseld door een periode met een normale stemming. De manische fase wordt doorgaans behandeld met lithiumzouten, terwijl de depressieve fase wordt behandeld met antidepressiva. Bij deze laatste middelen kunnen méér stemmingswisselingen ontstaan, waardoor ze niet vaak gebruikt kunnen worden. Psychotherapie wordt meestal alleen gegeven om de patiënten te helpen bij de medicatie en hun gedrag in banen te leiden. Groepstherapie kan nuttig zijn om de partner of de familieleden te helpen de aandoening te begrijpen en er beter mee om te gaan. Lichttherapie wordt wel eens gepropageerd bij patiënten met een milde vorm van manische depressie bij wie de depressieve fase seizoensgebonden is (meestal in de herfst of winter) en de milde manische fasen vooral in de lente en/of zomer voorkomen. Bij lichttherapie wordt de patiënt in een gesloten ruimte geplaatst die intensief verlicht is met kunstlicht.

Antidepressiva
Antidepressiva zijn medicijnen die de stemming en andere verschijnselen van depressie kunnen verbeteren. Op grond van hun chemische structuur en hun(bij)werking(en) (zie hieronder) worden ze verdeeld in vier groepen:

De laatste jaren zijn er aanwijzingen gekomen dat sint-janskruid (Hypericum perforatum) enigszins werkzaam is bij lichte tot matige vormen van depressie. Tot voor kort waren sint-janskruidpreparaten verkrijgbaar als voedingssupplement, dus zonder recept bij apotheek of drogist. Sinds 2008 is een preparaat in Nederland officieel als geneesmiddel geregistreerd onder de naam hypericum extract (Hyperiplant®, Laif®).


Stroomdiagram bij de behandeling van depressieve stoornissen.

Werking
Antidepressiva
beïnvloeden de werking van de neurotransmitters (signaalstoffen), die betrokken zijn bij emotionele processen in de hersenen. Het gaat daarbij vooral om de neurotransmitters noradrenaline, serotonine en in geringere mate dopamine. Ze zijn vooral werkzaam bij depressies met vitale kenmerken (sombere stemming, slaapstoornissen, verlies van interesse en plezier, agitatie en anorexie). De tricyclische antidepressiva (TCA's) beïnvloeden zowel de werking van noradrenaline als van serotonine; ze lijken het effectiefst te zijn bij de indicatie vitale depressie met psychotische verschijnselen.

De antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, beïnvloeden vooral de signaaloverdracht van serotonine. In het algemeen geldt dat stoffen met een overwegend noradrenerge werking antidepressief en activerend zijn, terwijl stoffen met een overwegend serotonerge werking ook antidepressief zijn, maar daarnaast een uitgesproken angstonderdrukkende werking hebben. Vooral indien angst een rol speelt als bijkomend symptoom van een depressieve stoornis, is het zinvol een SSRI of het TCA clomipramine te gebruiken (zie ook stroomdiagram).

MAO-A-remmers werken iets anders: ze remmen het enzym mono-amino-oxidase (MAO) en daarmee de afbraak van onder andere noradrenaline, serotonine en dopamine. Het werkingsmechanisme van sint-janskruid is niet precies bekend, maar berust mogelijk op beïnvloeding van het serotonerge systeem in de hersenen. Ook heeft het enige MAO-remmende werking De werking van de overige antidepressiva is divers of niet geheel bekend.

Zoals gezegd, heeft naar schatting 60 tot 70 procent van de patiënten met een (vitale) depressie baat bij een behandeling met antidepressiva, ongeacht het type. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd. Het antidepressieve effect komt in het algemeen pas in de loop van twee tot vier weken na het begin van de behandeling tot uiting; bij ouderen soms pas na zes weken. Als de depressie is verdwenen, wordt de behandeling meestal nog zes tot negen maanden voortgezet. Er zijn overigens sterke aanwijzingen dat bij iemand die minstens een jaar medicijnen gebruikt, de kans op een nieuwe depressie een stuk kleiner is dan bij iemand die geen medicatie heeft gebruikt en spontaan is opgeknapt. Hoewel ook medicatie gedurende vele jaren wordt gepropageerd, staat niet vast of dit voordelen biedt boven kortere medicatieperioden.

Bij lichtere vormen van depressie heeft psychotherapie de voorkeur. Er is een tendens om ook bij lichtere vormen van depressie antidepressiva voor te schrijven, maar daarbij kunnen hele grote vraagtekens worden geplaatst. Met name fluoxetine (merkloos, Prozac®) is bekend geworden als een middel tegen vele andere aandoeningen dan depressie, zoals onzekerheid, menstruatieklachten, eetproblemen, alcoholproblemen enzovoort. Bupropion (Wellbutrin XR®, Zyban®) is vooral bekend geworden tegen nicotineverslaving als (hulp)middel bij het stoppen met roken.

0verzicht  Antidepressiva

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
tricyclische  antidepressiva  (TCA's)
amitriptyline


clomipramine

dosulepine

doxepine

imipramine

maprotiline

nortriptyline

merkloos, Sarotex®


merkloos

Prothiaden®

Sinequan®

merkloos

merkloos

Nortrilen®

 capsule mga*: 25 en 50 mg
 tablet: 10 en 25 mg
 
 tablet (mga*): 10, 25 en 75 mg
 
 capsule: 25 mg; dragee: 75 mg

 
 capsule: 10, 25 en 50 mg
 

 dragee, tablet: 10 en 25 mg

 
 tablet: 25, 50 en 75 mg
 
 tablet: 10, 25 en 50 mg
Selective  Serotonin  Reuptake  Inhibitors  (SSRI's)
citalopram


duloxetine


escitalopram


fluoxetine

fluvoxamine

paroxetine


sertraline


venlafaxine
 

merkloos, Cipramil®


merkloos, Cymbalta®
Xeristar®

merkloos, Lexapro®


merkloos, Prozac®

merkloos, Fevarin®

merkloos, Seroxat®


merkloos, Zoloft®


merkloos, Efexor®

 druppelvloeistof: 40 mg/ml
 tablet: 10, 20, 30 en 40 mg
 
 capsule: 30 en 60 mg
 

 druppelvloeistof: 20 mg/ml
 tablet: 5, 10, 15 en 20 mg
 
 capsule, tablet: 20 mg
 
 tablet: 50 en 100 mg
 
 suspensie: 2 mg/ml
 tablet: 10, 20 en 30 mg
 
 drank: 20 mg/ml
 
tablet: 50 en 100 mg
 
 capsule mga*: 37½-150 mg
 tablet mga*: 37½-225 mg
MAO-remmers
moclobemide

tranylcypromine

merkloos, Aurorix®

Parnate®

 tablet: 150 en 300 mg

 tablet: 10 mg
Overige  middelen
agomelatine

bupropion

hypericumextract
   (st-janskruid)

mianserine

mirtazapine


trazodon

vortioxetine
 

Valdoxan®

Wellbutrin XR®, Zyban®

Hyperiplant®, Laif®


merkloos, Tolvon®

merkloos, Remeron®


merkloos, Trazolan®

Brintellix®
 

 tablet: 25 mg
 
 tablet mga*: 150 en 300 mg
 
 tablet: 300 en 900 mg


 tablet: 10 en 30 mg
 
 drank: 15 mg/ml
 (smelt)tablet: 15, 30 en 45 mg
 
 tablet: 50 en 100 mg
 
 tablet: 5, 10, 15, 20 mg
 druppelvloeistof: 20 mg/ml

mga* = met gereguleerde afgifte


Lithium
Vanaf de jaren vijftig in de vorige eeuw wordt bij patiënten met een bipolaire stoornis (manische depressie) lithium (merkloos, Camcolit®, Lithiumcarbonaat FNA, Priadel®) toegepast. Het vermindert de frequentie en verzwakt de intensiteit en de duur van zowel de manische als de depressieve fase van de bipolaire stoornis. Uit gecontroleerde onderzoeken komt een preventief effect van 70-80% naar voren. Dat de effectiviteit van lithium in de praktijk tegenvalt, wijt men mede aan het gebrek aan therapietrouw. Het exacte werkingsmechanisme in de hersenen is nog vrijwel onbekend. Omdat lithium een mineraal is met eigenschappen die sterk op die van natrium en kalium lijken – natrium en kalium spelen een belangrijke rol bij de prikkelgeleiding van zenuwcellen en zenuwbanen – wordt verondersteld dat lithium het transport van deze mineralen tijdens de prikkelgeleiding in de hersenen beïnvloedt.

Lithium heeft geen effect op de normale stemming, maar vermindert alleen bij patiënten met een bipolaire stoornis de neiging tot stemmingswisselingen. Verder zijn er aanwijzingen dat lithium het risico van suïcide (zelfmoord) verkleint. Bij de bipolaire stoornis is lithium effectiever ter preventie van manische dan van depressieve sympromen. De werking treedt langzaam in: het antimanische effect is pas na 5-7 dagen te verwachten . Na 10-21 dagen behandeling met lithium is bij 60-80% van de patiënten de manische fase gecoupeerd. Voorafgaand aan de lithiumtherapie dient altijd uitvoerig onderzoek van de nierfunctie en de schildklierfunctie te worden verricht. Tijdens de behandeling moet ook altijd de lithiumconcentratie in het bloed worden gecontroleerd. Dit kan middels een bloed- of speekselmonster, dat op een vasttijdstip moet worden afgenomen en wel 12 uur na de laatste inname. Bij een te hoge concentratie in het bloed kunnen vervelende bijwerkingen (braken, diarree, extreme moeheid, duizeligheid, hoofdpijn en tremoren) ontstaan, terwijl een te lage concentratie vrijwel onwerkzaam is. Bij een therapeutische bloedconcentratie kunnen sommige patiënten reeds ernstige  bijwerkingen vertonen, terwijl anderen nog géén therapeutisch effect ondervinden. Bij een extreem hoge lithiumconcentratie kunnen epileptische aanvallen ontstaan en zelfs coma. Als een patiënt plotseling stopt met het innemen van lithium, is de kans zeer groot dat de manieën binnen twee tot drie weken weer onverminderd terugkomen.

Indien lithium tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap wordt gebruikt, bestaat er een groter risico op het ontstaan van aangeboren hartafwijkingen bij het kind; lithium behoort tot de zogeheten teratogene geneesmiddelen (zie ook het onderdeel 'Zwangerschap' in de sectie 'Seks & Voortplanting').
Als lithium niet goed wordt verdragen of onvoldoende effect heeft, zijn de anti-epileptica carbamazepine (merkloos, Tegretol®) of valproïnezuur (merkloos, Depakine®, Natriumvalproaat, Orfiril®, Valproïnezuur FNA) (zie ook anti-epileptica in het onderdeel 'Epilepsie' in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') een goed alternatief.
Bij ernstige manie die met lichamelijke hyperactiviteit en psychotische symptomen gepaard gaat, hebben antipsychotica meestal de voorkeur. Deze zijn bij deze gevallen werkzamer gebleken dan lithium. Zowel klassieke als atypische antipschotica kunnen daarbij toegepast worden (zie ook antipsychotica in het onderdeel 'Psychotische Stoornissen' in deze sectie 'Hersenen &  Zenuwstelsel'). Binnen de antipsychotica zijn er onvoldoende onderzoekgegevens om aan een van die middelen een voorkeur te geven.

0verzicht  medicatie  bij  bipolaire  stoornissen

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
lithium

 

merkloos, Camcolit®
Lithiumcarbonaat FNA
Priadel®

 capsule: 100-300 mg
 tablet (mga*): 200-400 mg

 
Anti-epileptica
carbamazepine


valproïnezuur




 

merkloos, Tegretol®


merkloos
, Depakine®
Natriumvalproaat,
 Orfiril®
Valproïnezuur FNA


 

 suspensie: 20 mg/ml
 tablet (mga*): 100-400 mg
 
 capsule (mga*): 150-600 mg
 
drank, stroop: 40 en 60 mg/ml
 
druppelvloeistof: 300 mg/ml
 
granulaat mga*: 100-1000 mg
 tablet (mga*): 150-600 mg
 zetpil: 250 en 500 mg
mga* = met gereguleerde afgifte

Bijwerkingen
Tussen de diverse groepen antidepressiva bestaan flinke verschillen wat betreft de bijwerkingen. Bij de klassieke, tricyclische antidepressiva ziet men vooral effecten die te maken hebben met remming van het autonome zenuwstelsel. Een droge mond, wazig zien, obstipatie, plasproblemen, hartkloppingen komen dan ook regelmatig voor. Vooral ouderen zijn hier gevoelig voor. Ook de kans op verwardheid, concentratiestoornissen en lage bloeddruk bij opstaan (orthostatische hypotensie) is bij ouderen groter. Overdosering van deze antidepressiva kan fatale gevolgen hebben, vooral bij ouderen. In verband met eventuele zelfmoordpogingen met deze middelen, moeten depressieve patiënten vooral in het begin van de behandeling intensief worden begeleid.

Bij de antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, komen regelmatig maag-darmklachten voor, zoals misselijkheid en diarree, vooral in het begin van de behandeling. Verder kunnen optreden: hoofdpijn, slapeloosheid, gespannenheid en in mindere mate huidreacties. De kans op een fatale overdosering is bij deze middelen een stuk kleiner dan bij de tricyclische antidepressiva. Seksuele stoornissen, zoals libidoverlies (minder zin in seks) of impotentie, kunnen bij alle typen antidepressiva voorkomen. Toch moet men zich realiseren dat deze stoornissen niet altijd het gevolg zijn van het gebruik van antidepressiva. Vaak is libidoverlies of impotentie een symptoom van depressie.

In principe kunnen vrijwel alle antidepressiva het lichaamsgewicht beïnvloeden: zowel een toename als een afname van het lichaamsgewicht is mogelijk. Gewichtstoename als bijwerking is bij alle tricyclische antidepressiva beschreven. Bij de SSRI's ligt dat anders: ongeveer de helft van de middelen kan een gewichtstoename veroorzaken terwijl de andere helft juist een gewichtsafname veroorzaken. Agomelatine (Valdoxan®) en moclobemide (merkloos, Aurorix®) zijn de enige, in Nederland geregistreerde antidepressiva die geen gedocumenteerde invloed hebben op het lichaamsgewicht. Het gebruik van bupropion (Wellbutrin XR®, Zyban®) bleek zelfs een significante gewichtsafname te veroorzaken, óók op de langere termijn.

Anders dan soms wordt beweerd zijn sint-janskruidpreparaten beslist niet ongevaarlijk, want in combinatie met bepaalde andere geneesmiddelen zoals bloedverdunners (orale anticoagulantia), bepaalde antiretrovirale middelen (die bij HIV-positieve of aids-patiënten worden gebruikt), digoxine (een hartmiddel) en orale anticonceptiva (de 'pil') verlagen ze de bloedconcentratie van deze medicijnen, waardoor (zeer) ongewenste situaties kunnen ontstaan.

De bijwerkingen van lithium zijn van een andere aard: dorst, overmatig plassen, gewichtstoename, vermoeidheid, een droge mond, spierzwakte, tremoren van de handen en haaruitval. Deze verschijnselen kunnen ook bij een goed ingestelde lithiumconcentratie in het bloed voorkomen. Verder komen in het begin van de behandeling soms misselijkheid en diarree voor. Acne of psoriasis kan verergeren door lithium. De genoemde bijwerkingen komen bij ouderen vaker voor.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl (Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug