HUIDAANDOENINGEN

Psoriasis

Psoriasis is een chronische, niet-besmettelijke huidziekte, die naar schatting bij 2 procent van de Nederlandse bevolking voorkomt. Waarschijnlijk hebben dus meer dan 300.000 Nederlanders deze ziekte. Tweederde daarvan heeft een relatief milde vorm. De huidafwijkingen bestaan uit roodheid, huidverdikkingen en vooral zilverwitte, asbestachtige schilferingen. Wegens dit laatste kenmerk wordt psoriasis ook wel ‘schubbenziekte’ genoemd (de naam 'psoriasis' is afgeleid van het Griekse woord 'psore' dat 'schub' betekent). Soms kan jeuk op de voorgrond staan. De ernst van de afwijkingen kan sterk variëren: van een à twee plekken op de ellebogen tot uitgebreide gebieden met schilferingen. In circa 90% van de gevallen is sprake van psoriasis vulgaris (psoriasis en plaque), de 'gewone' vorm van psoriasis, waarbij de voorkeursplaatsen de strekzijden van de ellebogen en knieën, het gebied van lendenen en heiligbeen en plekken boven de oren zijn. De afwijkingen zijn het gevolg van een te snelle aanmaak van cellen van de opperhuid; de productie is ongeveer vijfmaal zo hoog als normaal. Bovendien wijken deze cellen af van normale cellen.

Psoriasis capitis oftewel psoriasis van de behaarde hoofdhuid, komt zeer vaak voor bij patiënten met psoriasis. Met name de haargrenzen aan de voorzijde en aan de slapen zijn hierbij aangedaan.
In tenminste 5% van de patiënten gaat psoriasis samen met gewrichtsontsteking (artritis psoriatica).

Over de eigenlijke oorzaak van psoriasis is weinig bekend. Toch gaan er tegenwoordig steeds meer stemmen op om psoriasis als een zogenoemde auto-immuunziekte te beschouwen. Bij een auto-immuunziekte heeft het afweersysteem van het lichaam het gemunt op bepaalde lichaamseigen componenten. Hoe een en ander precies in elkaar steekt, is nog niet helemaal duidelijk. Maar de verwachting is dat de puzzel die psoriasis heet, stukje bij beetje wordt opgelost. Dat erfelijkheid een rol speelt, staat vast: ruim 30 procent van de patiënten heeft een of meer familieleden met psoriasis. De eerste huidafwijkingen ontstaan tussen het tiende en het veertigste levensjaar.

Psoriasis kan verergeren door sommige geneesmiddelen (bètablokkers, lithium-preparaten, malariamiddelen) of door een huidtrauma (Köbner-fenomeen). Ook is een verband met roken aannemelijk, maar het is niet duidelijk of dit een causaal verband betreft. Over een verband met alcoholgebruik zijn de onderzoekresultaten niet eenduidig. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed.

Bij gebrek aan beter is de behandeling van psoriasis tot nu toe voornamelijk gericht op het onderdrukken van de huidverschijnselen. Een behandeling van de eigenlijke oorzaak, waarover immers nog niet zoveel bekend is, is voorlopig nog niet in zicht. Toch worden er op dit moment enkele veelbelovende middelen (zie biologicals, hieronder) onderzocht, die de veronderstelde auto-immunologische oorzaak van psoriasis aanpakken. De verwachting is dat deze middelen binnen enkele jaren tot de standaardtherapie zullen behoren. Op dit moment worden uiteenlopende geneesmiddelen gebruikt. Ze verschillen zowel in effectiviteit als in bijwerkingen sterk van elkaar. Soms wordt de medicamenteuze therapie gecombineerd met lichttherapie.

Stroomdiagram bij de behandeling van psoriasis.

Uitwendige  behandeling

Bij de milde tot matig ernstige vormen van psoriasis, waarbij minder dan 10% van het lichaamsoppervlak is aangedaan, staat uitwendige (lokale) behandeling met een werkzame stof in een voor de huid geschikte toedieningsvorm op de voorgrond. In veel gevallen worden deze lokale middelen door de huisarts voorgeschreven. Omdat psoriasisplekken vrijwel altijd droog en schilferig zijn, heeft een zalf meestal de voorkeur boven een crème. Het gebruik van een indifferente, vette zalfbasis (dus zonder de aanwezigheid van een farmacologisch actieve stof) is verzachtend en voorkomt uitdroging van de huid. Bij eenderde van de patiënten met psoriasis veroorzaakt het aanbrengen hiervan al enige vermindering van de jeuk, roodheid en schilfering, wellicht door afscherming van beschadigende prikkels. Door de afsluitende (occlusieve) werking van de vette bestanddelen in een zalf, verliest de door psoriasis aangetaste huid niet nog meer vocht. Men spreekt dan van een hydraterende werking van een vette zalf. Aangezien de aangetaste huidplekken vaak een dikke schilferlaag hebben, heeft het zin deze op te lossen door de zalfbasis (cetomacrogolzalf of vaselinelanettezalf) te voorzien van salicylzuur (merkloos, Salicylzuur FNA), dat een zogenaamde keratolytische werking heeft. Dat wil zeggen dat de schilferlaag die ontstaan is door een veel te snelle aanmaak van de opperhuidcellen, verweekt en loslaat waardoor de eigenlijke actieve medicijnen als vitamine-D3-analogen en de dermatocorticosteroïden veel beter werkzaam zijn als ze uitwendig worden aangebracht. Als het gaat om de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid (psoriasis capitis) is hiervoor een speciale drie-stapsprotocol ontwikkeld (zie stroomdiagram).

Vitamine-D₃-analogen
Een zalf (of lotion voor op de hoofdhuid) met calcipotriol (merkloos) of calcitriol (Silkis®) heeft tegenwoordig in eerste instantie de voorkeur boven andere lokale middelen. Deze stoffen zijn nauw verwant met vitamine D₃. Voorzover bekend, berust de werking op remming van de te snelle aanmaak van opperhuidcellen. Deze middelen onderdrukken dus vooral de verhoorning van de huid. Na twee tot vier weken behandeling verdwijnen achtereenvolgens de schilfering, de huidverdikkingen en de roodheid. Na vier tot zes weken is het maximale effect grotendeels bereikt. Uit diverse onderzoeken bleek dat na tweemaaldaagse applicatie met calcipotriol of calcitriol gedurende drie tot acht weken 75% van de psoriasispatiënten aanzienlijk te zijn verbeterd. In een vergelijkend onderzoek met deze middelen en klasse-3-corticosteroïden (zie hieronder) bleek het therapeutisch effect na zes weken nauwelijks te verschillen, maar gaven de patiënten de voorkeur aan calcipotriol of calcitriol. In tegenstelling tot dermatocorticosteroïden treedt dan geen huidatrofie (zie hieronder) op. De enige bijwerking van deze middelen is wat lokale irritatie (brandend en stekend gevoel, roodheid). Om deze reden mag de zalf alleen met grote voorzichtigheid in het gezicht worden aangebracht. Contact met de ogen dient te worden vermeden.

Dermatocorticosteroïden
Ook lokale corticosteroïden worden gebruikt bij de behandeling van psoriasis. Vanwege hun toepassing op de huid worden ze meestal dermatocorticosteroïden of hormoonzalven genoemd. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw zijn deze corticosteroïden de meest voorgeschreven middelen. De effectiviteit van deze stoffen bij psoriasis is behalve op hun ontstekingsremmende werking (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') ook gebaseerd op hun remmende werking op de celdeling (de zogenoemde antimitotische werking).

Voor gebruik op de huid is een groot aantal verschillende preparaten beschikbaar. De preparaten zijn ingedeeld in vier klassen met een toenemende werkzaamheid. Klasse-1-corticosteroïden zijn veel minder werkzaam dan klasse-4-corticosteroïden (de sterkst werkzame). Bij psoriasis worden vrijwel uitsluitend klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden toegepast, omdat vooral deze middelen de celdeling remmen. Klasse-3-preparaten zijn betamethason (merkloos, Betnelan®, Diprosone®), desoximetason (merkloos, Topicorte®), diflucortolon (Nerisona®), fluticason (Cortifil®, Cutivate®) en mometason (merkloos, Elocon®) terwijl betamethasondipropionaat (Diprolene®) en clobetasol (Clarelux®, Clobex®, Dermovate®, Eczoria®) klasse-4-preparaten zijn.

Het gebruik van de klasse-3- en de klasse-4-preparaten wordt aanzienlijk beperkt door het optreden van lokale en zelfs sytemische effecten. Het is niet verstandig klasse-3- of klasse-4-corticosteroïden langdurig en intensief op de huid te gebruiken. De huid kan dan plaatselijk dunner worden (atrofie), waardoor er snel blauwe plekken en oppervlakkige verwondingen kunnen ontstaan. Ook kunnen zich op den duur striemen (striae) ontwikkelen en blauwrode vlekken door verwijding van kleine bloedvaten (teleangiëctasieën). Deze bijwerkingen kan men vermijden door het corticosteroïdpreparaat slechts enkele dagen per week te gebruiken en af te wisselen met calcitriolzalf of een teerproduct (zie hieronder). Een andere optie is het gebruik van de vaste combinatie calcipotriol/betamethason (merkloos, Dovobet®, Enstilar®) verkrijgbaar als een gel, spray-schuim en zalf voor het lichaam en daarnaast als een gel voor de behaarde hoofdhuid. Het dagelijks gebruik van de gel op de hoofdhuid en het spray-schuim en de zalf op het lichaam mag vier weken worden toegepast en de gel op het lichaam mag acht weken worden toegepast. Voor de gel en de zalf kan de behandeling hierna, eventueel met tussenpozen, worden voortgezet, uiteraard onder regelmatig medisch toezicht van de behandelende arts. Andere vaste combinaties zijn met salicylzuur zoals betamethason/salicylzuur (Diprosalic®), flumetason/salicylzuur (Locasalen®) en triamcinolon/salicylzuur (triamcinolon/salicylzuur FNA).
Een ander probleem is dat corticosteroïden soms contacteczeem kunnen veroorzaken. Bij zeer intensief gebruik van lokale corticosteroïden op grote huidoppervlakken kunnen ook bijwerkingen ontstaan zoals bij oraal gebruik van corticosteroïden (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling').

Teerproducten
Teerproducten worden al heel lang gebruikt bij de behandeling van psoriasis. Hippocrates, de grote Griekse geneesheer uit de vijfde eeuw vóór Christus, bereidde reeds teer uit twijgen van de cederboom en paste die toe bij zijn patiënten. Teerproducten zijn minder effectief dan lokale corticosteroïden, calcipotriol of calcitriol. Soms worden corticosteroïden of calcitriol afgewisseld met teerproducten om bijwerkingen te vermijden. Koolteer (merkloos, Koolteer FNA) wordt behalve in een crème, pasta of zalf soms nog verwerkt in een shampoo samen met levomenthol (Denorex RX®) voor de behandeling van psoriasis van de hoofdhuid. Een nadeel is de penetrante geur van koolteer.
Ditranol (merkloos, Ditranol FNA) is een op de teerproducten lijkend preparaat dat zowel als crème en als zalf verkrijgbaar is. Het nadeel is dat door dit middel snel huidirritatie ontstaat, waardoor het niet langer dan gedurende 15 tot 45 minuten op de huid mag blijven zitten. Verder veroorzaakt het een moeilijk te verwijderen paarse verkleuring van huid en kleding.

Lichttherapie  en  PUVA

Dat zonlicht een gunstige invloed heeft op psoriasis, is al heel lang bekend. Kuren aan de Dode Zee in Israël bleek in de jaren zestig van de vorige eeuw zeer geschikt bij de behandeling van patiënten met ernstige vormen van psoriasis. Een combinatie van factoren maakt dit gebied uniek: door de samenstelling van de dampkring ter plekke (de Dode Zee ligt 400 meter onder de zeespiegel) kan men er lang zonnebaden zonder te verbranden, het water in de Dode Zee bestaat voor ruim 30 procent uit mineralen, voornamelijk (kalium)zout. Door deze combinatie van licht en mineralen hebben psoriasispatiënten uit alle windstreken de weg naar Israël gevonden.

Tegenwoordig kan men psoriasispatiënten behandelen met UV-straling in een zonnebank. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van het langgolvige UVA of het kortgolvige UVB. Psoriasispatiënten die goed op zonlicht reageren, zullen meestal ook goed op een UVB-therapie reageren. Voor veel dermatologen is dit de eerste optie bij het toepassen van lichttherapie, vooral vanwege de geringe kans op bijwerkingen. Thuisbehandeling is dan ook mogelijk. Daarbij wordt gebruikgemaakt van lichtcabines, die tegenwoordig zelfs te huur zijn. Bij de aflevering hoort een uitgebreide instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige. Bij verkeerd gebruik (te intensieve stralingsdosering) bestaat het risico van verbranding en snelle veroudering van de huid.

Een intensievere vorm van lichttherapie is die met UVA in combinatie met methoxsaleen (merkloos, Geroxalen®), dat twee uur vóór de behandeling moet worden ingenomen. Methoxsaleen maakt de huid gevoeliger voor de therapeutische werking van licht. Deze behandelingsvorm noemt men PUVA (de P staat voor psoraleen, de groep stoffen waartoe methoxsaleen behoort). Een PUVA-behandeling is bedoeld voor patiënten met een uitgebreide of hardnekkige vorm van psoriasis. Het laat zich raden dat deze therapie uitsluitend onder begeleiding van een dermatoloog mag worden uitgevoerd. De patiënten worden dan ook uitsluitend in klinieken en dagbehandelingscentra behandeld. Een nieuwere variant is de ‘bad-PUVA’. Het psoraleen wordt dan niet via de mond (oraal) ingenomen, maar opgelost in het badwater. De resultaten van de bad-PUVA lijken even goed te zijn als die van de orale PUVA-behandeling, maar de bijwerkingen zijn geringer. Dit komt vooral tot uiting doordat de patiënten minder vaak misselijk zijn.

systemische  behandeling

Is een systemische behandeling noodzakelijk, dat wil zeggen een behandeling met geneesmiddelen die via de mond (oraal) of per injectie worden toegediend, dan is er sprake van ernstige psoriasis, waarbij in ieder geval de dermatoloog moet worden ingeschakeld. Het gaat dan om een ziektebeeld waarbij meer dan 10% van het lichaamsoppervlak is aangedaan dan wel als gebleken is dat de uitwendige behandeling met lokale middelen nauwelijks nog effectief is.

fumaraten
Fumaraten als dimethylfumaraat (Fumaraat®, Skilarence®) remmen het op gang komen (initiatie) en het onderhoud van immunologische ontstekingsreacties. Ze worden vooral toegepast bij het begin van de systemische behandeling van patiënten met matige tot ernstige vormen van psoriasis ('en plaque') en als onderhoudsbehandeling hiervan. Het klinische effect treedt op na 6-8 weken behandeling. Gezien de effectiviteit en het goede veiligheidsprofiel op de lange termijn wordt dimethylfumaraat tegenwoordig vaak als eerstekeuze middel overwogen voordat sterkere middelen (met heftiger bijwerkingen) in beeld komen. De voornaamste bijwerkingen zijn diarree, opgezette buik, misselijkheid, opvliegers en blozen in het gelaat.

Retinoïden
Acitretine (merkloos, Neotigason®) is afgeleid van vitamine A en behoort tot de groep van de retinoïden. Gebrek aan vitamine A veroorzaakt onder andere een sterke verhoorning van de opperhuid. Op grond hiervan heeft men geprobeerd bepaalde huidaandoeningen die gepaard gaan met een sterke verhoorning (zoals psoriasis), te behandelen met hoge doses vitamine A. In de werkzame doseringen is vitamine A echter behoorlijk giftig. Daarom zijn er stoffen van afgeleid die minder giftig zijn, zoals acitretine. Desondanks veroorzaakt acitretine nog veel nare bijwerkingen, in het bijzonder haaruitval, droge en ontstoken slijmvliezen (vooral van lippen, neus en ogen), jeuk in niet aangedane huidgedeelten. Vrouwen mogen tijdens het gebruik van acitretine en nog drie jaar daarna beslist niet zwanger worden omdat er een grote kans bestaat op beschadigingen van de ongeboren vrucht. Daar staat tegenover dat acitretine een van de effectiefste middelen is bij de behandeling van ernstige vormen van psoriasis.

Immunosuppressiva
Bij ernstige vormen van psoriasis die onvoldoende op een lokale behandeling reageren, kan ook methotrexaat (merkloos, Ebetrex®, Emthexate®, Injexate®, Metoject®, MTX) in tabletvorm worden gegeven. Dit zware middel, dat oorspronkelijk als cytostaticum (zie ook 'Chemotherapie' in de sectie 'Kanker') tegen diverse vormen van kanker is ontwikkeld, is een sterke remmer van de celdeling en daardoor zeer goed werkzaam bij psoriasis. Om de bijwerkingen, die er niet om liegen (onder andere gestoorde bloedaanmaak, leverbeschadigingen), zo veel mogelijk te vermijden, wordt per week maximaal driemaal een dosis ingenomen, met tussenpozen van 12 uur. Ook een onderhuidse (subcutane) toediening met een auto-injector (door de patiënt zelf toe te dienen) behoort tot de mogelijkheden. Voor ernstige vormen van psoriasis die niet reageren op andere medicijnen, is het echter een uitkomst en in de ogen van sommige patiënten soms een wondermiddel.
Een ander middel is ciclosporine (merkloos, Ciqorin®, Neoral®), dat vooral wordt gebruikt om afstoting van donororganen na transplantaties tegen te gaan. Bij psoriasis wordt het alleen gebruikt als alle andere therapieën geen resultaat hebben. Het is behoorlijk giftig, in het bijzonder voor de nieren.
Het nieuwste middel binnen deze groep is apremilast (Otezla®), evenals de twee andere immunosuppressiva geïndiceerd bij matige tot ernstige chronische psoriasis ('en plaque'). Ook is het middel geregistreerd als de psoriasis gepaard gaat met gewrichtsontstekingen. De effectieve dosering moet stapsgewijs worden opgebouwd; na een week is dan de uiteindelijke dagdosering bereikt. Doorgaans wordt de grootste verbetering binnen 24 weken gezien. Misselijkheid en diarree zijn de eerste weken de meest voorkomende bijwerkingen; binnen vier weken verdwijnen deze doorgaans. Gewichtsvermindering, verminderde eetlust, buikpijn, frequente stoelgang, bovenste luchtweginfecties, hoesten, rugpijn en vermoeidheid komen regelmatig voor evenals slapeloosheid en migraine.

Biologicals
De afgelopen jaren is er voor de behandeling van diverse auto-immuunziekten een nieuwe aanpak ontwikkeld met behulp van zogenoemde TNF-α-blokkers. Deze stoffen behoren tot de zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. TNF-α staat voor ‘tumornecrosefactor’ en is een eiwitachtige stof (cytokine) die tijdens chronische ontstekingsprocessen wordt gevormd door bepaalde witte bloedcellen. De naam is ontleend aan het vermogen dat deze middelen hebben om tumorcellen te doden (necrotiseren). TNF-α speelt een belangrijke rol bij ontstekingsprocessen bij auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis en psoriasis. TNF-α-blokkers zijn antistoffen die de (schadelijke) werking van TNF-α tegengaan, waardoor het ontstekingsproces wordt geremd.

Adalimumab (Humira®), etanercept (Benepali, Enbrel®), golimumab (Simponi®) en infliximab (Flixabi®, Inflectra®, Remicade®, Remsima®) blijken zeer werkzame en effectieve TNF-α-blokkers bij psoriasis te zijn. Deze stoffen kunnen alleen per injectie worden toegediend en zijn peperduur. Ze zullen voorlopig alleen worden gebruikt als andere middelen, zoals dimethylfumaraat, acitretine of de genoemde immunosuppressiva (zie hierboven), niet meer goed werken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Er is op basis van de op dit moment beschikbare gegevens geen reden om aan één van deze TNF-α-blokkers de voorkeur te geven. Praktische overwegingen kunnen het verschil in toediening zijn: infliximab elke acht weken een intraveneuze (direct in de ader toegediende) infusie, adalimumab elke week een onderhuidse (subcutane) injectie met een auto-injector, etanercept tweemaal per week een onderhuidse injectie; golimumab elke maand een onderhuidse injectie. Afgezien van infliximab worden de andere, hier genoemde biologicals doorgaans met een auto-injector (dus door de patiënt zelf toe te dienen) geïnjecteerd. Behalve lokale reacties op de plaats van de injectie in de vorm van pijn, zwelling, roodheid en jeuk bestaat de indruk dat de kans op (virale) infecties toeneemt met name in de bovenste luchtwegen (verkoudheid, sinusitis), blaasontsteking, huidinfectie. Ook kunnen al dan niet ernstige, allergische reacties optreden.

Brodalumab (Kyntheum®), guselkumab (Tremfya®), Ixekizumab (Taltz®), secukinumab (Cosentyx®) en ustekinumab (Stelara®) behoren eveneens tot deze nieuwe generatie stoffen met een hele specifieke werking op de ontstekingsprocessen die psoriasis veroorzaken, zij het op een iets andere wijze (ze worden interleukine-antagonisten genoemd) dan de bovengenoemde TNF-α-blokkers. Deze middelen moeten eveneens per injectie worden toegediend en wel onderhuids (subcutaan) bij voorkeur met een auto-injector (door de patiënt zelf toe te dienen); brodalumab elke twee weken één injectie ixekizumab en secukinumab elk vier weken één injectie, guselkumab elke acht weken één injectie en ustekinumab elke 12 weken één injectie. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van de TNF-α-blokkers.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.huidarts.com (Huidarts.com, Kenniscentrum)
    https://www.huidhuis.nl (Het Huidhuis)
    http://www.huidfonds.nl (Stichting Nationaal Huidfonds)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug