Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

PIJN  bij  KANKER

INHOUD

 Pijn  bij  kanker
 Pijnmedicatie  in  stappen
   ▪
stap 1
   ▪
stap 2
   ▪
stap 3
   ▪
stap 4

Kanker staat voor velen (inclusief medici) vrijwel gelijk aan doodgaan onder helse pijnen. Deze mythe be´nvloedt zowel de patiŰnt als de hulpverlener wanneer zij worden geconfronteerd met het probleem van pijn bij kanker. Dat niet iedere patiŰnt met kanker ook ondraaglijke pijn heeft, wordt door de feiten bevestigd: 30 tot 80 procent van de patiŰnten met kanker in een vergevorderd stadium heeft weliswaar pijn, maar niet zo hevig dat sprake is van ondraaglijke pijn.

Afhankelijk van de plaats en de omvang van het kankerproces kan pijn allerlei gevoelswaarden en gradaties hebben: van scherpe, goed gelokaliseerde tot doffe, zeurende diffuse pijn die slecht gelokaliseerd is. Behalve de zuiver lichamelijke factoren die de pijn veroorzaken, zijn ook niet-lichamelijke factoren van belang. Zowel psychische (angst, depressie) als sociale factoren (eenzaamheid, familieomstandigheden, woon- en werkklimaat) bepalen de manier waarop de pijn wordt ervaren. Bij een complex probleem als pijn bij kanker moeten dan ook gerichte maatregelen worden getroffen, waarbij niet alleen de behandeling met pijnstillers op de voorgrond staat. Bij deze aanpak hoort in ieder geval een zo volledig mogelijk onderzoek naar de oorzaak van de pijn. Wordt een oorzaak gevonden, dan kan een gerichte behandeling worden ingesteld, bijvoorbeeld bestraling van een pijnlijke botuitzaaiing. Door een inventarisatie van alle lichamelijke en niet-lichamelijke factoren is een rationele behandeling van de pijn mogelijk. De behandeling kan dan uit ÚÚn of meer van de volgende maatregelen bestaan.

Pijnmedicatie  in  stappen
Het gebruik van pijnstillers bij kanker moet bij voorkeur in stappen verlopen, waarbij in elke volgende stap sterker werkende middelen worden voorgeschreven. De middelen zijn verdeeld over vier stappen, te beginnen met middelen van stap 1. De overgang naar (sterkere) middelen van stap 2 wordt pas overwogen als bij een juiste (voldoende hoge) dosering van middelen van stap 1 de pijn onvoldoende wordt bestreden. Dezelfde procedure geldt voor de overgang van stap 2 naar stap 3, en van stap 3 naar stap 4. Deze indeling wordt de Ĺpijnladder van de WHOĺ (World Health Organization) genoemd.


De WHO-pijnladder voor het gebruik van pijnstillers bij pijn bij kanker

Stap 1
In deze fase is paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol«, Kinderparacetamol«, Panadol«, Pinex«Sinaspril Paracetamol«) een veelgebruikte, enkelvoudige pijnstiller. Als paracetamol als zetpil wordt gebruikt, wordt het aantal toedieningen per dag gehalveerd en de dosis verdubbeld, omdat de opname van paracetamol uit een zetpil (rectaal) langzamer verloopt dan bij gebruik via de mond (oraal).  Ook worden vaak de wat sterker werkende, ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAIDĺs gebruikt als enkelvoudige pijnstiller zoals ibuprofen (merkloos, Advil«, Brufen«, Nurofen«, Sarixell«, Spidifen«, Zafen«), naproxen (merkloos, Aleve«) of diclofenac (merkloos, Cataflam«, Voltaren«). Ook andere, minder bekende NSAID's komen in aanmerking (zie ook kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Bij pijn door een botuitzaaiing (zoals soms bij borstkanker) heeft vooral een sterker werkend NSAID zin zoals indometacine (merkloos).

overzicht  pijnmedicatie  bij  kanker

stofnaam

merknaam«

 toedieningsvorm: sterkte

Stap 1 paracetamol  of  NSAID

Kleine pijnstillers
paracetamol





NSAID's
diclofenac


ibuprofen





indometacine


naproxen

COX-2-remmers
celecoxib
etoricoxib

 
merkloos
Daro Paracetamol«
 Kinderparacetamol«
Panadol«
, Pinex«
 
 Sinaspril Paracetamol«

 
 merkloos, Cataflam«
Voltaren«
, Voltaren K«
 
merkloos
, Advil«
Brufen«
, Nurofen«
Sarixell«
Spidifen«
Zafen«


merkloos


merkloos
, Aleve«


merkloos
, Celebrex«
Arcoxia«

 
 bruistablet: 1000 mg
 granulaat: 500 mg
 smelttablet: 125-500 mg
 drank, stroop: 24 mg/ml
 (kauw)tablet: 100-1000 mg
 zetpil: 60-1000 mg
 
 
tablet (mga*): 12Ż-100 mg
 zetpil: 25, 50 en 100 mg
 
 bruispoeder: 400 en 600 mg
 capsule, dragee: 200, 400 mg
 smelttablet: 200 mg
 tablet (mga*): 200-800 mg
 zetpil: 500 mg
 
 capsule (mga*): 25-75 mg
 zetpil: 50 en 100 mg
 
 tablet: 220-550 mg
 zetpil: 250 en 500 mg

 
capsule: 100 en 200 mg
 
tablet: 30, 60, 90 en 120 mg
Maagbescherming  (vanwege  NSAID-gebruik)
omeprazol


misoprostol

Vaste combinaties
diclofenac/
      /misoprostol

naproxen/
      /esomeprazol

merkloos, Losec«
 Losecosan«
, Omecat«

Cytotec«


merkloos
, Arthrotec«



Vimovo«

 capsule, tablet: 10-40 mg

 
 tablet: 200 μg

 
 tablet mga*: 50/200
             en 75/200 mg

 
 tablet mga*: 500/20 mg
mga* = met gereguleerde afgifte

 

Stap 2
Met de toevoeging van een zwakwerkende opiaat of opio´d (zie ook opiaten & opio´den in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') zoals code´ne (merkloos) of tramadol (merkloos, Tramagetic«, Tramal«) aan paracetamol of een NSAID wordt een versterking van het pijnstillende effect verkregen. Vooral bij code´ne kan als bijwerking obstipatie ontstaan. Dit ongemak kan men bestrijden met het laxeermiddel lactulose (merkloos, Duphalac, Laxeerdrank/stroop«, Legendal«) of lactitol (Importal«), zie ook laxeermiddelen in het onderdeel 'Darmaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Een ander zwakwerkende opio´d die gecombeerd kan worden met een middel uit stap 1 is buprenorfine (merkloos, BuTrans«, Temgesic«, Transtec«) dat als pleister en als tablet voor onder de tong (sublinguaal) verkrijgbaar is. Er zijn ook twee vaste combinatiepreparaten verkrijgbaar met paracetamol en code´ne (merkloos, Paracetamol-Code´ne FNA) of tramadol (merkloos, Zaldiar«).

overzicht  pijnmedicatie  bij  kanker

stofnaam

merknaam«

 toedieningsvorm: sterkte

stap 2:  zwakwerkend  opiaat/opio´d  toevoegen  aan  stap 1

buprenorfine


code´ne

tramadol



 

merkloos, BuTrans«
Temgesic«
, Transtec«

merkloos

merkloos
, Tramagetic«
Tramal«


 

 pleister mga*: 5-70 μg/uur
 tablet sl*: 0,2 mg
 
 tablet: 10, 15 en 20 mg
 
 bruistablet, capsule: 50 mg
 capsule mga*: 50-200 mg
 druppelvloeistof: 100 mg/ml
 tablet mga*: 100-300 mg
 tablet sl*: 100 mg
Vaste combinaties
paracetamol/
     /code´ne



paracetamol/
     /tramadol


merkloos
Paracetamol-Code´ne FNA



merkloos
, Zaldiar«

 
 tablet:
500/10, 500/20
 
              en 500/50 mg
 zetpil: 250/5, 500/40 mg,
    
1000/20 en 1000/60 mg
 

 (bruis)tablet:
325/37Ż mg
 
Obstipatiepreventie  (vanwege  opiaat/opio´d-gebruik)
lactitol


lactulose



methylnaltrexon

oxycodon/naloxon

Importal«


merkloos
, Duphalac«
 Laxeerdrank/siroop«
 Legendal«

Relistor«

Targinact«

 drank: 667 mg/ml
 poeder: 10 g
 
 poeder: 6 en 12 g
 stroop: 667 mg/ml

 
 injectievloeistof: 20 mg/ml
 
 tablet mga*: 5/2Ż-40/20 mg
mga* = met gereguleerde afgifte; sl* = sublinguaal (voor onder de tong)

Stap 3
Wanneer de pijnstillende werking van de middelen uit stap 2 onvoldoende wordt, moet de arts niet aarzelen een sterk werkend opiaat of opio´d in orale vorm (dus toegediend via de mond) voor te schrijven. Doorgaans is dit morfine (merkloos, Kapanol«, Morfine FNA, Morfine Retardtabletten«, MS Contin«, Oramorph«). In plaats van morfine kunnen ook andere sterk werkende opiaten en opio´den worden gebruikt (zie ook opiaten & opio´den in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding').

Als de patiŰnt ernstige slikklachten heeft of erg misselijk is vanwege de chemotherapie is een pleister met fentanyl (merkloos, Durogesic«, Fentanyl Pleisters) een uitstekend alternatief. Dit preparaat is vooral bedoeld voor kankerpatiŰnten met hevige pijnen, die door chemotherapie of bestraling zo misselijk zijn dat toediening van morfine via de mond niet meer mogelijk is. De pleister werkt ongeveer drie dagen. Het nadeel is dat de werking erg langzaam op gang komt. De pijnstillende werking begint pas na 6-12 uur. Om deze periode te overbruggen is het gebruikelijk dat de patiŰnt tevens de beschikking heeft over een sneller werkzaam preparaat met fentanyl. Als zuigtablet of tablet voor onder de tong is dit mogelijk: binnen 20-30 minuten is dan sprake van pijnstilling. Deze preparaten zijn verkrijgbaar onder de namen Abstral«, Actiq« (een soort lolly dat langs het wangslijmvlies moet worden bewogen), Breakyl«, Effentora« en Recivit«. Nog sneller werkt een neusspray met fentanyl (verkrijgbaar als Instanyl« of Pecfent«). Binnen 12-15 minuten is de pijnstilling al bijna optimaal. Aangezien het niet ongebruikelijk is dat er 'doorbraakpijnen' kunnen optreden bij kankerpatiŰnten met pijn ondanks effectieve pijnmedicatie, is het gewenst dat de patiŰnt de beschikking heeft over een dergelijk snelwerkend preparaat als noodmedicatie.

De terughoudendheid van veel artsen om opiaten voor te schrijven aan kankerpatiŰnten die veel pijn hebben, is volstrekt onterecht. Bijwerkingen als sufheid en slaperigheid, ademremming, gewenning en zelfs verslaving blijken in de praktijk bij patiŰnten met kanker tot weinig problemen te leiden. WÚl kunnen er problemen ontstaan bij het staken van de pijnmedicatie. De dosering moet dan langzaam verminderd worden om eventuele ontwenningsverschijnselen te voorkˇmen. De vrijwel altijd optredende obstipatie tijdens opiaatgebruik kan net als in stap 2 met lactulose (merkloos, Duphalac«, Laxeerdrank/siroop«, Legendal«) of lactitol (Importal«) worden bestreden, maar sinds kort ook met methylnaltrexon (Relistor«) of met de vaste combinatie oxycodon/naloxon (Targinact«), voor details zie bijwerkingen opiaten & opio´den in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'.

overzicht  pijnmedicatie  bij  kanker

stofnaam

merknaam«

 toedieningsvorm: sterkte

STAP 3:  sterkwerkend  opiaat/opio´d

fentanyl






morfine


 

merkloos, Abstral«
Actiq«
, Breakyl«
Durogesic«
, Effentora«
Fentanyl Pleister«
Instanyl«
, Ionsys«
Pecfent«
, Recivit«

merkloos
Kapanol«
, Morfine FNA
 Morfine Retardtabletten«
MS Contin«
, Oramorph«

 neusspray: 50-400 μg/dosis
 pleister mga*: 12-100 μg/uur
 tablet sl*: 67-800 μg




 capsule mga*: 20-100 mg
 drank/druppels: 1-20 mg/ml
 tablet (mga*): 10-200 mg
 zetpil: 10, 20 en 50 mg
Obstipatiepreventie  (vanwege  opiaat/opio´d-gebruik)
lactitol


lactulose



methylnaltrexon

oxycodon/naloxon

Importal«


merkloos
, Duphalac«
 Laxeerdrank/siroop«
 Legendal«

Relistor«

Targinact«

 drank: 667 mg/ml
 poeder: 10 g
 
 poeder: 6 en 12 g
 stroop: 667 mg/ml

 
 injectievloeistof: 20 mg/ml
 
 tablet mga*: 5/2Ż-40/20 mg

STAP 4:  morfine  per  injectie  of  infusie

morfine

 

merkloos
Morfine Injecties FNA
 

 injectievlst.: 10 en 20 mg/ml
 
epidurale injectievloeistof:
   5 en 20 mg/ml in cassette
mga* = met gereguleerde afgifte; sl* = sublinguaal (voor onder de tong)

 

Stap 4
Bij onvoldoende effect van de oraal of per pleister toegediende opiaten gaat men over op morfine (merkloos, Morfine Injecties FNA) per injectie. Meestal moet de patiŰnt dan in het ziekenhuis worden opgenomen, omdat het middel vele malen per dag moet worden ge´njecteerd. Het alternatief dat tegenwoordig steeds vaker bij kankerpatiŰnten in hun laatste levensfase wordt toegepast, is de Ĺspinale pijninfusietherapieĺ. Het opiaat (meestal morfine) wordt toegediend via een op het lichaam van de patiŰnt aangebrachte kleine pomp en een (spinale) katheter die rechtstreeks in de ruggenmergvloeistof ligt (zie ook nieuwe toedieningsvormen in het onderdeel 'Vele vormen en gedaanten' in de sectie 'Algemeen'). Het blijkt dat deze toedieningswijze minder bijwerkingen veroorzaakt, omdat slechts 1 Ó 2 procent nodig is van de dosering die via de mond zou moeten worden toegediend. Een ander voordeel is dat de patiŰnt op basis van de pijn zÚlf de vereiste dosis kan instellen.

Spinale pijninfusietherapie: toediening van een pijnstiller via een pomp
 en een (epidurale) katheter rechtstreeks in het ruggenmerg.


Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug