HUIDAANDOENINGEN
Psoriasis
INHOUD |
Psoriasis Uitwendige behandeling ▪ vitamine-D3-analogen ▪ dermatocorticosteroïden ▪ teerproducten Lichttherapie en PUVA systemische behandeling ▪ retinoïden ▪ immunosuppressiva ▪ biologicals |
Psoriasis is een chronische, niet-besmettelijke huidziekte, die naar schatting bij 2 procent van de Nederlandse bevolking voorkomt. Waarschijnlijk hebben dus meer dan 300.000 Nederlanders deze ziekte. Tweederde daarvan heeft een milde vorm. De huidafwijkingen bestaan uit roodheid, huidverdikkingen en vooral zilverwitte, asbestachtige schilferingen. Wegens dit laatste kenmerk wordt psoriasis ook wel ‘schubbenziekte’ genoemd. Soms kan jeuk op de voorgrond staan. De ernst van de afwijkingen kan sterk variëren: van een à twee plekken op de ellebogen tot uitgebreide gebieden met schilferingen. In circa 90% van de gevallen is sprake van psoriasis vulgaris (psoriasis en plaque), de 'gewone' vorm van psoriasis, waarbij de voorkeursplaatsen de strekzijden van de ellebogen en knieën, het gebied van lendenen en heiligbeen en plekken boven de oren zijn. In tenminste 5% van de gevallen gaat psoriasis samen met gewrichtsontsteking (artritis psoriatica). De afwijkingen zijn het gevolg van een te snelle aanmaak van cellen van de opperhuid; de productie is ongeveer vijfmaal zo hoog als normaal. Bovendien wijken deze cellen af van normale cellen.
Over de eigenlijke oorzaak van psoriasis is weinig bekend. Toch gaan er tegenwoordig steeds meer stemmen op om psoriasis als een zogenoemde auto-immuunziekte te beschouwen. Bij een auto-immuunziekte heeft het afweersysteem van het lichaam het gemunt op bepaalde lichaamseigen componenten. Hoe een en ander precies in elkaar steekt, is nog niet helemaal duidelijk. Maar de verwachting is dat de puzzel die psoriasis heet, stukje bij beetje wordt opgelost. Dat erfelijkheid een rol speelt, staat vast: ruim 30 procent van de patiënten heeft een of meer familieleden met psoriasis. De eerste huidafwijkingen ontstaan tussen het tiende en het veertigste levensjaar.
Psoriasis kan verergeren door sommige geneesmiddelen (bètablokkers, lithium, malariamiddelen) of door een huidtrauma (Köbner-fenomeen). Ook is een verband met roken aannemelijk, maar het is niet duidelijk of dit een causaal verband betreft. Over een verband met alcoholgebruik zijn de onderzoekresultaten niet eenduidig. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed.
Bij gebrek aan beter is de behandeling van psoriasis tot nu toe voornamelijk gericht op het onderdrukken van de huidverschijnselen. Een behandeling van de eigenlijke oorzaak, waarover immers nog niet zoveel bekend is, is voorlopig nog niet in zicht. Toch worden er op dit moment enkele veelbelovende middelen onderzocht, die de veronderstelde auto-immunologische oorzaak van psoriasis aanpakken. De verwachting is dat deze middelen binnen enkele jaren tot de standaardtherapie zullen behoren. Op dit moment worden uiteenlopende geneesmiddelen gebruikt. Ze verschillen zowel in effectiviteit als in bijwerkingen sterk van elkaar. Soms wordt de medicamenteuze therapie gecombineerd met lichttherapie.
Stroomdiagram bij de behandeling van psoriasis.
Uitwendige behandeling
Bij de lichtere vormen van psoriasis staat uitwendige (lokale)
behandeling met een werkzame stof in een voor de huid geschikte toedieningsvorm
op de voorgrond. In veel gevallen worden deze lokale middelen door de huisarts
voorgeschreven. Omdat psoriasisplekken vrijwel altijd droog en schilferig zijn,
heeft een zalf meestal de voorkeur boven een crème. Het gebruik van een
indifferente, vette zalfbasis (dus zonder de aanwezigheid van een
farmacologisch actieve stof) is verzachtend en voorkomt uitdroging van de huid.
Bij eenderde van de patiënten met psoriasis veroorzaakt het aanbrengen hiervan
enige vermindering van de jeuk, roodheid en schilfering, wellicht door
afscherming van beschadigende prikkels. Door de afsluitende (occlusieve)
werking van de vette bestanddelen in een zalf, verliest de door psoriasis
aangetaste huid niet nog meer vocht. Men spreekt dan van een hydraterende
werking van een vette zalf.
Vitamine-D3-analogen
Een zalf (of lotion voor op de hoofdhuid) met calcipotriol (merkloos) of calcitriol (Silkis®) heeft
tegenwoordig de voorkeur boven andere lokale middelen. Deze stoffen zijn nauw verwant
met vitamine D3. Voorzover bekend, berust de werking op
remming van de te snelle aanmaak van huidcellen. Deze middelen onderdrukken dus
vooral de verhoorning van de huid.
Na twee tot vier weken behandeling
verdwijnen achtereenvolgens de schilfering, de huidverdikkingen en de roodheid. Na
vier tot zes weken is het maximale effect grotendeels bereikt. Uit diverse
onderzoeken bleek dat na tweemaaldaagse applicatie met calcipotriol
of calcitriol gedurende drie tot acht weken 75% van de psoriasispatiënten aanzienlijk te zijn
verbeterd. In een vergelijkend onderzoek met deze middelen en
klasse-3-corticosteroïden (zie hieronder) bleek het therapeutisch effect
na zes weken nauwelijks te verschillen, maar gaven de patiënten de voorkeur aan
calcipotriol of calcitriol. In tegenstelling tot dermatocorticosteroïden
treedt dan geen huidatrofie (zie hieronder) op. De enige bijwerking van deze
middelen is wat lokale irritatie (brandend en stekend gevoel, roodheid). Om
deze reden mag de zalf alleen met grote voorzichtigheid in het gezicht worden
aangebracht. Contact met de ogen dient te worden vermeden.
Dermatocorticosteroïden
Ook lokale corticosteroïden worden gebruikt bij de behandeling van
psoriasis. Vanwege hun toepassing op de huid worden ze meestal
dermatocorticosteroïden of hormoonzalven genoemd. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw zijn
deze corticosteroïden de
meest voorgeschreven middelen. De effectiviteit van deze stoffen bij psoriasis
is behalve op hun ontstekingsremmende werking (zie ook 'Bijnierschorshormonen'
in de sectie 'Hormonen en
Stofwisseling') ook gebaseerd op hun remmende werking op de celdeling
(de zogenoemde antimitotische werking).
Voor gebruik op de huid is een groot aantal verschillende preparaten beschikbaar. De preparaten zijn ingedeeld in vier klassen met een toenemende werkzaamheid. Klasse-1-corticosteroïden zijn veel minder werkzaam dan klasse-4-corticosteroïden (de sterkst werkzame). Bij psoriasis worden vrijwel uitsluitend klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden toegepast, omdat vooral deze middelen de celdeling remmen. Klasse-3-preparaten zijn betamethason (merkloos, Betnelan®, Diprosone®), desoximetason (Ibaril®, Topicorte®), diflucortolon (Nerisona®), fluticason (Cutivate®) en mometason (merkloos, Elocon®) terwijl betamethasondipropionaat (Diprolene®) en clobetasol (Clarelux®, Clobex®, Dermovate®) klasse-4-preparaten zijn.
Het gebruik van de
klasse-3- en de klasse-4-preparaten wordt aanzienlijk beperkt door het optreden
van lokale en zelfs sytemische effecten. Het is niet verstandig klasse-3-
of klasse-4-corticosteroïden langdurig en intensief op de huid te gebruiken. De
huid kan dan plaatselijk dunner worden (atrofie), waardoor er snel blauwe
plekken en oppervlakkige verwondingen kunnen ontstaan. Ook kunnen zich op den
duur striemen (striae) ontwikkelen en blauwrode vlekken door verwijding
van kleine bloedvaten (teleangiëctasieën). Deze bijwerkingen kan men
vermijden door het corticosteroïdpreparaat slechts enkele dagen per week te
gebruiken en af te wisselen met calcitriolzalf of een teerproduct
(zie hieronder). Een andere optie is het gebruik van de vaste combinatie
calcipotriol/betamethason (merkloos, Dovobet®, Enstilar®)
verkrijgbaar als een gel, spray-schuim en zalf voor het lichaam en daarnaast als
een gel voor de behaarde hoofdhuid. Het dagelijks gebruik van de gel op de
hoofdhuid en het spray-schuim en de zalf op het lichaam mag vier weken worden
toegepast en de gel op het lichaam mag acht weken worden toegepast. Voor de gel
en de zalf kan de behandeling hierna, eventueel met tussenpozen, worden
voortgezet, uiteraard onder regelmatig medisch toezicht van de behandelende
arts.
Een ander
probleem is dat corticosteroïden soms contacteczeem kunnen veroorzaken. Bij zeer
intensief gebruik van lokale corticosteroïden op grote huidoppervlakken kunnen
ook bijwerkingen ontstaan zoals bij oraal gebruik van corticosteroïden (zie ook
'Bijnierschorshormonen'
in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling').
Teerproducten
Teerproducten worden al heel lang gebruikt bij de behandeling van
psoriasis. Hippocrates, de grote Griekse geneesheer uit de vijfde eeuw vóór
Christus, bereidde reeds teer uit twijgen van de cederboom en paste die toe bij
zijn patiënten. Teerproducten zijn minder effectief dan lokale corticosteroïden
of calcitriol. Soms worden corticosteroïden of calcitriol
afgewisseld met
teerproducten om bijwerkingen te vermijden. Koolteer (merkloos, Koolteer
FNA) wordt behalve in een crème, pasta of zalf soms nog verwerkt in een shampoo
samen met levomenthol (Denorex RX®) voor de
behandeling van psoriasis van de hoofdhuid. Een nadeel is de
penetrante geur van koolteer.
Ditranol (merkloos, Ditranol FNA) is een op de teerproducten
lijkend preparaat dat zowel als crème en als zalf verkrijgbaar is. Het nadeel is dat door
dit middel snel huidirritatie ontstaat, waardoor het niet langer dan gedurende
15 tot 45 minuten op de huid mag blijven zitten. Verder veroorzaakt het een
moeilijk te verwijderen paarse verkleuring van huid en kleding.
overzicht Uitwendige medicatie bij psoriasis |
||
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm: sterkte |
Vitamine-D3-analogen | ||
calcipotriol calcitriol |
merkloos |
lotion,
zalf: 50 microg/g zalf: 3 microg/g |
Dermatocorticosteroïden | ||
• Klasse 3 betamethason desoximetason fluticason mometason • Klasse 4 betamethason- dipropionaat clobetasol Combinaties calcipotriol/ /betamethason |
|
crème, huidemulsie, lotion, zalf: 0,05 en 0,1% crème, emulsie: 0,25% crème: 0,05%; zalf: 0,005% crème, lotion, zalf: 0,1% hydrogel, zalf: 0,05% crème, lotion, schuim: 0,05% shampoo, zalf: 0,05% gel, spray-schuim en zalf: 50/500 microg/g |
Teerproducten | ||
ditranol koolteer koolteer/ /levomenthol |
merkloos,
Ditranol FNA |
crème, zalf: 0,05-3% crème, zalf: 10 en 20% pasta: 3 en 5% shampoo: 75/15 mg/g |
Lichttherapie en PUVA | ||
methoxsaleen |
merkloos, Geroxalen® |
badvloeistof:
0,3% capsule, tablet: 10 mg |
Lichttherapie
en PUVA
Dat zonlicht een gunstige invloed heeft op psoriasis, is al heel lang bekend.
Kuren aan de Dode Zee in Israël bleek in de jaren zestig van de vorige eeuw zeer
geschikt bij de behandeling van patiënten met ernstige vormen van psoriasis. Een
combinatie van factoren maakt dit gebied uniek: door de samenstelling van de
dampkring ter plekke (de Dode Zee ligt 400 meter onder de zeespiegel) kan men er
lang zonnebaden zonder te verbranden, het water in de Dode Zee bestaat voor ruim
30 procent uit mineralen, voornamelijk (kalium)zout. Door deze combinatie van
licht en mineralen hebben psoriasispatiënten uit alle windstreken de weg naar
Israël gevonden.
Tegenwoordig kan men psoriasispatiënten behandelen met UV-straling in een zonnebank. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van het langgolvige UVA of het kortgolvige UVB. Psoriasispatiënten die goed op zonlicht reageren, zullen meestal ook goed op een UVB-therapie reageren. Voor veel dermatologen is dit de eerste optie bij het toepassen van lichttherapie, vooral vanwege de geringe kans op bijwerkingen. Thuisbehandeling is dan ook mogelijk. Daarbij wordt gebruikgemaakt van lichtcabines, die tegenwoordig zelfs te huur zijn. Bij de aflevering hoort een uitgebreide instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige. Bij verkeerd gebruik (te intensieve stralingsdosering) bestaat het risico van verbranding en snelle veroudering van de huid.
Een intensievere vorm van lichttherapie is die met UVA in combinatie met methoxsaleen (merkloos, Geroxalen®), dat twee uur vóór de behandeling moet worden ingenomen. Methoxsaleen maakt de huid gevoeliger voor de therapeutische werking van licht. Deze behandelingsvorm noemt men PUVA (de P staat voor psoraleen, de groep stoffen waartoe methoxsaleen behoort). Een PUVA-behandeling is bedoeld voor patiënten met een uitgebreide of hardnekkige vorm van psoriasis. Het laat zich raden dat deze therapie uitsluitend onder begeleiding van een dermatoloog mag worden uitgevoerd. De patiënten worden dan ook uitsluitend in klinieken en dagbehandelingscentra behandeld. Een nieuwere variant is de ‘bad-PUVA’. Het psoraleen wordt dan niet via de mond (oraal) ingenomen, maar opgelost in het badwater. De resultaten van de bad-PUVA lijken even goed te zijn als die van de orale PUVA-behandeling, maar de bijwerkingen zijn geringer. Dit komt vooral tot uiting doordat de patiënten minder vaak misselijk zijn.
systemische behandeling
Is een systemische behandeling noodzakelijk, dat wil zeggen een behandeling
met geneesmiddelen die via de mond (oraal) of per injectie worden
toegediend, dan is er
sprake van ernstige psoriasis, waarbij in ieder geval de dermatoloog moet worden
ingeschakeld.
Retinoïden
Acitretine (merkloos,
Neotigason®) is afgeleid van vitamine A en behoort tot de
groep van de retinoïden. Gebrek aan vitamine A veroorzaakt onder andere
een sterke verhoorning van de opperhuid. Op grond hiervan heeft men geprobeerd
bepaalde huidaandoeningen die gepaard gaan met een sterke verhoorning
(zoals psoriasis), te behandelen met hoge doses vitamine A. In de werkzame
doseringen is vitamine A echter behoorlijk giftig. Daarom zijn er stoffen van
afgeleid die minder giftig zijn, zoals acitretine. Desondanks veroorzaakt
acitretine nog veel nare bijwerkingen, in het bijzonder haaruitval, droge en
ontstoken slijmvliezen (vooral van lippen, neus en ogen), jeuk in niet aangedane
huidgedeelten. Vrouwen mogen tijdens het gebruik van acitretine en nog
drie jaar
daarna beslist niet zwanger worden omdat er een grote kans bestaat op
beschadigingen van de ongeboren vrucht. Daar staat tegenover dat acitretine een
van de effectiefste middelen is bij de behandeling van ernstige vormen van
psoriasis.
Immunosuppressiva
Bij ernstige vormen van psoriasis die onvoldoende op een lokale behandeling
reageren, kan ook methotrexaat (merkloos,
Emthexate®, Metoject®, MTX) in tabletvorm
worden gegeven. Dit zware middel, dat oorspronkelijk als cytostaticum
(zie ook 'Chemotherapie'
in de sectie 'Kanker') tegen diverse vormen van kanker is ontwikkeld, is een
sterke remmer van de celdeling en daardoor zeer goed werkzaam bij psoriasis. Om
de bijwerkingen, die er niet om liegen (onder andere gestoorde bloedaanmaak,
leverbeschadigingen), zo veel mogelijk te vermijden, wordt per week maximaal
driemaal een dosis ingenomen, met tussenpozen van 12 uur.
Voor ernstige vormen van psoriasis die niet reageren op andere medicijnen, is
het echter een uitkomst en in de ogen van sommige patiënten soms een wondermiddel.
Een ander middel is ciclosporine (merkloos,
Ciqorin®,
Neoral®), dat vooral wordt gebruikt om
afstoting van donororganen na transplantaties tegen te gaan. Bij psoriasis wordt
het alleen gebruikt als alle andere therapieën geen resultaat hebben. Het is
behoorlijk giftig, in het bijzonder voor de nieren.
Het nieuwste middel binnen deze groep is apremilast (Otezla®),
evenals de twee andere immunosuppressiva geïndiceerd bij matige tot ernstige
chronische plaque-psoriasis. Ook is het middel geregistreerd als de psoriasis
gepaard gaat met gewrichtsontstekingen. De effectieve dosering moet stapsgewijs
worden opgebouwd; na een week is dan de uiteindelijke dagdosering bereikt.
Doorgaans wordt de grootste verbetering binnen 24 weken gezien. Misselijkheid en
diarree zijn de eerste weken de meest voorkomende bijwerkingen; binnen vier
weken verdwijnen deze doorgaans. Gewichtsvermindering, verminderde eetlust,
buikpijn, frequente stoelgang, bovenste luchtweginfecties, hoesten, rugpijn en
vermoeidheid komen regelmatig voor evenals slapeloosheid en migraine.
Biologicals
De afgelopen jaren is er voor de behandeling van diverse
auto-immuunziekten een
nieuwe aanpak ontwikkeld met behulp van zogenoemde TNF-α-blokkers.
Deze stoffen behoren tot de zogenaamde 'biologicals',
waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met
geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie)
worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals
antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een
belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. TNF-α staat voor ‘tumornecrosefactor’ en is een eiwitachtige stof (cytokine) die
tijdens
chronische ontstekingsprocessen wordt gevormd door bepaalde witte bloedcellen.
De
naam is ontleend aan het vermogen dat deze middelen hebben om tumorcellen te
doden
(necrotiseren). TNF-α speelt een belangrijke rol bij ontstekingsprocessen bij
auto-immuunziekten,
zoals reumatoïde artritis en psoriasis. TNF-α-blokkers zijn antistoffen
die de (schadelijke) werking van TNF-α tegengaan,
waardoor het ontstekingsproces wordt geremd.
Adalimumab (Humira®), etanercept (Benepali, Enbrel®), golimumab (Simponi®) en infliximab (Flixabi®, Inflectra®, Remicade®, Remsima®) blijken zeer werkzame en effectieve TNF-α-blokkers bij psoriasis te zijn. Deze stoffen kunnen alleen per injectie worden toegediend en zijn peperduur. Ze zullen voorlopig alleen worden gebruikt als andere middelen, zoals acitretine, methotrexaat of ciclosporine (zie hierboven), niet meer goed werken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Er is op basis van de op dit moment beschikbare gegevens geen reden om aan één van deze TNF-α-blokkers de voorkeur te geven. Praktische overwegingen kunnen het verschil in toediening zijn: infliximab elke acht weken een intraveneuze (direct in de ader toegediende) infusie, adalimumab elke week een onderhuidse (subcutane) injectie, etanercept tweemaal per week een onderhuidse injectie; golimumab elke maand een onderhuidse injectie. Behalve lokale reacties op de plaats van de injectie in de vorm van pijn, zwelling, roodheid en jeuk bestaat de indruk dat de kans op (virale) infecties toeneemt met name in de bovenste luchtwegen (verkoudheid, sinusitis), blaasontsteking, huidinfectie. Ook kunnen al dan niet ernstige, allergische reacties optreden.
Ixekizumab (Taltz®), secukinumab (Cosentyx®) en ustekinumab (Stelara®) behoren eveneens tot de nieuwe generatie stoffen met een hele specifieke werking op de ontstekingsprocessen die psoriasis veroorzaken, zij het op een iets andere wijze dan de bovengenoemde TNF-α-blokkers. Deze middelen moeten eveneens per injectie worden toegediend en wel onderhuids (subcutaan); ixekizumab en secukinumab elk vier weken een injectie, ustekinumab elke 12 weken een injectie. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van de TNF-α-blokkers.
overzicht systemische medicatie bij psoriasis |
||
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm: sterkte |
Retinoïden | ||
acitretine |
merkloos, Neotigason® |
capsule: 10 en 25 mg |
Immunosuppressiva | ||
apremilast ciclosporine methotrexaat |
Otezla® |
tablet:
10, 20 en 30 mg capsule: 10, 25, 50 en 100 mg drank: 100 mg/ml autoinjectie: 7½-30 mg injectievloeistof: 2½-100 mg/ml tablet: 2½ en 10 mg |
Biologicals | ||
adalimumab etanercept golimumab infliximab ixekizumab secukinumab ustekinumab |
Humira® |
autoinjectie: 40 mg autoinjectie: 10, 25, 50 mg autoinjectie: 50 mg infusievloeistof: 100 mg/flacon autoinjectie: 80 mg autoinjectie: 150 mg autoinjectie: 45 en 90 mg |
Externe links:
https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
https://www.huidhuis.nl (Het Huidhuis)
http://www.huidfonds.nl (Stichting Nationaal Huidfonds)
https://www.nhg.org
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.diliguide.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.farmacotherapeutischkompas.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)