Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

Hersenen  &  zenuwstelsel

EPILEPSIE

INHOUD

 Onweer  in  de  hersenen
 
aanvallen in vele soorten en maten
 
Anti-epileptica
   ▪ onderhoudsbehandeling
   ▪ alternatieve anti-epileptica
  
status epilepticus
   ▪ bijwerkingen
 
Uitgangspunten  voor  de  therapie
   ▪ het elektro-encefalogram (EEG)
 
Koortsstuipen  bij  kinderen
   ▪
toedieningsinstructie microklysma

Onweer  in  de  hersenen
Epilepsie, ook wel vallende ziekte genoemd, is een verzamelnaam van aandoeningen waarbij plotseling storingen in de hersenfunctie ontstaan, die meestal voorbijgaan. Afhankelijk van het type is er sprake van een daling van de bewustzijnsgraad, soms zelfs van bewusteloosheid en verder zijn er allerlei lichamelijke verschijnselen (spiertrekkingen, tongbijten, ongecontroleerd plassen en poepen).

De aanval ontstaat doordat een groep hersencellen overactief wordt en in het wilde weg elektrische signalen afgeeft. Daardoor kunnen in de rest van het lichaam allerlei ongewenste verschijnselen optreden, terwijl de bewustzijnsgraad sterk is gedaald.

Epilepsie kan het gevolg zijn van aangeboren afwijkingen, maar ook van beschadigingen door hersenletsel, infectie of ontsteking, beroerte of tumor. Vaak is er echter geen duidelijke oorzaak te vinden. Naar schatting één op de 125 à 250 mensen lijdt aan een of andere vorm van epilepsie.


De tonische (verstijfde) en de klonische (schuddende en trekkende) fase bij een patiënt met een grote (gegeneraliseerde) aanval van epilepsie.

Aanvallen  in  vele  soorten  en  maten
De meest opvallende vorm is de grote aanval (‘toeval’, ‘grand mal’). De patiënt verliest het bewustzijn, valt op de grond (vandaar de naam ‘vallende ziekte’) en slaakt een gil. De spieren maken trekkende en schokkende bewegingen (tonische en klonische convulsies; zie ook figuur), er verschijnt schuim op de mond, de patiënt bijt op zijn tong en wordt incontinent. Na een paar minuten volgt een periode van slapte en coma, waarna de patiënt ontwaakt en zich niets van de aanval herinnert.

Een andere vorm is de absence (‘petit mal’), die vooral bij kinderen voorkomt. Er is dan sprake van een verminderd bewustzijn gedurende enkele seconden tot hooguit een halve minuut: men is even niet aanspreekbaar. Dagelijks kunnen tientallen van dergelijke kleine aanvallen optreden.
Een derde vorm, de partiële aanval, begint vaak met een vreemde sensatie in een bepaald lichaamsdeel, waarna buiten de wil van de patiënt een plaatselijke spiertrekking (duim, grote teen, of in het gezicht) optreedt. Meestal is er bij een partiële aanval geen bewustzijnsverlies, maar in een enkel geval kan ook het bewustzijn enigszins worden beïnvloed. Na enkele minuten is de aanval meestal voorbij. Behalve de beschreven aanvalsvormen, zijn er nog verschillende andere vormen van epilepsie bekend.

Als iemand één enkele aanval heeft, betekent dat nog niet dat hij epilepsie heeft. Zeer sterke prikkels, bijvoorbeeld een snelle en ernstige daling van het bloedsuikergehalte (hypoglykemie), een extreem slaapgebrek of een gigantische alcoholconsumptie, kunnen bij iedereen een epileptische aanval provoceren. Van epilepsie is pas sprake als ook aanvallen ontstaan zonder dergelijke provocerende prikkels, spontaan dus. In de definitie van epilepsie is sprake van kortdurende gebeurtenissen, maar soms volgen de aanvallen elkaar zo snel op dat de patiënt niet bij bewustzijn komt; men spreekt dan van status epilepticus. Dit is een levensbedreigende toestand; de patiënt moet onmiddellijk worden behandeld.

Anti-epileptica
De diagnose epilepsie wordt altijd door de neuroloog gesteld – vooral om te bepalen om welke vorm van epilepsie het gaat. Op basis van de diagnose schrijft hij vervolgens medicijnen voor. Dat is dus niet het terrein van de huisarts. De medicijnen die in aanmerking komen heten anti-epileptica; ze onderdrukken of voorkomen dat er een abnormale, elektrische activiteit in de hersenen ontstaat.

Onderhoudsbehandeling
Afgezien van de middelen die bij status epilepticus worden gebruikt, worden anti-epileptica continu gebruikt om het optreden van aanvallen te verminderen of zelfs geheel te voorkómen. Het gaat hier dus om een onderhoudsbehandeling. De belangrijkste middelen zijn carbamazepine (merkloos, Tegretol®), clobazam (merkloos, Frisium®), clonazepam (merkloos, Rivotril®), ethosuximide (Ethymal®), fenobarbital (merkloos, Fenobarbital Drank FNA), fenytoïne (merkloos, Diphantoïne®, Diphantoïne Z®, Epanutin®), oxcarbazepine (merkloos, Trileptal®), primidon (Mysoline®) en valproïnezuur (merkloos, Depakine®, Natriumvalproaat, Orfiril®, Valproïnezuur FNA); zie ook de tabel, hieronder. Afhankelijk van de vorm van epilepsie kan met één van deze middelen het ontstaan van aanvallen worden voorkomen. Voorwaarde is dat deze middelen iedere dag worden ingenomen, steeds op hetzelfde tijdstip en precies in de dosis die door de neuroloog is vastgesteld. In veel gevallen is valproïnezuur het middel van eerste keuze (zie onderstaande tabel).

Alternatieve  anti-epileptica
Bij een aantal epilepsiepatiënten zijn de middelen bedoeld om de aanvallen te voorkomen, niet erg effectief (meer). Er kunnen dan combinaties van enkele middelen worden geprobeerd. Ook komen dan middelen in aanmerking van een nieuwere generatie, zoals felbamaat (Taloxa®), gabapentine (merkloos, Neurontin®), lacosamide (Vimpat®), lamotrigine (merkloos, Lamictal®), levetiracetam (merkloos, Keppra®, Kevesy®, Matever®), perampanel (Fycompa®), pregabaline (merkloos, Lyrica®), retigabine (Trobalt®), rufinamide (Inovelon®), stiripentol (Diacomit®), topiramaat (merkloos, Topamax®), vigabatrine (Sabril®) of zonisamide (merkloos, Zonegran®). Hoewel van sommige van deze nieuwere middelen veel verwacht werd, is geen van hen eerste keuze middel geworden bij een van de hier genoemde epilepsievormen.

Status  epilepticus
Bij een status epilepticus – zoals gezegd een levensbedreigende situatie, waarbij de aanval of een serie kort op elkaar volgende aanvallen langer dan tien minuten duurt – moet onmiddellijk worden ingegrepen met middelen die de aanval ogenblikkelijk kunnen afkappen. Dan zijn diazepam (merkloos, Stesolid®) of clonazepam (merkloos, Rivotril®) de middelen van eerste keuze. Voorwaarde is dat er snel een hoge concentratie van de werkzame stof in het bloed wordt bereikt. Dat kan alleen als deze stoffen rechtstreeks in een ader (intraveneus) worden geïnjecteerd. Als er geen arts in de buurt is, moet de partner of een familielid een rectiole (microklysma) met een van deze stoffen via de anus (rectaal) toedienen (zie ook toedieningsinstructie microklysma).


Anti-epileptica van keuze bij de behandeling van epilepsie
 

   type epilepsie

eerste keuze

andere keuze

   I  PARTIËLE AANVALLEN
 carbamazepine, oxcarbazepine 
 of valproïnezuur
 
 fenytoïne, fenobarbital

 
  II GEGENERALISEERDE
     AANVALLEN
     absences (‘petit mal’)

     tonisch-klonische
     aanvallen (‘grand mal’)
 


 valproïnezuur of ethosuximide

 valproïnezuur

 

 clonazepam

 carbamazepine, fenytoïne,
 fenobarbital

 
 III ONGECLASSIFICEERDE
      AANVALLEN
 
 valproïnezuur, carbamazepine  fenytoïne, fenobarbital
 
 IV  STATUS EPILEPTICUS
 
 
 diazepam, clonazepam
 
 
 fenytoïne
 


Bijwerkingen
Sufheid, duizeligheid, maag-darmklachten, tremoren, gewichtstoename zijn bijwerkingen die wel eens kunnen optreden, evenals jeuk en huiduitslag. Van groot belang is dat de meeste anti-epileptica de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil van het ‘
sub- 50’-type verminderen. In dergelijke gevallen moet een hoger gedoseerde anticonceptiepil worden voorgeschreven, de zogenoemde ‘50 pil’ (zie ook het onderdeel 'Anticonceptie' in de sectie 'Seks & Voortplanting'). Een ander probleem is dat diverse frequent toegepaste anti-epileptica, bij gebruik tijdens de zwangerschap, de kans op aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene vergroten.

overzicht  medicatie  bij  epilepsie

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte

onderhoudsbehandeling

carbamazepine


clobazam

clonazepam


ethosuximide


fenobarbital


fenytoïne


oxcarbazepine


primidon


valproïnezuur




 

merkloos, Tegretol®


merkloos
, Frisium®

merkloos
, Rivotril®


Ethymal®


merkloos
 Fenobarbital FNA

merkloos, Epanutin®
 Diphantoïne(Z)®
 
merkloos
, Trileptal®


Mysoline®

merkloos, Depakine®
Natriumvalproaat Orfiril®
Valproïnezuur FNA
 

 suspensie: 20 mg/ml
 tablet (mga*): 100-400 mg
 
 tablet: 10, 20 mg
 
 druppelvloeistof: 2½ mg/ml
 tablet: ½ en 2 mg
 
 capsule: 250 mg
 stroop: 62½ mg/ml
 
 drank: 4 mg/ml; tablet: 25-100 mg
 
 
 suspensie: 15 mg/ml
 tablet: 23-92 mg
 
 suspensie: 60 mg/ml
 tablet: 300 en 600 mg
 
 tablet: 250 mg
 
 capsule (mga*): 150-600 mg
 
drank, stroop: 40, 60 mg/ml
 
druppelvloeistof: 300 mg/ml 
 
granulaat mga*: 100-1000 mg
 tablet (mga*): 150-600 mg
 zetpil: 250 en 500 mg
alternatieve  anti-epileptica
felbamaat


gabapentine


lacosamide

lamotrigine

levetiracetam


perampanel

pregabaline

retigabine

rufinamide


stiripentol

topiramaat

vigabatrine

zonisamide

Taloxa®


merkloos, Neurontin®


Vimpat®

merkloos
, Lamictal®

merkloos
, Keppra®
Kevesy®, Matever®

Fycompa®

merkloos
, Lyrica®

Trobalt®

Inovelon®


Diacomit®

merkloos, Topamax®

Sabril®

merkloos, Zonegran®

 suspensie: 120 mg/ml
 tablet: 600 mg
 
 capsule: 100, 300 en 400 mg
 tablet: 600 en 800 mg
 
 stroop: 10 mg/ml; tablet: 50, 150 mg
 
 tablet: 2-200 mg
 
 drank: 100 mg/ml
 tablet: 250, 500 en 1000 mg
 
 tablet: 2, 4, 6, 8, 10 en 12 mg
 
 capsule: 25, 75, 150 en 300 mg
 
 tablet: 50-400 mg
 
 suspensie: 40 mg/ml 
 tablet: 200 en 400 mg
 
 capsule, suspensie: 250 en 500 mg
 
 capsule, tablet: 15-200 mg
  
 drank, tablet: 500 mg
 
 capsule: 25, 50 en 100 mg
status  epilepticus
clonazepam

diazepam
 

merkloos, Rivotril®

merkloos
, Stesolid®
 

 injectievloeistof: 1 mg/ml
 
 injectievloeistof: 5 mg/ml
 rectiole: 5 en 10 mg
mga* = met gereguleerde afgifte


Uitgangspunten 
voor  de  therapie

Het spreekt voor zichzelf dat een juiste diagnose de basis vormt voor een effectieve behandeling met medicijnen. De diagnose epilepsie berust vooral op klinische gegevens, zoals de aard van de symptomen, waaraan het elektro-encefalogram (EEG; zie kader) een (belangrijke) bijdrage kan leveren. Voor het bepalen van de prognose en de keuze van het anti-epilepticum is het van groot belang het type epilepsie nauwkeurig in kaart te brengen. De keuze voor een bepaald anti-epilepticum is namelijk sterk afhankelijk van de vorm van epilepsie en het aanvalstype dat behandeld moet worden.


Het elektro-encefalogram
 

Tijdens een epileptische aanval neemt de elektrische activiteit in de hersenen toe. De spanningsveranderingen die door de toegenomen activiteit in de hersenneuronen worden opgewekt, kunnen op enige afstand worden waargenomen. Dat gebeurt door op de schedel geplaatste elektroden die verbonden zijn met een gevoelige galvanometer, de elektro-encefalograaf. Als bepaalde groepen neuronen tegelijk actief worden, wordt het potentiaalverschil met niet-actieve hersengebieden groter en zichtbaar op het elektroencefalogram (EEG). Omdat er op de schedel op ongeveer twintig verschillende plaatsen elektroden worden geplakt, kan nauwkeurig worden vastgesteld in welk gedeelte van de hersenen de abnormale elektrische activiteit plaatsvindt. De verschillende vormen van epilepsie veroorzaken tamelijk specifieke patronen in de elektrische hersenactiviteit, vandaar dat het EEG een belangrijk hulpmiddel is bij de diagnostiek. Aanvallen kunnen soms worden opgewekt door slaaponthouding, lichtflitsen, hyperventilatie enzovoort. Daardoor kunnen de EEG-afwijkingen ook tijdens het diagnostisch onderzoek in het ziekenhuis worden opgeroepen. Daarnaast is het EEG van belang voor de prognose: hoe groot is de kans op een nieuwe aanval binnen twee jaar?

Het is al enkele jaren gebruikelijk de behandeling te starten met één geneesmiddel (monotherapie). In verband met de bijwerkingen en de langdurige behandeling wordt altijd begonnen met lage doseringen, die geleidelijk worden verhoogd tot de aanvallen voldoende worden onderdrukt. Als dat niet lukt, bijvoorbeeld doordat er bijwerkingen ontstaan, wordt overgegaan op een ander middel, dat in eerste instantie naast het eerste middel wordt gegeven, terwijl het eerste middel vervolgens geleidelijk wordt verminderd. Voldoet het tweede middel ook niet, dan kan een combinatie van twee middelen in aanmerking komen. De nieuwere generatie anti-epileptica worden vooralsnog alleen toegevoegd (‘add-on’ medicatie) aan andere middelen, voornamelijk bij therapieresistente vormen van epilepsie.

Voor een juiste instelling van de dosering moet – in de beginfase – regelmatig de concentratie van het middel in het bloed worden bepaald, omdat die doorgaans niet kan worden voorspeld op basis van de gegeven dosis. De bloedconcentratie van het anti-epilepticum moet ook worden bepaald direct na een aanval, als er ondanks een voldoende hoge dosis geen effect is, bij een mogelijke toxische concentratie, bij mogelijke interacties met andere medicijnen, bij orgaanfunctiestoornissen of als de patiënt fenytoïne gebruikt.

Bij volwassenen die zijn ingesteld op een anti-epilepticum en die enkele jaren (twee tot vijf jaar) geen aanvallen meer hebben gehad, wordt geprobeerd het medicijn langzaam te verminderen (afbouwen). Bij kinderen wordt dat na twee jaar al geprobeerd.
 

Koortsstuipen  bij  kinderen

Een koortsstuip (koortsconvulsie) bij kinderen is een korte aanval (korter dan vijftien minuten) van spiertrekkingen en spierkramp. Zo’n stuip komt nogal eens voor bij kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar oud die koorts hebben. Uit een uitgebreid onderzoek bleek dat ongeveer 5 procent van alle kinderen ooit een koortsstuip heeft gehad. Het optreden van een koortsstuip hoeft niets te maken te hebben met epilepsie of andere neurologische aandoeningen. Alleen als een kind er vaker last van heeft, zal een verwijzing naar de neuroloog nodig zijn.

Uiteraard raken ouders behoorlijk overstuur als hun kind voor de eerste keer een koortsstuip heeft. De gewaarschuwde huisarts zal, als het kind bij aankomst nog stuipen vertoont, meteen een microklysma (rectiole) met diazepam (merkloos, Stesolid®) toedienen. Een microklysma is een flacon van zacht plastic met een lange tuit, waarin zich een kleine hoeveelheid vloeistof met werkzame stof bevindt. De vloeistof wordt via de anus toegediend door de tuit van de flacon zo diep mogelijk in de aarsopening te plaatsen en de flacon helemaal leeg te knijpen. Als diazepam op deze manier wordt toegediend, kunnen de stuipen binnen één minuut verminderen of zelfs helemaal verdwijnen. Meestal laat de arts een microklysma bij de ouders achter voor het geval er nogmaals een aanval van koortsstuipen ontstaat. Heeft het kind nog hoge koorts, dan schrijft hij zeker ook een recept uit voor paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®) om de koorts te onderdrukken (zie ook 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Of daarmee hernieuwde koortsstuipen effectief kunnen worden voorkomen is echter nooit aangetoond.

overzicht  medicatie  bij  koortsstuipen

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
diazepam

merkloos, Stesolid®

 rectiole: 5 en 10 mg
paracetamol


 

merkloos, Daro Paracetamol® Kinderparacetamol®
Panadol®, Pinex®
 Sinaspril Paracetamol®

 smelttablet: 125 en 250 mg
 stroop: 24 mg/ml
 kauwtablet: 120 mg
 zetpil: 60-250 mg


Toedieningsinstructie voor een microklysma
(rectiole)
 

 

  1. Leg het kind op een zij met hoog opgetrokken knieën.

  2. Breng de tuit van de flacon zo diep mogelijk in de anus.

  3. Knijp de flacon volledig leeg.

  4. Trek de flacon terug, maar houd hem (onder de tuit) dichtgeknepen om te voorkomen dat de vloeistof terugloopt.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    http://www.neurologie.nl (Richtlijn Epilepsie, Ned. Ver. voor Neurologie)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

 

Terug