Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

hormonen  &  stofwisseling

DIABETES  (suikerziekte)

INHOUD

 diabetes (suikerziekte)
 
  ▪ te weinig insuline
 
  ▪ symptomen
  
oorzaak en gevolg
 
Insulinetherapie  bij  diabetes type 1
   ▪
insulinepreparaten
   ▪
transplantatie?
   ▪
complicaties
 
Ouderdomsdiabetes:  type 2
   ▪
orale antidiabetica
     ▫ metformine
     ▫ sufonylureumderivaten
     ▫ alfaglucosidaseremmers
     ▫ glitazonen
     ▫ meglitiniden
     ▫ overige middelen
     ▫ combinatiepreparaten
 
wanneer welk middel?
   ▪
controle
   ▪ andere risicofactoren
 
Metabool  syndroom


Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO is het aantal mensen met diabetes sinds 1980 bijna verviervoudigd tot 422 miljoen in 2015. In 1980 hadden 108 miljoen volwassen mensen diabetes, 4,7 procent van de toenmalige wereldbevolking. Het percentage is gegroeid naar 8,5.
In Nederland hebben naar schatting 800.000 mensen diabetes, waarvan 250.000 die de ziekte hebben zonder het te weten. Terwijl ongeveer twee op de duizend mensen (0,2 procent) jonger dan 20 jaar diabetes (meestal diabetes type 1, zie hieronder) heeft, kan de ziekte in de categorie van de 50-plussers bij tachtig op de duizend mensen (8 procent) worden aangetoond. Bij mensen van 65 jaar en ouder komt de ziekte zelfs bij honderd op de duizend mensen voor (10 procent). De verwachting is dat door de vergrijzing en door de dramatische stijging van het aantal mensen met overgewicht het aantal patiënten nog aanzienlijk zal stijgen; in de komende tien tot vijftien jaar mogelijk tot circa 900.000 of meer. In de Verenigde Staten is de situatie nog veel erger. Door overgewicht en te weinig lichamelijke activiteit daalt de grens van de leeftijd waarop diabetes type 2 (zie hieronder) ontstaat, de laatste jaren dramatisch.

Glucose is de belangrijkste energiebron van het lichaam. Deze stof is onder meer afkomstig uit koolhydraten uit de voeding of uit suiker uit de suikerpot. De koolhydraten en de suiker worden in het maag-darmkanaal omgezet in glucose en vervolgens opgenomen in het bloed. Via het bloed wordt de glucose naar alle organen en weefsels vervoerd waar energie wordt verbruikt. Omdat de stof via het bloed wordt getransporteerd, spreekt men vaak over de bloedglucose- of bloedsuikerspiegel (spiegel = gehalte of concentratie). Vooral spieren en hersenen hebben veel glucose nodig. Om de lichaamscellen te kunnen binnendringen heeft glucose het hormoon insuline nodig. Dit hormoon wordt in de alvleesklier (pancreas) gevormd, in het bijzonder in bepaalde cellen van de ‘eilandjes van Langerhans’. Hier wordt ook het hormoon glucagon geproduceerd, dat in veel opzichten de natuurlijke tegenhanger van insuline is. Beide hormonen zijn van belang bij:

  • de opslag van glucose in de vorm van koolhydraat (glycogeen) en vet;

  • het vrijmaken van deze energiereserves tijdens vasten, arbeid, stresssituaties enzovoort;

  • het zo constant mogelijk houden van de bloedglucosespiegel.

De weefsels waarin insuline haar belangrijkste werking uitoefent, zijn de lever, de spieren en het vetweefsel. Hersenen en zenuwweefsel daarentegen hebben nauwelijks insuline nodig om in hun glucosebehoefte te voorzien.

De belangrijkste prikkel voor insuline-afgifte is een te hoge bloedglucosespiegel, maar ook andere factoren kunnen het vrijmaken van insuline bevorderen. Het belangrijkste effect van insuline is verlaging van de bloedglucosespiegel door glucose beter in de lichaamscellen te laten binnendringen en als glycogeen in de lever en spieren op te slaan. De prikkel voor glucagon-afgifte is juist een te lage bloedsuikerspiegel.

 

Te  weinig  insuline

De stofwisseling van koolhydraten, maar ook die van vetten en eiwitten, wordt ernstig verstoord als in de alvleesklier geen of te weinig insuline wordt geproduceerd en vrijgemaakt. Lang voor onze jaartelling werd al melding gemaakt van een ziekte die werd gekenmerkt door enorme dorst, jeuk en gewichtsverlies, en die gepaard ging met een overvloedige productie van urine met een opvallend zoete smaak. De dood van lijders aan deze ziekte was onvermijdelijk. Tegenwoordig spreekt men van diabetes of diabetes mellitus (van het Griekse ‘diabainoo’, dat ‘doorheen gaan’ of ‘doorloop’ betekent, terwijl mellitus staat voor ‘honingzoet’).

Er zijn twee vormen van diabetes. Als de ziekte op jonge leeftijd ontstaat, spreekt men van diabetes type 1 (vroeger ook wel jeugddiabetes genoemd). Omdat deze vorm altijd met insuline wordt behandeld, spreekt men ook wel van insulineafhankelijke diabetes. De andere vorm van diabetes begint meestal pas na het veertigste levensjaar. Deze patiënten lijden aan diabetes type 2, ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. Diabetes type 2 komt veel vaker voor dan diabetes type 1.

Symptomen  bij  diabetes

- veel plassen
- grote dorst
- veel drinken
- sufheid
- moeheid
- gewichtsverlies
- hongergevoel
- jeuk

- huidinfecties
  (onder andere steenpuisten)
- blaasontsteking
- schimmelinfecties (penis of
  vagina)
- slecht helende wonden
- verminderd gezichtsvermogen
- dubbelzien


Symptomen

Als de alvleesklier niet meer aan de toegenomen vraag naar insuline kan voldoen, zal de bloedglucosespiegel stijgen en te hoog worden. Dat heet met een medisch woord hyperglykemie. Daardoor gaan de nieren via de urine glucose uitscheiden (glucosurie), samen met veel water. Eén van de eerste klachten van diabetes is dan ook dat men veel en vaak moet plassen. Om de dreigende uitdroging te compenseren, gaat men veel meer drinken dan normaal. Omdat de glucose door het insuline-tekort onvoldoende als energiebron kan worden gebruikt en er veel glucose met de urine verloren gaat, worden abnormaal veel vetten en eiwitten als alternatieve energiebron aangesproken. Dan treden niet alleen vermagering en zwakte op, maar worden ook zure afvalstoffen gevormd die zich ophopen. Men spreekt dan van ‘ketoacidose’. Het gevolg is dat men sneller gaat ademhalen en kortademig wordt. Vaak is een acetonachtige geur te ruiken (de geur van overrijpe appels). Ten slotte kan men suf worden en zelfs in coma (coma diabeticum) raken. Het geschetste ziektebeeld is dat van diabetes type 1. Deze ziekte kan zich in een tijdsbestek van enkele weken tot maanden openbaren.

Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes) verloopt veel sluipender en milder en wordt meestal bij toeval ontdekt. Soms wordt de diagnose pas gesteld als er complicaties optreden. De patiënt hoeft ook nauwelijks klachten te hebben. Soms zijn moeheid, enige malaise en jeuk (vooral aan de geslachtsdelen) de enige klachten.

Oorzaak  en  gevolg

Diabetes type 1 wordt beschouwd als een auto-immuunziekte, waarbij het afweersysteem het gemunt heeft op de eigen lichaamscellen, in dit geval op de insuline-producerende cellen in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Daarnaast zijn er erfelijke factoren die iemand ‘vatbaar’ maken voor diabetes type 1. Globaal geldt dat een broer of zus van iemand met diabetes een kans van 5 procent heeft om zelf ook diabetes te krijgen. De kans dat de nakomelingen van een patiënt diabetes krijgen, is ongeveer 6 procent; de vader geeft de ziekte vaker door (8 procent) dan de moeder (3 procent).

Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes) heeft een andere ontstaanswijze. Factoren die van belang zijn, zijn leeftijd en overgewicht. Er is zowel een verminderde gevoeligheid van de weefsels voor insuline – men spreekt dan van insuline-resistentie – als een gestoorde insuline-afgifte uit de alvleesklier. Vooral bij de ontwikkeling van insuline-resistentie speelt het (te hoge) lichaamsgewicht een belangrijke rol.

Ongeacht het type kan diabetes op de lange duur beschadigingen veroorzaken van vele organen en weefsels. Hart- en vaataandoeningen – zo kunnen de kleine bloedvaten in het oognetvlies afwijkingen gaan vertonen (diabetische retinopathie), waardoor uiteindelijk blindheid kan ontstaan – nierfunctiestoornissen en plasproblemen, impotentie, zenuwbeschadigingen en vertraagde wondgenezing zijn veelvoorkomende gevolgen van diabetes als behandeling achterwege blijft of niet optimaal is. Ongeveer 80 procent van de patiënten met diabetes type 2 overlijdt aan een hartinfarct of aan een beroerte.

Een  ziekte  met  historie

In Oud-Egyptische papyrusrollen zijn diagnostische proeven beschreven om diabetes te herkennen. Daartoe werd urine van een patiënt op een lemen vloer gegoten om te zien of er bijen op afkwamen. Eigenlijk is deze proef tot in de negentiende eeuw in gebruik gebleven met het zogenoemde piskijken. Sinds de tijd van Galenus – een Grieks-Romeinse arts uit de tweede eeuw na Christus – was het urineglas een diagnostisch hulpmiddel: kleur, reuk, consistentie, helderheid, bezinksel én smaak van de urine maakten duidelijk wat de patiënt mankeerde. Als de urine te zoet smaakte, was de diagnose duidelijk: diabetes. In het verlengde hiervan is in 1889 per toeval ontdekt dat diabetes te maken heeft met de alvleesklier. De amanuensis van de artsen Mehring en Minskowsky merkte op dat vliegen bij voorkeur neerstreken op de urine van een hond waarbij voor proefnemingen zijn alvleesklier was verwijderd. Dit was de directe aanleiding tot de ontdekking dat het wegnemen van de alvleesklier diabetes tot gevolg heeft. In 1922 werd een diabetespatiënt voor het eerst met succes behandeld met een extract van de eilandjes van Langerhans uit de alvleesklier. In 1926 bereidde Abel insuline in kristallijne vorm. In 1959 stelde Sanger de aminozuurvolgorde van het insuline-molecuul vast. Tot in de jaren negentig van de vorige eeuw werd slachtafval van varkens of runderen gebruikt voor de productie van insuline. In de jaren tachtig is een begin gemaakt om met recombinant-DNA-technieken menselijke insuline te produceren met behulp van bacteriën of gisten. Varkens-insuline en runder-insuline – die slechts zeer weinig afwijken van menselijke insuline – worden in Nederland dan ook niet meer gebruikt.

Insulinetherapie  bij  diabetes type 1

Patiënten met diabetes type 1 moeten altijd met insuline worden behandeld om in leven te blijven. Er moet dagelijks extra insuline worden toegediend, omdat de alvleesklier veel te weinig insuline produceert (meestal veel minder dan 20 procent van de hoeveelheid bij gezonde mensen; na enkele jaren wordt zelfs helemaal geen insuline meer geproduceerd). Het probleem is dat de insuline altijd per injectie moet worden toegediend. Toediening via de mond is onmogelijk, omdat insuline door maag-darmsappen (insuline is immers een eiwitachtig hormoon) wordt afgebroken. Meer dan driekwart van de patiënten maakt gebruik van de zogenoemde insuline-pen. Dit is een injectiesysteem in penvorm, met een voorgevuld insulinepatroon en een dunne injectienaald. Hiermee kan de patiënt zich op gezette tijden, vooral vlak voor een maaltijd, onder de huid (subcutaan) een hoeveelheid  toedienen. In vergelijking met vroeger, toen de patiënt voor elke injectie zelf de injectiespuit moest vullen, is dit systeem een enorme verbetering.

Een andere ontwikkeling is het gebruik van een uitwendige insuline-pomp. Nog meer dan met de insuline-pen wordt hiermee de natuurlijke insuline-afgifte zoals bij gezonde mensen nagebootst. Dat gebeurt door de continue toediening van een zeer kleine hoeveelheid insuline via de pomp. De hoeveelheid die men nodig heeft, is afhankelijk van het bloedsuikergehalte, dat regelmatig moet worden gemeten. Dat kan de patiënt zelf doen via een vingerprik, maar nog mooier is een geheel automatisch systeem waarbij de insuline-toediening gestuurd wordt door een zogenoemde bloedsuikersensor. De nieuwste ontwikkeling is een inwendige insulinepomp, waarbij het pompje in het onderhuidse vetweefsel van de buikwand is geïmplanteerd.

De inwendige insulinepomp  wordt geïmplanteerd in het onderhuidse vetweefsel van de buikwand, bovenop de spieren (7). Vanuit de pomp loopt een katheter (2) door de buikwand heen de buikholte in. De pomp (4) geeft continu een vaste hoeveelheid insuline af via de katheter in de buurt van de lever (1). Indien nodig kan de patiënt met een afstands-bediening van de pomp een extra hoeveelheid insuline toedienen. De insuline zit in een reservoir dat een gespecialiseerde diabetes-verpleegkundige om de zes tot twaalf weken opnieuw vult (5).

De afgelopen tien jaar zijn er op basis van de insuline-structuur insuline-achtige stoffen - zogenoemde insuline-analoga, waarbij de chemische samenstelling een heel klein beetje anders is dan het oorspronkelijke insuline - ontwikkeld die in principe dezelfde werking hebben, maar alleen verschillen vertonen in de snelheid van werking en in de werkingsduur.

Insulinepreparaten

Op basis van de snelheid waarmee een preparaat begint te werken en de totale werkingsduur worden vier soorten insulinepreparaten onderscheiden:

  • Ultrakort- en kortwerkende insulinepreparaten. Deze preparaten zijn na 15 respectievelijk 30 à 45 minuten na inspuiting werkzaam. Het voordeel van een ultrakortwerkend preparaat is dat het vlak vóór de maaltijd kan worden toegediend en dat het maximaal werkt op het moment dat het glucosegehalte na de (koolhydraatrijke) maaltijd het hoogst is. De werkingsduur is 2 tot 5 uur. Voorbeelden van dergelijke ultrakortwerkende insulinepreparaten zijn Apidra®, Fiasp®, Humalog® en Novorapid®. De kortwerkende preparaten zijn na 6 tot 8 uur uitgewerkt; voorbeelden zijn Actrapid®, Humuline Regular®, Insuman Infusat®, en Insuman Rapid®.

  • Middellangwerkende insulinepreparaten. Als aan gewone insuline zink of het eiwit protamine wordt gekoppeld, komt de insuline langzaam vrij vanuit de injectieplaats. Het preparaat begint na 1 tot 2,5 uur te werken; de werkingsduur is 14 tot 24 uur. Voorbeelden zijn Humuline NPH®, Insulatard® en Insuman Basal®.

  • Langwerkende insulinepreparaten. Deze preparaten werken 24 uur of langer; de intrede van het effect is na een half tot anderhalf uur. In feite bestaan deze preparaten uit insuline-analoga, dus gemodificeerd insuline. Levemir®, Lantus® en Tresiba® zijn preparaten met een verlengde werking die in Nederland zijn geregistreerd.

  • Mengsels van (ultra)kort- met middellangwerkende insulinepreparaten. Met deze mengsels wordt een snel begin van de werking nagestreefd (15 tot 45 minuten), die lang (12 tot 24 uur) aanhoudt. Met de mengsels is een wat geleidelijkere insuline-afgifte gedurende de gehele periode gewaarborgd. Voorbeelden zijn Humalog Mix®, Humuline®, Insuman Comb®, Mixtard®, Novomix®, Suliqua® en Ryzodeg®. Overigens bestaan er diverse van tevoren bereide preparaten met uiteenlopende mengverhoudingen

Normaal gesproken worden de patiënten individueel ingesteld op een insulinepreparaat. Een veel gehanteerd doseringsschema is driemaaldaags een (ultra)kortwerkende insuline vóór de maaltijd en een middellangwerkende insuline vóór de nacht. Daarbij kan de patiënt op basis van zelfgemeten bloedsuikerwaarden (middels een vingerprik) de insuline-dosis aanpassen. Ook een tweemaal daags doseringsschema wordt nogal eens gehanteerd, waarbij meestal beide keren een mengsel van een (ultra)kort- en een middellangwerkende insuline wordt toegediend. Via de draagbare pomp worden alleen (ultra)kortwerkende insulinepreparaten toegediend.

De behandeling met insuline wordt vrijwel altijd ingesteld door een specialist; afhankelijk van de leeftijd van de patiënt is dat een kinderarts of een internist. Meestal worden dan ook een diabetesverpleegkundige en een diëtist ingeschakeld om met behulp van leefregels, voeding en voldoende lichaamsbeweging een nieuw evenwicht te vinden om gezond verder te leven.

overzicht  Insulinepreparaten

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
Ultrakortwerkende  insuline
insuline aspart

insuline glulisine

insuline lispro

Fiasp®, Novorapid®

Apidra®

Humalog®

 injectievloeistof: 100 E/ml
 
 
injectievloeistof: 100 E/ml
 

 injectievlst.: 100 en 200 E/ml
Kortwerkende  insuline
insuline, gewoon



Actrapid®
Humuline Regular®
Insuman Implantable®
Insuman Infusat®
Insuman Rapid®

 injectievlst.: 100 en 400 E/ml


Middellangwerkende  insuline
insuline, isofaan

Humuline NPH®
Insulatard®
Insuman Basal®

 injectievloeistof: 100 E/ml

Langwerkende  insuline
insuline degludec

insuline detemir

insuline glargine

Tresiba®

Levemir®

Abasaglar®, Lantus®
Toujeo®

 injectievlst.: 100 en 200 E/ml

 injectievloeistof: 100 E/ml

 
 injectievlst.: 100 en 300 E/ml
insuline-Mengsels
insuline aspart/
    /insuline aspart+
     protamine


insuline degludec/
     /insuline aspart

insuline glargine/
    /lixisenatide

insuline, gewoon/
    /insuline, isofaan




insuline lispro/
    /insuline lispro+
     protamine

Novomix®



Ryzodeg®



Suliqua®


Actraphane®
Humuline®
Insuman Comb®
Mixtard®


Humalog Mix®

 injectievlst.: 30/70, 50/50
 
                 en 70/30 E/ml


 injectievlst.: 70/30 E/ml


 injectievlst.: 100 E/33 μg/ml
                en 100 E/50 μg/ml

 injectievlst.: 10/90-50/50 E/ml




 injectievlst.: 25/75 E/ml

 injectievlst.: 50/50 E/ml

Transplantatie  als  alternatief?

Een geheel nieuwe optie, die mogelijk van belang zal worden, is de behandeling van diabetes type 1 door transplantatie van insuline-producerende cellen uit de alvleesklier van een (overleden) donor. Doordat er steeds verfijndere technieken beschikbaar komen om de afstotingsreacties van de ontvanger te verminderen, is het in principe mogelijk gezonde eilandjes van Langerhans bij een diabetespatiënt insuline te laten produceren.
Tot nu toe zijn dergelijke transplantaties uitgevoerd bij diabetespatiënten met zeer ernstige nierstoornissen (als gevolg van de diabetes). Het is niet uitgesloten dat de komende jaren op grotere schaal ‘eilandjestransplantaties’ zullen worden uitgevoerd, ook bij diabetespatiënten bij wie nog geen ernstige nierschade is ontstaan, of bij kinderen met diabetes. Een andere optie is om eigen stamcellen te gebruiken. Stamcellen zijn een soort oercellen uit het beenmerg die in principe kunnen uitgroeien tot elke celsoort, dus ook tot insuline-producerende eilandjes van Langerhans. De stamcellen worden buiten het lichaam bewerkt tot insuline-producerende cellen en worden vervolgens weer in het lichaam gebracht, waar ze functioneren als volwaardige eilandjes van Langerhans. Bij muizen is dit al gelukt. Ook wordt gewerkt aan transplantatie van dierlijke cellen die insuline produceren.


Complicaties

Behalve dat het dagelijks injecteren van insuline ongemak veroorzaakt, kunnen er ook complicaties optreden. Een zeer nare bijwerking doet zich voor als er iets te veel of te kort na elkaar insuline wordt gespoten. De bloedglucosespiegel wordt dan te laag (hypoglykemie, meestal kortweg ‘hypo’ genoemd), waardoor men zich slecht kan concentreren of slap en duizelig wordt. Te laat of te weinig eten, extra lichamelijke inspanning of het gelijktijdig gebruik van bepaalde andere geneesmiddelen kunnen ook leiden tot een te lage bloedglucosespiegel. Het lichaam zal proberen dit tegen te gaan, onder andere door het vrijmaken van adrenaline en glucagon. Daardoor kunnen weer andere klachten ontstaan, zoals trillen, zweten, hoofdpijn of hartkloppingen. Als desondanks de bloedglucosespiegel te laag wordt, kan men zelfs buiten bewustzijn raken (hypoglykemisch coma). Voelt een patiënt zo’n toestand aankomen, dan moet hij zo snel mogelijk suiker innemen, liefst in vloeibare vorm (bijvoorbeeld vruchtensap, sportdrank of zoete limonade). Als de patiënt buiten bewustzijn raakt, moet snel een injectie (onderhuids of in een spier) met glucagon (Glucagen®) worden toegediend. De injectie kan door iemand uit de naaste omgeving van de patiënt worden gegeven (ouder, partner) die daarvoor speciaal instructies heeft gekregen, of door een gewaarschuwde (huis)arts. Een hypoglykemisch coma dat korter duurt dan vijf uur, veroorzaakt gelukkig geen blijvende schade. Als patiënten langere tijd comateus zijn, zal de arts een intraveneuze (dus rechtstreeks in een ader) injectie moeten geven met glucose, dat dan effectiever is dan glucagon.


Stroomdiagram bij de behandeling van diabetes.


Ouderdomsdiabetes:  type 2

ORALE  ANTIDIABETICA

Patiënten met ouderdomsdiabetes (diabetes type 2) worden meestal door de huisarts behandeld. In eerste instantie wordt geprobeerd een normaal bloedglucosegehalte te krijgen door een dieet en gewichtsvermindering. Om dat laatste te bereiken, zal de patiënt in ieder geval ook meer aan lichaamsbeweging moeten doen. Lijkt deze aanpak niet te lukken, dan kunnen – afhankelijk van de klachten – medicijnen worden voorgeschreven. Dit zijn zogenaamde orale antidiabetica, dus medicijnen die na inname via de mond de diabetes (suikerziekte) bestrijden door de bloedglucosewaarde te verlagen. Er zijn diverse typen, die hieronder uitvoerig worden besproken.

metformine
Metformine
(merkloos, Glucient®) behoort tot de zogenaamde biguaniden die de leverafgifte van glucose verlagen tussen de maaltijden in. Mogelijk verbeteren ze ook de gevoeligheid van de aangrijpingsplaatsen van insuline, waardoor de glucoseopname in de lichaamscellen en weefsels toeneemt. Omdat deze stoffen geen invloed hebben op de insuline-afgifte door de alvleesklier, hoeft men niet bang te zijn dat de bloedglucosewaarde te laag wordt (hypoglykemie). Anders dan bij de sulfonylureumderivaten (zie hieronder) gaat de lagere bloedglucosewaarde vaak gepaard met vermindering van het lichaamsgewicht. Gezien deze werking wordt metformine - het enige in Nederland verkrijgbare biguanide-preparaat - vooral toegepast bij diabetespatiënten met (veel) overgewicht. Bij deze patiënten bestaat vaak een hoge insulineresistentie, waardoor sulfonylureumderivaten minder goed werkzaam zijn. Metformine is tegenwoordig het eerstekeuzemiddel bij alle patiënten met diabetes type 2, zowel met als zonder overgewicht. Dat is zeer opmerkelijk omdat het al in 1959 op de markt kwam. De toepassing bij diabetes type 2 is nog steeds onomstreden, ondanks het gegeven dat de afgelopen tientallen jaren vele nieuwe - maar niet betere - orale antidiabetica zijn ontwikkeld. De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmklachten (misselijkheid, braken, winderigheid, buikklachten en vooral diarree), hoofdpijn en minder frequent een hinderlijke metaalsmaak. De maagdarmklachten en hoofdpijn verdwijnen meestal spontaan bij voortzetting van de behandeling.

Sulfonylureumderivaten
Deze middelen stimuleren de cellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier, waardoor de insuline-afgifte wordt verhoogd. Tot deze groep behoren het mild werkende tolbutamide (merkloos) en de wat sterker- en langerwerkende middelen van de tweede generatie, zoals glibenclamide (merkloos), gliclazide (merkloos, Diamicron®), glimepiride (merkloos, Amaryl®). De belangrijkste bijwerking van deze sulfonulureumderivaten is hypoglykemie, een te laag bloedglucosegehalte waardoor je slap en duizelig wordt. Deze complicatie treedt vooral op bij de sterker werkende middelen met een lange werkingsduur, zoals glibenclamide. De hypoglykemie kan sluipend en soms zonder karakteristieke verschijnselen optreden. Een andere relatief veel voorkomende bijwerking is gewichtstoename. Andere bijwerkingen komen minder frequent voor en bestaan uit maag-darmstoornissen en huidreacties. Gliclazide heeft op basis van gebruiksgemak en een relatief laag risico op hypoglykemie een lichte voorkeur boven de andere drie sulfonylureumderivaten.

Alfaglucosidaseremmers
Deze middelen remmen de omzetting van koolhydraten in glucose in het slijmvlies van de dunne darm, waardoor de opname van glucose wordt vertraagd. Tot nu toe is acarbose (Glucobay®) het enige middel uit deze groep; het is vooral van belang bij een te hoog bloedglucosegehalte na de maaltijden (postprandiale hyperglykemie). Ook bij gebruik van dit medicijn zal de bloedglucosewaarde niet te laag kunnen worden. De therapeutische waarde is beperkt omdat ze geen invloed op de nuchtere bloedglucosewaarde hebben. Bijwerkingen zijn flatulentie (winderigheid), darmkrampen en diarree.

Glitazonen
Deze stoffen worden ook wel thiazolidinedionen genoemd. Ze verhogen de gevoeligheid van spieren, vetweefsel en de lever voor insuline. Ze verminderen dus de insulineresistentie. Omdat glitazonen tamelijk nieuwe middelen zijn, is er nog niet zoveel ervaring mee opgedaan. Meestal worden ze alleen gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat of met metformine bij diabetespatiënten die moeilijk instelbaar zijn. Pioglitazon (merkloos, Actos®) is het enige middel uit deze groep dat in Nederland verkrijgbaar is. De belangrijkste bijwerkingen zijn vochtretentie, maag-darmklachten en een lichte vorm van bloedarmoede. De kans op hypoglykemie is gering, ondanks hun goede bloedglucoseverlagende werking.

Meglitiniden
Deze zijn evenals glitazonen een groep middelen van vrij recente datum. Wat de werking betreft lijken ze nog het meest op sulfonylureumderivaten: in aanwezigheid van glucose stimuleren ze de afgifte van insuline uit de alvleesklier. Ze werken echter sneller en korter, waardoor ze vlak vóór iedere hoofdmaaltijd moeten worden ingenomen. Repaglinide (merkloos, Novonorm®) is tot nu toe het enige middel van deze groep dat in Nederland is geregistreerd. De bijwerkingen lijken op die van de sulfonylureumderivaten. Een eventuele hypoglykemie is echter minder uitgesproken vanwege de korte werkingsduur van deze middelen.

Overige  middelen
In deze groep bevinden zich enkele interessante nieuwe middelen, waar in de toekomst zeker het een en ander van wordt verwacht. Desondanks worden de hier genoemde nieuwe antidiabetica vrijwel nooit als eerstekeuze middel beschouwd. Metformine (merkloos, Glucient®) al dan niet in combinatie met een sulfonylureumderivaaat - meestal gliclazide (merkloos, Diamicron®) -  is op basis van effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en niet te vergeten de kosten(!) al decennialang het eerstekeuze middel bij uitstek. De verwachting is dat dat nog wel een tijdje zo blijft.

Dulaglutide (Trulicity®), exenatide (Bydureon®, Byetta®), liraglutide (Victoza®), lixisenatide (Lyxumia®) en semaglutide (Ozempic®) zijn de eerste vertegenwoordigers van een groep bloedsuikerverlagende middelen met een tamelijk uniek werkingsprincipe; ze worden ook wel GLP1-agonisten genoemd. Het nadeel van deze middelen is dat ze per onderhuidse injectie moeten worden toegediend. In feite zijn dit dus geen orale antidiabetica. Op basis van hun farmacologische eigenschappen worden ze desondanks toch altijd in één adem genoemd met de echte orale antidiabetica.
Net als deze GLP1-agonisten verhogen ook linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®), sitagliptine (Januvia®) en vildagliptine (Galvus®) de insuline-afgifte uit de alvleesklier op een glucoseafhankelijke wijze maar volgens een ietwat ander werkingsmechanisme; ze worden ook wel DPP4-remmers genoemd. Deze middelen zijn wél via een tablet (dus oraal) in te nemen. De bijwerkingen lijken mild van aard te zijn (soms hoesten, keelpijn, urineweginfectie).
Het in 2013 geregistreerde dapagliflozine (Forxiga®) remt selectief de glucoseheropname in de nieren zodat meer glucose met de urine wordt uitgescheiden en de glucoseplasmaspiegel afneemt. In de jaren daarna volgden canagliflozine (Invokana®), empaglifozine (Jardiance®) en ertugliflozine (Steglatro®) die dezelfde werking hebben; ze worden SGLT2-remmers genoemd. De bijwerkingen van deze middelen betreffen behalve hypoglykemie vooral genitale infecties en urineweginfecties; soms misselijkheid, obstipatie, duizeligheid.
Met de hier genoemde, nieuwere middelen is tot nu toe vrij weinig ervaring opgedaan. Een definitieve plaatsbepaling van deze middelen bij ouderdomsdiabetes is pas mogelijk als de resultaten van veel meer klinisch onderzoek bekend zijn.

overzicht  orale  antidiabetica

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
Biguaniden
metformine

merkloos, Glucient®

 tablet (mga*): 500 - 1000 mg
Sulfonylureumderivaten
glibenclamide

gliclazide

glimepiride

tolbutamide

merkloos

merkloos, Diamicron®

merkloos, Amaryl®

merkloos

 tablet: 2½ en 5 mg

 tablet mga*: 30, 60 en 80 mg

 tablet: 1, 2, 3, 4 en 6 mg

 tablet: 500 en 1000 mg
Alfaglucosidaseremmers
acarbose

Glucobay®

 tablet: 50 mg
Glitazonen
pioglitazon

merkloos, Actos®

 tablet: 30 en 45 mg
Meglitiniden
repaglinide

merkloos, Novonorm®

 tablet: ½, 1 en 2 mg
Overige  middelen
canagliflozine

dapagliflozine

dulaglutide

empagliflozine

ertugliflozine

exenatide


linagliptine

liraglutide

lixisenatide

saxagliptine

semaglutide

sitagliptine

vildagliptine

Invokana®

Forxiga®

Trulicity®

Jardiance®

Steglatro®

Bydureon®, Byetta®


Trajenta®

Victoza®

Lyxumia®

Onglyza®

Ozempic®

Januvia®

Galvus®

  tablet: 100 en 300 mg

 tablet: 5 en 10 mg

 auto-injector: 0,75 en 1,5 mg

 tablet: 10 en 25 mg

 tablet: 5 en 15 mg

 auto-injector mga*: 2 mg
 auto-injector: 5 en 10 μg/dosis

 tablet: 5 mg

 auto-injector: 6 mg/ml

 auto-injector: 50 en 100 μg/ml

 tablet: 2½ en 5 mg

 auto-injector: 1,34 mg/ml

 tablet: 25, 50 en 100 mg

 tablet: 50 mg
mga* = met gereguleerde afgifte



Combinatiepreparaten

Er is de laatste jaren een fors aantal vaste combinaties op de markt verschenen van de hierboven genoemde middelen. Als de therapie met een enkelvoudig middel (ook wel monotherapie genoemd) niet tot het gewenste resultaat leidt, is het gebruik van een combinatie zeker een zinvolle optie. Toch kiezen diabetes-artsen doorgaans eerder voor een combinatie van twee enkelvoudige middelen dan voor een vaste combinatie van dezelfde werkzame bestanddelen. Hoewel het voor het gebruikersgemak van de patiënt en de therapietrouw wellicht minder aantrekkelijk is, zijn de doseringen van twee enkelvoudige middelen op individuele basis veel beter te optimaliseren dan bij vaste combinaties, waarbij de onderlinge verhouding van de doseringen door de fabrikant is bepaald. Vaste combinaties dienen alleen te worden toegepast indien de benodigde doseringen van de afzonderlijke bestanddelen overeenkomen met die in het combinatiepreparaat. In vrijwel elk vast combinatiepreparaat is één van de twee componenten metformine. In onderstaande tabel zijn alle zinvolle, vaste combinaties die in Nederland verkrijgbaar zijn, op een rijtje gezet.

overzicht  combinatiepreparaten

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
canagliflozine/metformine

dapagliflozine/metformine

empagliflozine/metformine


ertugliflozine/metformine

ertugliflozine/sitagliptine

linagliptine/metformine

metformine/glibenclamide

pioglitazon/metformine

saxagliptine/metformine

sitagliptine/metformine

vildagliptine/metformine

Vokanamet®

Xigduo®

Synjardy®

Segluromet®

Steglujan®

Jentadueto®

Glucovance®

Competact®

Komboglyze®

Janumet®

Eucreas®

 tablet: 50/850-150/1000 mg

 tablet: 5/850 en 5/1000 mg

 tablet: 5/850 en 5/1000 mg

 tablet: 2½/1000 en 7½/1000 mg

 tablet: 5/100 en 15/100 mg

 tablet: 2½/850 en 2½/1000 mg

 tablet: 500/2½ en 500/5 mg

 tablet: 15/850 mg

 tablet: 2½/850 en 2½/1000 mg

 tablet: 50/850 en 50/1000 mg

 tablet: 50/850 en 50/1000 mg


Wanneer  welk  middel?

Bij de behandeling komt metformine (merkloos, Glucient®) bijna altijd als eerste in aanmerking (zie ook stroomdiagram). Wordt hiermee onvoldoende resultaat bereikt (ook na dosisverhoging), dan moet metformine samen met een middel uit een andere groep - in eerste instantie meestal met gliclazide (merkloos, Diamicron®), eventueel met repaglinide (merkloos, Novonorm®) - uitkomst bieden.

Wordt met deze combinaties van orale middelen de bloedglucosewaarde onvoldoende verlaagd, dan zal de arts overwegen alsnog insuline te geven zoals bij diabetes type 1. Hierbij kunnen twee strategieën worden gehanteerd. De eerste is dat een middellangwerkend insuline één keer per dag als avonddosering wordt toegediend, terwijl de orale medicatie met metformine al dan niet in combinatie met gliclazide wordt voortgezet. Het eventuele gebruik van pioglitazon moet dan worden gestaakt. De tweede optie is een tweemaaldaagse insuline-toediening, met een insuline-preparaat dat bestaat uit een mengsel van een kortwerkende insuline en een middellangwerkende insuline. Het gebruik van metformine dient in ieder geval te worden voortgezet, terwijl het gebruik van andere orale middelen moet worden gestaakt.

Tijdens de zwangerschap mogen geen van de hier genoemde orale antidiabetica worden gebruikt, maar dient de patiënte uitsluitend met insuline te worden behandeld. Ze moet dan worden ingesteld alsof ze diabetes type 1 heeft.


Controle

Nadat de patiënt op een geschikt middel is ingesteld, waarbij elke maand de instelling moet worden gecontroleerd, zal de patiënt de medicijnen in principe de rest van zijn leven moeten gebruiken. Meestal wordt de patiënt om de drie maanden gecontroleerd en worden de (nuchtere) bloedglucosewaarde en het lichaamsgewicht bepaald. Gestreefd wordt naar een nuchtere bloedglucosewaarde van 4,0-7,0 mmol/l en niet-nuchtere waarden lager dan 9,0 mmol/l.

Eenmaal per jaar wordt deze controle uitgebreid met een aantal specifieke aandachtspunten die betrekking hebben op de eventuele late gevolgen van diabetes (diabetische complicaties). Het gaat dan om controle van de ogen, voeten, bloeddruk, zenuwreflexen, bloedcholesterolwaarden, nierfunctie (creatininewaarde en hoeveelheid eiwit in de urine) en HBA1c-waarde in het bloed (ook wel GlycoHb genoemd, een maat voor de gemiddelde bloedglucosewaarde in de voorafgaande 6 tot 8 weken; deze waarde dient lager dan 7,0% te zijn). Er wordt in ieder geval nagegaan of de patiënt andere risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten heeft, zoals roken, hoge bloeddruk en hoge cholesterolwaarden. Bij een te hoog lichaamsgewicht zal de arts er altijd op moeten wijzen dat de patiënt moet afvallen, ondanks de (effectieve) medicijnen. Als dit uiteindelijk resultaat heeft, kan worden overwogen de medicatie te verminderen.

Andere  risicofactoren
De combinatie van diabetes met hoge bloeddruk en/of te hoge cholesterolwaarden in het bloed kan het risico van hart- en vaatziekten (o.a. hartinfarct, beroerte) enorm vergroten. Het optreden van niet-fatale en fatale hart- en vaatziekten is twee- tot viermaal hoger bij mannen en vier- tot zesmaal hoger bij vrouwen met ouderdomsdiabetes. Ook moet men zich realiseren dat niet of slecht ingestelde diabetespatiënten gemiddeld vijf tot tien jaar korter leven.

Behalve een optimale bloedglucoseregulatie met orale antidiabetica of insuline dienen ook de genoemde risicofactoren optimaal te worden behandeld. Sinds enkele jaren adviseren het CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg) en het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) alle patiënten met ouderdomsdiabetes een cholesterolverlagend middel te slikken van het type statines. Voor meer informatie over de werking en de indicatie van deze middelen wordt verwezen naar het onderdeel aderverkalking & cholesterol in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'. De cholesterolverlagende werking komt binnen een tot twee weken tot stand en is maximaal binnen vier tot zes weken. Op basis van prijs en ervaring wordt in Nederland meestal simvastatine (merkloos, Zocor®) voorgeschreven. Andere - in principe even effectieve - statines zijn atorvastatine (merkloos, Lipitor®), fluvastatine (merkloos), pravastatine (merkloos, Selektine®) en rosuvastatine (merkloos, Crestor®). Ze worden in het algemeen goed verdragen. Bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen (misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, flatulentie, obstipatie en diarree), die overigens vrij zelden zullen optreden. Soms treedt myopathie op (in 1-7% van de gebruikers) in de vorm van spierpijn, spierzwakte en spierkramp.

Diabetespatiënten met een hart- of vaatziekte (angina pectoris, doorgemaakt hartinfarct of herseninfarct) moeten in ieder geval dagelijks een bloedplaatjesremmer innemen: acetylsalicylzuur (merkloos, Acetylsalicylzuur Cardio®, Acetylsalicylzuur Neuro®, Aspirine Protect®) of het calciumzout hiervan carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal ‘38’®, Ascal Cardio®, Carbasalaatcalcium Cardio®) is de kans een stuk kleiner dat er een acuut hart- of een herseninfarct zal optreden (voor meer details zie ook trombose in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop').

Diabetespatiënten met een te hoge bloeddruk moeten in ieder geval bloeddrukverlagende middelen (antihypertensiva) gaan gebruiken. Bij voorkeur worden ACE-remmers of sartanen (in het onderdeel 'Hoge Bloeddruk' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop') voorgeschreven vanwege hun nierbeschermende werking.

overzicht  medicatie  tegen  Andere  risicofactoren

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte

cholesterolverlaging

atorvastatine


fluvastatine


pravastatine

rosuvastatine

simvastatine

merkloos, Lipitor®


merkloos


merkloos
, Selektine®

merkloos
, Crestor®

merkloos
, Zocor®

 tablet: 10, 20, 40 en 80 mg
 kauwtablet:
10 en 20 mg

 capsule:
20 en 40 mg
 tablet mga*:
80 mg
 
 tablet:
10, 20 en 40 mg
 
 tablet:
5, 10, 20 en 40 mg
 
 tablet:
10, 20, 40, 60, 80 mg

bloedplaatjesremmers

acetylsalicylzuur




carbasalaatcalcium

merkloos
Acetylsalicylzuur Cardio®
Acetylsalicylzuur Neuro® Aspirine Protect®

merkloos, Ascal ‘38’®
Ascal Cardio®
Carbasalaat Cardio®

 tablet: 30, 80 en 100 mg




 bruistablet:
38 mg
 bruistablet, poeder:
100 mg
mga* = met gereguleerde afgifte


Metabool  syndroom

Het gaat hier om een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen. Deze aandoeningen zijn: hoge bloeddruk, diabetes, verhoogde cholesterolwaarden in het bloed en overgewicht. En een vijfde afwijking die vaak hiermee gepaard gaat, is proteïnurie, verhoogde eiwituitscheiding in de urine. Als tenminste drie van bovenstaande aandoeningen zijn aangetoond wordt van 'metabool syndroom' gesproken. Het gaat hier dus om factoren die allemaal te maken hebben met de moderne Westerse leefstijl. Onderzoek heeft uitgewezen dat het een stofwisselingsstoornis is die veroorzaakt wordt door een balansverstoring tussen voedselopname en lichamelijke activiteit. Met andere woorden, te veel eten en te weinig beweging, waardoor een verstoring optreedt in de regulatie van de stofwisseling door de hersenen. Daarnaast spelen erfelijke eigenschappen en leeftijd waarschijnlijk eveneens een rol.

Het metabole syndroom is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig ontstaan van aderverkalking (atherosclerose), zie ook 'Aderverkalking & Cholesterol' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'. Het risico op het krijgen van aderverkalking is vele malen verhoogd ten opzichte van mensen die niet lijden aan het metabool syndroom. Ernstige vormen van hart- en vaatziekten zoals het optreden van een hartinfarct of een beroerte, zijn hier het directe gevolg van. Door vroegtijdig symptomen op te sporen die passen bij het metabool syndroom en deze zo mogelijk preventief te behandelen, zijn de vooruitzichten voor mensen met deze aandoening veel gunstiger dan wanneer er pas ingegrepen wordt als er reeds klachten zijn.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.diabetesfonds.nl (Diabetes Fonds)
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug