Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

hormonen  &  stofwisseling

BOTONTKALKING

INHOUD

 BOTONTKALKING
   ▪
ziektebeeld
   ▪ botdichtheidsmeting
 
Preventie  en  behandeling
   calcium en vitamine D
   ▪
oestrogenen
   ▪
bisfosfonaten

   overige middelen

ziektebeeld
Anders dan men vaak denkt, zijn botten en beenderen levende weefsels die gedurende het leven voortdurend worden opgebouwd en afgebroken. Vóór het dertigste levensjaar wordt meer bot opgebouwd dan afgebroken, waardoor de botten steviger worden en groeien. Botweefsel bestaat voor ongeveer de helft uit kalk (een verzamelnaam voor calciumzouten) voor de stevigheid en verder uit vezels van collageen, een eiwit dat botten een zekere veerkracht geeft. De kalkhuishouding in botten en beenderen wordt door drie hormonen gereguleerd: parathormoon uit de bijschildklier, calcitonine uit de schildklier en het D-hormoon (ook wel colecalciferol genoemd) dat onder invloed van zonlicht in de huid wordt gevormd of afkomstig is uit de voeding in de vorm van vitamine D. Goede kalkrijke voeding (onder andere in zuivelproducten) en lichaamsbeweging (liefst in de buitenlucht in verband met het zonlicht) zorgen voor gezonde en stevige botten, zowel in de opbouwperiode als daarna. Na het vijfendertigste levensjaar wordt de afbraak van botten en beenderen geleidelijk belangrijker dan de opbouw, met als gevolg dat ze uiteindelijk minder stevig worden.

Bij botontkalking – ook vaak osteoporose (letterlijk: ‘poreus bot’) genoemd – is het evenwicht tussen botopbouw en botafbraak verstoord. Behalve dat er kalk verdwijnt, is er ook sprake van verlies van botweefsel, waardoor botten zo zwak en poreus kunnen worden dat ze na de minste of geringste onverwachte belasting kunnen breken. De meest voorkomende breuken als gevolg van botontkalking zijn pols-, heup- en ruggenwervelbreuken. Bij één op de vier vrouwen ouder dan 60 jaar komt botontkalking voor. Hoewel osteoporose vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen, betekent dat zeker niet dat mannen er geen last van hebben. Naar schatting één op de dertig mannen krijgt op latere leeftijd botontkalking. Bij ongeveer 40 procent van de vrouwen en 15 procent van de mannen ouder dan 50 jaar ontstaan één of meer botbreuken als gevolg van botontkalking. Op basis van bevolkingsonderzoek wordt geschat dat in Nederland 87.000 mannen en 343.000 vrouwen botontkalking hebben.

Leeftijd, geslacht, erfelijke aanleg, lichaamsbouw (in het bijzonder tengere mensen) en hormonen spelen een rol bij het al dan niet ontstaan van botontkalking. Deze factoren zijn niet of nauwelijks te beïnvloeden. Factoren als voeding, alcoholconsumptie, rookgedrag, medicijngebruik (vooral corticosteroïden), waarvan ook is vastgesteld dat ze een rol spelen, zijn daarentegen wél te beïnvloeden. Bij vrouwen kan tijdens en na de overgang de botmassa opeens heel snel afnemen. Er worden dan namelijk veel minder vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen) door het lichaam geproduceerd. Deze hormonen spelen, naast de eerdergenoemde hormonen, een belangrijke rol bij de instandhouding van het botweefsel bij vrouwen.

Botdichtheidsmeting
Of iemand osteoporose heeft, kan worden vastgesteld met een zogenoemde botdichtheidsmeting. Het meest accurate onderzoek is DEXA (‘dual energy X-ray absorptiometry’). Dit röntgenonderzoek is pijnloos en veilig en kan in vijf tot vijftien minuten worden uitgevoerd. DEXA wordt in ieder geval aanbevolen bij vrouwen bij wie na hun vijftigste een botbreuk ontstaat, maar ook bij elke vrouw bij wie een wervelfractuur wordt vastgesteld.


Stroomdiagram bij de behandeling van botontkalking.

Preventie  en  behandeling
Bij botontkalking kan een geheel onverwachte botbreuk of plotselinge pijn in de rug door inzakking van een of meer ruggenwervels ontstaan. Meestal gebeurt dat als de aandoening al in een vergevorderd stadium is. Men moet zich goed realiseren dat botontkalking dan nauwelijks meer te genezen is. Preventie is succesvoller dan behandeling. Tot nu toe bestaan er geen veilige geneesmiddelen die de botaanmaak opnieuw kunnen stimuleren. Men kan wel allerlei maatregelen treffen die voortgaand botverlies kunnen vertragen of zelfs kunnen stoppen. Om een goede botmassa te handhaven, is in ieder geval een juiste voeding in combinatie met voldoende lichaamsbeweging nodig.

De medicamenteuze behandeling kan worden onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie is bedoeld om de botdichtheid op een maximale waarde (piekbotmassa, doorgaans op de leeftijd van 25-30 jaar) te brengen. Lichaamsbeweging, voldoende calciuminname via de voeding (het dagelijks nuttigen van vier zuivelconsumpties) of suppletie alsmede buitenlucht (voor de vitamine-D-aanmaak in het lichaam onder invloed van zonlicht) vormen de pijlers van de primaire preventie. Bij secundaire preventie is sprake van de behandeling van patiënten met een aantoonbare afgenomen botdichtheid, maar nog zonder fracturen. De maatregelen die bij primaire preventie effectief zijn, zijn dan niet meer voldoende om het extra botverlies tegen te gaan. Het intensieve gebruik van corticosteroïden (zie ook bijwerkingen van corticosteroïden in het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') is eveneens een indicatie voor secundaire preventie. Onder tertiaire preventie verstaat men de behandeling van patiënten met ernstige botontkalking en fracturen die daarvan het gevolg zijn.

Calcium  en  vitamine D
Voldoende calcium (= kalk) - vanaf een leeftijd van 50 jaar ongeveer 1 à 1,2 gram per dag - krijgt men door zuivelproducten als melk, yoghurt, karnemelk en kaas te gebruiken. Lukt dat om wat voor reden niet, dan kan men extra calcium innemen in de vorm van diverse calciumzouten (merkloos, Cacit®, Calci-Chew®, Calcium Bruis®, Calciumcarbonaat, Calciumcitraat, Calciumgluconaat, Calcium-Sandoz®). De bijwerkingen beperken zich tot enige maag-darmklachten zoals obstipatie. Gebruikt men dagelijks te veel calcium, dan wordt de overmaat via de nieren met de urine uitgescheiden. Dat kan op de lange duur leiden tot de vorming van nierstenen.

Voor de opname van calcium vanuit het maag-darmkanaal in het bloed en vanuit het bloed in de botten is vitamine D nodig. Een gebrek aan vitamine D leidt bij kinderen tot de ‘Engelse ziekte’ (rachitis; vervormingen van botten en beenderen zoals o- of x-benen, abnormaal gebogen wervelkolom, verbrede polsen en enkels, ‘kippenborst’) en bij volwassenen tot osteomalacie (botpijnen, scheurtjes in heupen, ribben en andere botten). In de voeding (onder andere in vis) zit vitamine D, maar het grootste gedeelte wordt in de huid gemaakt onder invloed van zonlicht. Ouderen moeten dan ook zorgen dat ze voldoende in de buitenlucht komen. Men heeft geconstateerd dat 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar een tekort aan vitamine D heeft. Extra vitamine D kan als colecalciferol (merkloos, Colecalciferol FNA, D-Cura®, Devaron®, Divisun®, Dynavit D3® en Vitamine D3) via de mond worden ingenomen. In 2012 heeft de Gezondheidsraad het advies voor vitamine D-suppletie behoorlijk aangescherpt (voor meer informatie zie ook vitamine D in het onderdeel 'De Vitaliteit van Vitaminen' in de sectie 'Van Voeding tot Doping').

overzicht  medicatie  bij  BOTONTKALKING

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
Calciumsuppletie  
calciumzouten





 

merkloos
Cacit®
, Calci-Chew®
Calcium Bruis®
Calciumcarbonaat
Calciumcitraat
Calciumgluconaat
Calcium-Sandoz®

 bruistablet: 500 en 1000 mg
 kauwtablet: 500 en 1000 mg
 poeder: 240 mg



 
Vitamine-D-suppletie
colecalciferol


 

merkloos
Cholecalciferol®
Colecalciferol FNA
D-Cura®
, Devaron®
Divisun®, Dynavit D3®
Vitamine D3

 drank: 25.000-100.000 IE/ml
 tablet: 400-30.000 IE (= 10-750 μg)

 


Oestrogenen
Bij vrouwen die na de overgang (menopauze) verschijnselen van botontkalking krijgen, hebben oestrogenen een gunstig effect. Het gebruik van oestrogenen (men spreekt dan van oestrogeensuppletie of hormoonsuppletie) verhindert het snelle botverlies in de eerste vijf jaar na de menopauze. Als het gebruik ten minste vijf jaar wordt volgehouden, vermindert het aantal fracturen op korte termijn uiteindelijk met 30 tot 50 procent. Wordt het gebruik gestaakt, dan ontstaat alsnog botverlies en is er op langere termijn geen verschil meer met niet-behandelde vrouwen. Dat betekent dat oestrogeensuppletie minimaal tien jaar en misschien levenslang moet worden voortgezet. In principe kunnen dezelfde preparaten worden gebruikt die ook effectief zijn bij de behandeling van overgangsklachten in de sectie 'Vrouwenziekten'.

Toch is men de laatste jaren veel voorzichtiger geworden met het langdurig voorschrijven van oestrogenen bij osteoporose. Uit onderzoek bij vrouwelijke 50-plussers is namelijk gebleken dat oestrogeensuppletie gedurende vijf jaar bij elke duizend gezonde vrouwen leidt tot minstens zes extra gevallen van borstkanker, beroerte of longembolie (een afsluiting van de bloedvaten in de longen door een stolsel; zie ook trombose in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Door deze risico’s en andere onzekerheden bij langdurig gebruik van oestrogenen is er de laatste jaren meer belangstelling ontstaan voor stoffen die de werking van oestrogenen selectiever kunnen nabootsen: de ‘selectieve oestrogeenreceptormodulatoren’ (SERM’s). Hun werkingsprofiel beperkt zich tot preventie van botontkalking, terwijl de kans op het ontstaan van borstkanker en baarmoederkanker eerder wordt verkleind dan vergroot. Van de SERM’s zijn in Nederland alleen raloxifeen (merkloos, Evista®) en bazedoxifeen (Conbriza®) geregistreerd. Uit een onderzoek bij meer dan zevenduizend vrouwen is gebleken dat raloxifeen de kans op wervelfracturen met ongeveer 40-50 procent verkleint. Een effect op andere botbreuken is (nog) niet aangetoond. De belangrijkste bijwerkingen van beide medicijnen zijn kuitkrampen en opvliegers.

Een andere mogelijkheid is het gebruik van tibolon (merkloos, Livial®, Tibolinia®) bij vrouwen op leeftijd. Deze stof heeft zowel een milde oestrogene als een progestagene werking. Het wordt ook bij overgangsklachten tijdens de menopauze gebruikt. Uit een recent onderzoek blijkt dat tibolon het fractuurrisico bij oudere vrouwen met osteoporose aanzienlijk vermindert. Net als bij de hierboven genoemde oestrogenen is terughoudend geboden bij het langdurige gebruik van tibolon in verband met een licht verhoogd risico op borstkanker. Andere bijwerkingen zijn met name tijdens de eerste drie maanden van de behandeling: vaginaal bloedverlies, gevoelige borsten en buikpijn.

overzicht  Oestrogenen  bij  BOTONTKALKING

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
SERM’s
raloxifeen

bazedoxifeen


merkloos, Evista®

Conbriza®

 
 tablet: 60 mg

 tablet: 20 mg
tibolon
 

merkloos, Livial®
Tibolinia®

 tablet: 2½ mg
 

 
Bisfosfonaten

Chemisch zijn bisfosfonaten vrij eenvoudige, fosforbevattende verbindingen, afgeleid van het natuurlijk voorkomende pyrofosfaat. Ze binden zich aan calciumfosfaatkristallen in het bot en remmen de botafbraak door de activiteit van bepaalde cellen die de afbraak van botweefsel bevorderen – de zogenoemde osteoclasten – te verminderen. Het nettoresultaat is een toename van de botmassa, waardoor de kans op een botbreuk afneemt. In enkele onderzoeken is duidelijk geworden dat de kans op nieuwe wervelfracturen bij vrouwen na de overgang met 40 tot 50 procent afneemt. In tegenstelling tot oestrogenen of SERM's kunnen bisfosfonaten ook door mannen met botontkalking worden gebruikt. Na inname via de mond komt maar een zeer klein gedeelte (0,5 tot 4 procent) van een bisfosfonaat via het maag-darmkanaal in het bloed en dus in het botweefsel, waar de stof werkzaam is. Om toch te zorgen dat er voldoende bisfosfonaat wordt opgenomen, moet het middel op een lege maag worden ingenomen.

Op dit moment zijn in Nederland vier bisfosfonaten geregistreerd, zowel voor de preventie als voor de behandeling van botontkalking: alendroninezuur (merkloos, Bonasol®, Fosamax®), ibandroninezuur (merkloos, Bondronat®, Bonviva®), risedroninezuur (merkloos, Actonel®) en zoledroninezuur (merkloos, Aclasta®, Zometa®). Alendroninezuur en risedroninezuur worden éénmaaldaags continu gegeven. Overigens kunnen deze beide middelen ook in een zevenmaal hogere dosering éénmaal per week worden ingenomen. Dat is even effectief als de éénmaaldaagse inname. Ibandroninezuur hoeft slechts één keer per maand te worden ingenomen als tablet; een andere optie is een intraveneuze injectie (dus rechtstreeks via een ader in de bloedbaan) elke drie maanden. Zoledroninezuur is zelfs effectief als het één keer per jaar wordt gegeven, maar dan wel als intraveneus infuus. Dit middel komt alleen in aanmerking als de orale therapie met bisfosfonaten niet wordt verdragen, want het is peperduur.

De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmproblemen. Die houden uiteraard verband met het feit dat bisfosfonaten op een lege maag moeten ingenomen. Irritatie en pijn van maag en slokdarm, misselijkheid en diarree komen nogal eens voor, vooral in het begin van de behandeling. Omdat er lokale beschadigingen in de slokdarm kunnen ontstaan, wordt geadviseerd de medicijnen met veel water staand of zittend in te nemen en niet te gaan liggen totdat men gegeten heeft.

De afgelopen jaren zijn diverse combinatiepreparaten op de markt verschenen. Alendroninezuur of risedroninezuur zijn dan in een vaste combinatie met calciumcarbonaat en/of colecalciferol (vitamine D) verkrijgbaar. Ze niet effectiever dan de inname van de afzonderlijke componenten, maar wél een stuk duurder!

overzicht  Bisfosfonaten  bij  BOTONTKALKING

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
alendroninezuur



ibandroninezuur


risedroninezuur

zoledroninezuur
 

merkloos, Bonasol®
Fosamax®


merkloos, Bondronat®
Bonviva®

merkloos, Actonel®

merkloos, Aclasta®
Zometa®

 drank: 0,7 mg/ml
 tablet: 10 en 70 mg


 injectievloeistof:  3 mg
 tablet: 50 en 150 mg

 tablet: 5, 30, 35 en 75 mg

 infusievlst: 0,04, 0,05 en
 
                      0,8 mg/ml
combinatiepreparaten
alendroninezuur/
 /calciumcarbonaat/
 /colecalciferol




alendroninezuur/
  /colecalciferol

risedroninezuur/
  /calciumcarbonaat


risedroninezuur/
 /calciumcarbonaat/
 /colecalciferol
 

Alenca D3®
Bonendro®





merkloos, Adrovance®
Fosavance®, Vantavo®

merkloos, Actokit®



RiseCaD®

 weekverpakking:
 1 tablet: 70 mg met
 6 kauwtabletten:
 500 mg/800 IE, 500 mg/880 IE,
 1000 mg/800 IE of
 1000 mg/880 IE
 
 tablet: 70 mg/2800 IE en
            70 mg/5600 IE

 weekverpakking:
 1 oranje tablet: 35 mg met
 6 blauwe tabletten: 500 mg

 weekverpakking:
 1 tablet: 35 mg met
 6 sachets bruisgranulaat:
 500 mg/880 IE, 1000 mg/880 IE


Overige  middelen
Sinds enkele jaren is strontiumranelaat (Protelos®) beschikbaar bij zowel de behandeling als de preventie van botontkalking. Door ophoping van strontium in het bot leidt het gebruik van strontiumranelaat tot een toename van de botaanmaak en een vermindering van de botafbraak. Op basis van indirecte vergelijkingen lijken bisfosfonaten, SERM's en strontiumranelaat even effectief te zijn in het voorkómen van wervelfracturen bij vrouwen na de menopauze. De meest voorkomende bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties van de huid (jeuk, galbulten, zwelling), spier- en gewrichtspijn. Verder misselijkheid, diarree, hoofdpijn en duizeligheid.

Een andere optie die alleen bij de behandeling van zeer ernstige botontkalking met twee of meer wervelfracturen wordt toegepast, is de onderhuidse injectie van teriparatide (Forsteo®). De werking is identiek aan het effect van het natuurlijke parathyroïdhormoon (ook wel PTH of parathormoon genoemd). Dit hormoon wordt door de bijschildklieren (parathyroidea) afgescheiden als de calciumconcentratie in het bloed daalt, waarna de botvorming wordt gestimuleerd via een direct effect op de botvormende cellen en een verhoging van de opname van calcium vanuit de darmen. Het nadeel van teriparatide is dat het dagelijks onderhuids moet worden geïnjecteerd en de hoge prijs. Bijwerkingen zijn een te hoog calciumgehalte van het bloed (hypercalciëmie) wat in het gunstigste geval alleen wat vage moeheidsklachten geeft, depressie of wat vermindering van de alertheid. Bij ernstige hypercalciëmie: braken, obstipatie, uitdroging, sufheid en coma. Ook kunnen de nieren worden aangetast door afzetting van calcium en de vorming van nierstenen.

Een geheel nieuw middel dat in 2011 werd geregistreerd is denosumab (Prolia®, Xgeva®). Dit middel behoort tot de zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer maar in dit geval ook bij de aanmaak en de afbraak van botweefsel. Denosumab remt de activiteit van een cytokine die essentieel is voor de vorming en activiteit van osteoclasten, cellen in botweefsel die verantwoordelijk zijn voor de botafbraak. Het middel is effectief bij vrouwen na de menopauze met een verhoogde kans op fracturen en wordt vooral aanbevolen als andere middelen zoals bisfosfonaten niet worden verdragen of gecontraïndiceerd zijn. Denosumab dient dan via een onderhuidse injectie te worden toegediend eenmaal per zes maanden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn ooglenstroebelingen, obstipatie, pijn in armen en benen, verhoogde kans op infecties van de urinewegen en longen.

overzicht  Overige  middelen  bij  BOTONTKALKING

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
strontiumranelaat

Protelos®

 granulaat voor suspensie: 2 g
teriparatide

Forsteo®

 auto-injector: 20 μg/dosis
denosumab

 Prolia®, Xgeva®

 injectievloeistof: 60 en 70 mg/ml


Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    http://www.reumafonds.nl (Reumafonds)
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.diliguide.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug