Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

Hersenen  &  zenuwstelsel

PSYCHOTISCHE  STOORNISSEN

INHOUD

 psychose  en  schizofrenie
   ▪
behandeling
     ▫ antipsychotica
     ▫
atypische antipsychotica

     ▫ bijwerkingen
 acute  verwardheid  en  delier
   behandeling

PSYCHOSE  en  schizofrenie

Het woord psychose is een verzamelnaam voor diverse geestesziekten waarbij de patiënt het contact met de realiteit geheel of gedeeltelijk verloren heeft. Men spreekt in dit verband ook wel van zielsziekte, geestesstoornis of zelfs van krankzinnigheid. Een zeer kenmerkende psychotische aandoeningen is schizofrenie (letterlijk: geestessplijting). Bij deze geestesziekte is de persoonlijkheid van de patiënt fors verstoord. Schizofrenie is een ernstige en invaliderende psychose, waarbij mensen hun grip op de werkelijkheid verliezen en moeite hebben met het onderscheid tussen realiteit en fantasie, met het in bedwang houden van emoties en met helder denken. Het is een ontwrichtende ziekte die gepaard gaat met acute aanvallen van waanbeelden en hallucinaties, maar op langere termijn ook met aandoeningen als verminderde emotie, algemene desinteresse en depressie. Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt tussen positieve symptomen en negatieve symptomen (zie tabel). Er is geen sprake van een gespleten persoonlijkheid, zoals men doorgaans denkt, maar van een hersenafwijking.

Hoewel er een genetische factor in het spel is – kinderen van een schizofrene ouder hebben 10 procent kans dat zij de ziekte krijgen – is er geen concrete oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van schizofrenie. Wereldwijd krijgt één op de honderd mensen op enig moment in hun leven een vorm van schizofrenie. Bij mannen begint de ziekte gewoonlijk op de leeftijd tussen 17 en 30 jaar, bij vrouwen enige jaren later. Een kwart van de patiënten geneest binnen een paar maanden volledig, terwijl de helft van de patiënten wel herstelt, maar gevoelig blijft voor een terugval. Het resterende kwart is permanent invalide en heeft continue behandeling en verzorging nodig. Naar schatting overlijdt 10 procent van de patiënten door zelfdoding. Nederland telt tussen de 120.000 en 150.000 schizofrene patiënten; slechts 80.000 tot 85.000 patiënten worden daadwerkelijk behandeld. De belangrijkste reden van dit verschil is onderdiagnose. De complexiteit van het ziektebeeld en voorzichtigheid bij het stellen van de diagnose liggen hieraan ten grondslag. Maar ook zijn veel patiënten lastig te traceren. Zo schatten sommige onderzoekers dat niet minder dan 30 procent van de zwervers in Nederland schizofreen zou zijn. Daarnaast belandt een deel van de patiënten in het justitiële circuit. Psychotische perioden kunnen ook worden veroorzaakt door (overdosering van) geneesmiddelen, toxische stoffen en drugs (bijvoorbeeld LSD) of door alcoholonthoudingsverschijnselen (delirium tremens).

De belangrijkste symptomen van schizofrenie

positieve symptomen
 waanbeelden (onjuiste denkbeelden)
 hallucinaties (niet bestaande
     stemmen)
 ongecontroleerde spraak
     (incoherentie)
 sterk verward of bizar gedrag
negatieve symptomen
 verminderde emotie
 lage motivatie en algehele desinteresse
 weerzin tot praten en sociale interactie
 algehele apathie

Behandeling
De diagnose en de behandeling van psychotische aandoeningen behoren duidelijk tot het terrein van de psychiater. De huisarts zal alleen in acuut optredende situaties ingrijpen, waarna hij de patiënt vrijwel altijd doorverwijst of meteen laat opnemen. Het is nog steeds gebruikelijk dat schizofreniepatiënten in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen, ondanks een toenemende trend ze buiten de instelling te behandelen. Veel patiënten zullen nooit kunnen werken en moeten hun leven lang verzorgd en financieel ondersteund worden. In Nederland worden de totale kosten van de schizofreniezorg geschat op ruim 450 miljoen euro per jaar. De kosten van geneesmiddelen die bij de behandeling van schizofrenie worden gebruikt, maken een relatief klein deel uit van de totale directe medische kosten. In een algemeen psychiatrisch ziekenhuis maken de kosten van alle geneesmiddelen circa 1 procent van het totale budget uit.
In het algemeen bestaat de basis van de behandeling uit medicijnen. Enerzijds om de positieve en negatieve symptomen te bestrijden en anderzijds om de patiënt weer ontvankelijk te maken voor psychosociale behandeling en revalidatie. Genezing is in veel gevallen niet mogelijk en dus is continue behandeling en verzorging noodzakelijk.


Stroomdiagram bij de behandeling psychotische stoornissen

Antipsychotica
De meest gebruikte medicijnen zijn nog altijd de zogenoemde ‘klassieke antipsychotica’, die in de jaren vijftig van de vorige eeuw werden geïntroduceerd. Deze stoffen kunnen psychotische verschijnselen (wanen, hallucinaties, achtervolgingswaanzin, de ‘positieve’ symptomen dus) verminderen of (tijdelijk) laten verdwijnen. Ze werden vroeger ook wel neuroleptica genoemd. Het is nog niet precies bekend hoe het antipsychotische effect precies tot stand komt. Men vermoedt dat antipsychotica de werking van de neurotransmitter dopamine remmen in hersengebieden als het limbische systeem en in bepaalde gedeelten in de hersenschors. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de werking van andere neurotransmitters wordt beïnvloed.

In de loop der jaren zijn verschillende typen antipsychotica ontwikkeld. Het eerste werkzame antipsychoticum was chloorpromazine, dat in 1953 op de Nederlandse markt verscheen onder de merknaam Largactil®. Het was een enorme doorbraak in de behandeling van bepaalde psychiatrische patiënten, die tot dan toe alleen in dwangbuis of isoleercel verzorgd konden worden. Andere bekende klassieke antipsychotica zijn haloperidol (merkloos, Haldol®), pimozide (Orap®) en sulpiride (Dogmatil®). Ze zijn voornamelijk werkzaam tegen de 'positieve' schizofreniesymptomen, terwijl ze weinig effect hebben op de 'negatieve' symptomen. Vooral de bijwerkingen van deze middelen (zie hieronder) vormen een groot probleem. Daarnaast is de hoge therapieontrouw (tot 70 procent!) problematisch, hetgeen mede een gevolg is van de bijwerkingen, maar ook vanwege de psychische toestand van de patiënt (zoals paranoïd gedrag). Om de slechte therapietrouw te omzeilen wordt indien mogelijk het antipsychoticum per depotinjectie toegediend; men kan dan volstaan om eenmaal per week tot eenmaal per twee, drie of vier weken het preparaat in een spier te injecteren waarbij de werkzame stof dan gedurende die periode langzaam vanuit het spierweefsel vrijkomt in de bloedbaan.

De overige klassieke antipsychotica zijn: broomperidol (Impromen®), chloorprotixeen (Truxal®), droperidol (Dehydrobenzperidol) flufenazine (Anatensol®), flupentixol (Fluanxol®), fluspirileen (Imap®), penfluridol (Acemap®, Semap®), perfenazine (merkloos), periciazine (Neuleptil®), pipamperon (merkloos, Dipiperon®), sertindol (Serdolect®), tiapride (Tiapridal®) en zuclopentixol (Cisordinol®).

Bij acute toestanden (agitatie, psychose) is haloperidol het middel van eerste keuze. Een toediening per injectie (meestal intramusculair) ligt dan voor de hand. Als de situatie het toelaat kan haloperidol ook oraal worden ingenomen. In deze fase kan tevens een benzodiazepine zoals diazepam (merkloos, Stesolid®, Diazemuls®), lorazepam (merkloos, Temesta®) of oxazepam (merkloos, Seresta®) (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') aan de behandeling worden toegevoegd om extra sedatie (kalmering) te induceren.

overzicht  klassieke  antipsychotica

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
broomperidol


chloorprotixeen

droperidol

flufenazine


flupentixol


fluspirileen

haloperidol




penfluridol

perfenazine

periciazine

pimozide

pipamperon


sertindol

sulpiride


tiapride

zuclopentixol


 

Impromen®


Truxal®

Dehydrobenzperidol

Anatensol®

Fluanxol®


Imap®

merkloos, Haldol®




Acemap®, Semap®

merkloos

Neuleptil®

Orap®

merkloos, Dipiperon®


Serdolect®

Dogmatil®


Tiapridal®

Cisordinol®


 

 depotinjectie: 50 mg/ampul
 druppelvloeistof: 2 mg/ml
 
 tablet: 15 en 50 mg
 
 injectievloeistof: 5 mg/ampul

 depotinjectie: 25-100 mg/ampul
 
 depotinjectie: 20-100 mg/ampul
 tablet: ½, 1 en 5 mg
 
 depotinjectie: 1½-12 mg/ampul
 
 depotinjectie: 50-150 mg/ampul
 druppelvloeistof: 2 mg/ml
 injectievloeistof: 5 mg/ml
 tablet: 1, 5 en 10 mg
 
 tablet: 20 mg
 
 dragee: 4, 8 en 16 mg
 
 capsule: 5 mg
 
 tablet: 1 en 4 mg
 
 druppelvloeistof: 40 mg/ml
 tablet: 40 mg
 
 tablet: 4 en 16 mg

 capsule: 50 mg; drank: 5 mg/ml
 tablet: 400 mg
 
 tablet: 100 mg
 
 depotinjectie: 200-500 mg/ampul
 druppelvloeistof: 20 mg/ml
 injectievloeistof: 50 mg/ml
 tablet: 2, 10 en 25 mg


Atypische  antipsychotica
De laatste decennia is een nieuwe generatie middelen ontwikkeld, de zogenoemde atypische’ antipsychotica. Voorbeelden zijn aripiprazol (merkloos, Abilify®), clozapine (merkloos, Leponex®), lurasidon (Latuda®), olanzapine (merkloos, Zypadhera®, Zyprexa®), paliperidon (Invega®, Xeplion®), quetiapine (merkloos, Seroquel®) en risperidon (merkloos, Risperdal®, Risperdal Consta®). Het ziet ernaar uit dat deze middelen behalve tegen de 'positieve' symptomen ook werkzaam zijn tegen de 'negatieve' symptomen van schizofrenie. Ook de affectieve symptomen (stemming en depressie) zouden gunstig worden beïnvloed. Het grote voordeel is dat de bijwerkingen op de motoriek (onder andere parkinsonisme) minder vaak optreden dan bij de ‘klassieke’ antipsychotica. Bovendien zijn ze ook effectief bij bepaalde therapieresistente psychosen, dit geldt met name voor clozapine. Een nadeel is dat ze globaal tienmaal duurder zijn dan de klassieke antipsychotica. Daar staan echter een betere therapietrouw en een betere preventie van terugval tegenover.

overzicht  atypische  antipsychotica

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
aripiprazol



clozapine

lurasidon

olanzapine



paliperidon


quetiapine

risperidon

 

merkloos, Abilify®



merkloos, Leponex®

Latuda

merkloos, Zypadhera®
Zyprexa®


Invega®, Xeplion®


merkloos, Seroquel®

merkloos, Risperdal®
Risperdal Consta®

 depotinjectie: 400 mg/dosis
 injectievloeistof: 7½ mg/ml
 tablet: 5, 10, 15 en 30 mg
 
 tablet: 25, 100 en 200 mg
 
 tablet: 37 en 74 mg

 depotinjectie: 210-405 mg/dosis
 injectievloeistof: 10 mg/dosis
 (smelt)tablet: 2½-20 mg
 
 depotinjectie: 25-150 mg
 tablet mga*: 3, 6 en 9 mg
 
 tablet (mga*): 25-400 mg
 
 depotinjectie: 25-50 mg/ampul
 drank: 1 mg/ml
 (smelt)tablet: ½-6 mg
mga* = met gereguleerde afgifte

Bijwerkingen
Bij de klassieke antipsychotica staan de bijwerkingen op de motoriek op de voorgrond. Doordat de neurotransmitter dopamine ook in sommige andere hersengebieden een belangrijke rol speelt, kunnen andere hersenfuncties verstoord raken door het gebruik van antipsychotica. Trillende handen, stramheid en een verminderde beweeglijkheid komen voor. Deze bijwerkingen op de motoriek lijken zeer sterk op de verschijnselen van de ziekte van Parkinson; men spreekt dan ook van parkinsonisme. Maar ook rusteloosheid en ongecontroleerde bewegingen van de ledematen en van tong, lippen en wangen komen voor. Deze laatste bijwerkingen ziet men na langdurig gebruik of zelfs na het staken van de behandeling. De atypische antipsychotica geven doorgaans minder aanleiding tot dit type nare bijwerkingen.

Behalve op de werking van dopamine, hebben zowel de klassieke antipsychotica als de atypische antipsychotica ook invloed op het autonome zenuwstelsel, dat van belang is voor de hartwerking, de bloedsomloop, de spijsvertering, de lichaamstemperatuur en het gezichtsvermogen. Een droge mond, hartkloppingen, maag-darmklachten (obstipatie), moeilijkheden bij het plassen, wazig zien en het niet verdragen van warmte zijn dan ook regelmatig optredende bijwerkingen.

De rijvaardigheid wordt doorgaans sterk beïnvloed door de meeste antipsychotica, vanwege hun sederende (slaapverwekkende) werking. Het gelijktijdig gebruik van alcohol of andere middelen die op het centrale zenuwstelsel werken (slaapmiddelen, anxiolytica), wordt ten zeerste afgeraden.

Het gebruik van olanzapine en clozapine en in (iets) mindere mate lurasidon, risperidon en quetiapine leidt frequent tot gewichtstoename (gemiddeld 2,3 kg respectievelijk 1 kg na 1 maand). Aripiprazol en haloperidol blijken hier nauwelijks effect op te hebben. Ook moet rekening worden gehouden op een toegenomen risico op diabetes type 2.
Clozapine veroorzaakt bij ongeveer 1% van de gebruikers een sterke vermindering van bepaalde leukocyten in het bloed, hetgeen kan leiden tot een levensgevaarlijke vermindering van de afweer tegen infecties.

 

Acute  verwardheid  en  delier

Een delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid. De mate van verwardheid is het ene moment erger dan het andere. Vaak is de verwardheid maar tijdelijk. Het komt vooral voor bij ouderen. Het wordt ook wel een acuut psycho-organisch syndroom genoemd. Iemand met een delier gedraagt zich anders dan men gewend is. Hij of zij is verward en praat vaak onsamenhangend. Een gesprek is daarom moeilijk te voeren. Iemand met een delier verliest de greep op de werkelijkheid en heeft geen vat meer op zichzelf of de omgeving.

Het delier kan zich op verschillende manieren uiten:
- onrust (hyperactiviteit):
hierbij is sprake van opwinding. De patiënt is niet helder en reageert niet normaal op zijn omgeving. Hij/zij heeft gedachten die niet kloppen (wanen) en ziet, hoort of ruikt dingen die er niet zijn (hallucinaties) en kan hierdoor in paniek raken. De patiënt is achterdochtig, schrikachtig, kwaad of agressief en is vaak zeer lastig voor de omgeving.
- apathie (hypoactiviteit):
hierbij is de persoon stil, trekt zich terug en reageert niet of niet normaal op zijn omgeving. Door wanen en hallucinaties kan iemand zo angstig worden dat hij niets meer durft te zeggen of te doen.
- gemengd:
hierbij komen beide uitingsvormen voor. Iemand is bijvoorbeeld overdag heel rustig en teruggetrokken, maar raakt in paniek zodra het donker wordt en is dan moeilijk te kalmeren.

Diverse situaties kunnen de directe aanleiding zijn voor een delier:
- Ziekten
maken iemand extra kwetsbaar voor het krijgen van een delier: bijvoorbeeld urineweginfecties, longontstekingen, suikerziekte (diabetes mellitus) die niet goed onder controle is, schildklierziekten, acute hartziekten, ondervoeding, gebrek aan slaap.
- Een operatie, zelfs een kleine, kan zo ingrijpend zijn dat een ouder iemand een delier krijgt. Ook de narcose kan een rol spelen bij het ontstaan van een delier.
- Een ongeval, zoals een gebroken heup kan aanleiding zijn voor een delier.
- Medicijnen
kunnen een delier veroorzaken, o.a. plaspillen, parkinsonmiddelen, antidepressiva, etc.
-
Stoppen met alcohol of kalmeringsmiddelen: als iemand gewend is aan overmatig gebruik van alcohol of kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) en daar abrupt mee stopt, kan een delier ontstaan.

Behandeling
De behandeling van acute verwardheid en delier is in principe dezelfde als bij acuut optredende psychosen. Haloperidol (merkloos, Haldol®) is dus ook hier middel van keuze (zie hierboven). Bij ouderen moet lager worden gedoseerd (doorgaans de helft van de gebruikelijke dosering voor volwassenen) vanwege de grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen. Bij een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet, is een relatief kortwerkende benzodiazepine zoals lorazepam (merkloos, Temesta®) en oxazepam (merkloos, Seresta®), het meest effectief (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

overzicht  medicatie  bij  acute  verwardheid  en  delier

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
Antipsychotica
haloperidol

 

merkloos, Haldol®
 

 druppelvloeistof: 2 mg/ml
 injectievloeistof: 5 mg/ml
 tablet: 1, 5 en 10 mg
Benzodiazepinen
lorazepam


oxazepam

merkloos, Temesta®


merkloos, Seresta®

 tablet: 1 en 2½ mg
 injectievloeistof: 4 mg/ml 
 
 tablet: 10 en 50 mg

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.diliguide.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug