Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

NEUROGENE  PIJN

INHOUD

 aangezichtspijn
   anti-epileptica
 
gordelroos  en  postherpetische
 
neuralgie

   antivirale middelen
   lokale pijnstilling
   antidepressiva en anti-epileptica
   corticosteroïden
   vaccinatie
 
diabetische  neuropathie

   pijnstillers
   antidepressiva en anti-epileptica

Bij beschadigingen of een gestoorde functie van het zenuwstelsel zowel perifeer als centraal, kan neurogene (neuropathische) pijn ontstaan die doorgaans (zeer) moeilijk met de gebruikelijke pijnstillers is te behandelen. Neurogene pijn onderscheidt zich van pijn die door een schadelijke, uitwendige prikkel wordt opgewekt, vooral door het optreden van abnormale pijnsensaties, zoals overmatige pijn als reactie op een pijnprikkel (hyperalgesie) of pijn als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot pijn leidt (allodynie). De meest voorkomende oorzaken van neurogene pijn zijn verwondingen (trauma), stofwisselingsziekten (diabetische neuropathie), infecties (postherpetische neuralgie), immunologische afwijkingen en degeneratieve ziekten. Van aangezichtspijn (trigeminusneuralgie) is geen oorzaak bekend. De ervaring leert dat eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol, ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) of opiaten/opioïden (zie ook pijnbestrijding in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') in de gebruikelijke doseringen niet steeds het gewenste effect hebben. Als primaire of aanvullende therapie worden antidepressiva en anti-epileptica (in de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') toegepast, zij het beslist niet altijd met succes.

 

Aangezichtspijn

Deze uiterst pijnlijke aandoening wordt ook wel trigeminusneuralgie genoemd, omdat de zenuw die het gevoel in het aangezicht verzorgt (nervus trigeminus), erbij betrokken is. Deze zogenoemde drielingzenuw bestaat uit drie takken, die elk een deel van het gevoel in het gezicht verzorgen. De pijn wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door samendrukking (compressie) van de zenuw bij de entreeplaats in de hersenstam, door een nabijgelegen bloedvat. De aandoening komt vooral voor bij ouderen (ouder dan 50 jaar) en vaker (tweemaal zoveel) bij vrouwen. De pijn komt in hevige aanvallen en duurt enkele seconden, waarna hij zich herhaalt. De pijn wordt uitgelokt door bepaalde bewegingen, zoals wassen, scheren of eten. Ook warmte of koude kan pijn veroorzaken.

In eerste instantie is de behandeling medicamenteus. Bij ongeveer de helft van alle patiënten biedt medicatie (met anti-epileptica, zie hieronder) op de lange termijn echter onvoldoende pijnstilling of geeft teveel bijwerkingen. Een chirurgische ingreep kan dan uitkomst bieden. Vroeger sneed men dan een deel van de zenuw door om de pijn te bestrijden, maar deze behandeling wordt vrijwel niet meer toegepast, omdat er een dof gevoel in het gezicht ontstaat. Er kan ook een zenuwblokkade worden uitgevoerd. Er wordt dan een naald ingebracht in het knooppunt van de drie genoemde zenuwen en vervolgens wordt de punt van de naald verhit. Het gevolg is dat de pijnvezels – en daarmee de pijn – worden uitgeschakeld, terwijl het gevoel bij aanraking van het gezicht blijft bestaan. Tegenwoordig is de zogenaamde microvasculaire decompressie de beste optie. Hierbij wordt door de neurochirurg het samendrukkende effect dat door een bloedvat bij de entreeplaats van de zenuw in de hersenen wordt veroorzaakt, opgeheven.

Anti-epileptica
Het medicijn carbamazepine (merkloos, Tegretol®) wordt meestal als eerste geprobeerd. Carbamazepine behoort tot de anti-epileptica (in het onderdeel 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') en dat in veel gevallen redelijk effectief is, in tegenstelling tot ‘echte’ pijnstillers. Ongeveer 75% van de patiënten die ermee behandeld worden, heeft baat bij carbamazepine. Helaas kunnen veel bijwerkingen ontstaan, zoals sufheid, dubbelzien en coördinatiestoornissen. Door zeer nauwkeurig te doseren kunnen dit soort bijwerkingen tot het minimum worden beperkt. Desondanks kan het gebruik van carbamazepine leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen. Daarvan kan men hinder ondervinden bij veel dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld autorijden). Ook afwijkingen in het bloed kunnen voorkomen. Hoewel deze afwijkingen meestal vanzelf verdwijnen, moet het bloed toch regelmatig worden gecontroleerd. In verband met deze beperkingen wordt sinds enkele jaren ook de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®) gebruikt, die wat minder bijwerkingen hebben. Meest voorkomende bijwerking van deze middelen zijn slaperigheid en duizeligheid.

overzicht  anti-epileptica  bij  aangezichtspijn

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
carbamazepine


gabapentine


pregabaline

merkloos, Tegretol®


merkloos, Neurontin®


merkloos, Lyrica®

 suspensie: 20 mg/ml
 tablet (mga*): 100-400 mg
 
 capsule: 100, 300 en 400 mg
 tablet: 600 en 800 mg
 
capsule: 25, 75, 150 en 300 mg
mga* = met gereguleerde afgifte


Gordelroos  en  postherpetische  neuralgie

Gordelroos (herpes zoster) is een infectie die wordt veroorzaakt door een virus dat nauw verwant is aan het waterpokkenvirus. De ziekte komt bijna uitsluitend bij volwassenen voor en vrij vaak bij ouderen. Ongeveer 20% van alle mensen maakt tijdens het leven een episode van gordelroos door.  Gezien de vergrijzing is het te verwachten dat in de nabije toekomst het optreden van gordelroos zal toenemen. Meestal op de romp ontstaan groepen rode blaasjes in de huid, hetgeen gepaard gaat met hevige pijn en jeuk (zie ook gordelroos in het onderdeel 'Huidinfecties' in de sectie 'Huidaandoeningen'). De blaasjes genezen meestal vanzelf na enkele weken, ook zonder medicijnen.

Antivirale  middelen
In de acute fase kunnen antivirale middelen (in het onderdeel 'Ziekteverwekkers & Antibiotica' in de sectie 'Infectieziekten') worden gebruikt zoals aciclovir (merkloos, Zovirax®), famciclovir (merkloos) of valaciclovir (merkloos, Zelitrex®), waardoor de klachten minder ernstig zijn en de genezing wordt bevorderd. Dit is echter alleen het geval als deze medicijnen zo snel mogelijk via de mond (als tablet) worden toegediend. Het voordeel van famciclovir en valaciclovir boven aciclovir is dat deze middelen driemaal per dag gedurende een week in plaats van vijfmaal per dag gedurende een week moet worden ingenomen. De bijwerkingen van aciclovir, valaciclovir en in iets mindere mate famciclovir zijn misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid en huiduitslag.

Lokale  pijnstilling
Bij een deel (10 tot 15 procent) van de patiënten verdwijnen na de (spontane) genezing van de blaasjes de pijn en de jeuk niet. Men spreekt dan van een ‘postherpetische neuralgie’. Waarschijnlijk is dat het gevolg van een aantasting van bepaalde zenuwuiteinden die in de huid ontspringen. Brandende pijn, vaak met stekende sensaties, kan nog maanden en zelfs jaren veel ongemak veroorzaken. Aciclovir, famciclovir of valaciclovir, de gebruikelijke pijnstillers, en zelfs via de mond toegediende corticosteroïden hebben geen invloed op deze zeer pijnlijke complicatie. Toch zijn er enkele mogelijkheden om de pijn te verzachten. Allereerst kan men capsaïcine (merkloos) gebruiken. Capsaïcine is de actiefste component uit capsicumextract, dat afkomstig is van de rode peper. De lokale werking berust op het vrijmaken van één van de pijnmediatoren, substance P genaamd, die de onderhuidse pijn veroorzaakt. Uiteindelijk ontstaat er een tekort aan deze pijnopwekkende stof, waarna de pijn zal verdwijnen. Vooral tijdens het begin van de behandeling kan een branderig gevoel en roodheid optreden op de plaats van aanbrengen. Capsaïcine is als crème (Capsaïcine FNA) en als huidpleister (Qutenza®) verkrijgbaar. Als crème moet het drie- tot viermaal per dag op het pijnlijke huidgebied worden gesmeerd. Onderzoek bij patiënten die jarenlang pijn hadden, heeft uitgewezen dat de pijn binnen drie tot vier weken aanzienlijk afnam. Als huidpleister (14 x 20 cm) dient het gedurende 30 tot 60 minuten te worden aangebracht op de pijnlijkste delen van de huid. De pijnstillende werking houdt doorgaans 12 weken aan. Sinds 2015 is er een pleister verkrijgbaar die lidocaïne bevat, een zogenaamd lokaal anestheticum waarmee een soort lokale verdoving kan worden veroorzaakt. Het pijnlijke gebied van de huid mag met maximaal drie pleisters (van elk 10 x 14 cm) tegelijk bedekt worden gedurende ten hoogste 12 uur per etmaal. Als er na 2-4 weken geen gunstige respons is, dient de behandeling gestaakt te worden. De pleisters zijn onder de naam Versatis® verkrijgbaar.
Een andere mogelijkheid is om een mengsel van acetylsalicylzuur (merkloos, onder andere bekend onder de naam Aspirine®) met chloroform of ketonspiritus met een watje op de aangedane huid aan te brengen. Verlichting van de pijn zet al na enkele minuten in en houdt twee tot vier uur aan. Daarna moet het mengsel opnieuw worden aangebracht. Afgezien van enkele milde huidirritaties, deden zich tot nu toe geen bijwerkingen voor. De behandeling kan maanden worden voortgezet, totdat de pijn verdwenen is.

Antidepressiva  en  anti-epileptica
Als deze lokale medicijnen onvoldoende werken, kan het antidepressivum  amitriptyline (merkloos, Sarotex®) of de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®) worden geprobeerd (zie ook de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Deze middelen moeten via de mond worden toegediend en hebben uiteraard meer bijwerkingen dan de lokale middelen.

Corticosteroïden
Een andere mogelijkheid is rechtstreekse toediening van het corticosteroïd methylprednisolon (Solu-Medrol®) in en rond het ruggenmerg (epiduraal), zie ook het onderdeel bijnierschorshormonen in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'. In een onderzoek in Japan met een kleine driehonderd patiënten met ernstige, ‘therapieresistente’ postherpetische neuralgie bleek een wekelijkse injectie van methylprednisolon gedurende vier weken zeer effectief te zijn om de brandende pijn te onderdrukken. Twee jaar na de eerste injecties was 90 procent van de patiënten nog steeds vrijwel pijnvrij.

Vaccinatie
Sinds 2010 bestaat de mogelijkheid middels vaccinatie met het zogenaamde varicella zostervaccin (Zostavax®) het optreden van gordelroos en postherpetische neuralgie te voorkomen. Het is bestemd voor personen ouder dan 50 jaar. Recent onderzoek toonde aan dat vaccinatie van 60-jarigen en ouder het aantal gevallen van gordelroos halveerde en dat er bovendien een reductie was van de ernst van postherpetische neuralgie. De Gezondheidsraad heeft echter twijfels geuit in een rapport (juni 2016): het risico op het krijgen van gordelroos voor iemand van 70 jaar daalt door vaccinatie van 11, 8 naar 9,8% en het risico op postherpetische neuralgie van 4,7 naar 4%. Na drie jaar is het beschermende werkiing van de prik gehalveerd en na acht jaar is het vaccin vrijwel helemaal uitgewerkt. De Gezondheidsraad is dan ook van mening dat het vaccin niet in het Rijksvaccinatieprogramma thuis hoort. Tegen de tijd dat er een effectiever vaccin op de markt is kan het zinvol zijn vaccinatie tegen gordelroos opnieuw te overwegen.

overzicht  medicatie  bij  gordelroos  en  postherpetische  neuralgie

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
acute  fase  gordelroos
aciclovir


famciclovir

valaciclovir

merkloos, Zovirax®


merkloos

merkloos
, Zelitrex®

 suspensie: 40 mg/ml
 tablet: 200, 400 en 800 mg
 
 tablet: 125 en 500 mg
 
 tablet: 250 en 500 mg
postherpetische  neuralgie
Lokale pijnstillers
acetylsalicylzuur

capsaïcine



lidocaïne


merkloos

merkloos
Capsaïcine FNA
Qutenza®

Versatis®

 
 smeersel: 33 mg/ml in chloroform
 
 crème: ¼ en ¾ mg/g
 pleister: 179 mg/280 cm


 pleister: 700 mg/140 cm
Antidepressiva
amitriptyline

Anti-epileptica
gabapentine


pregabaline

Lokaal corticosteroïd

methylprednisolon


merkloos
, Sarotex®


merkloos, Neurontin®


merkloos
, Lyrica®


Solu-Medrol®

 
 capsule mga*: 25 en 50 mg
 tablet: 10, 25 en 50 mg
 
 capsule: 100, 300 en 400 mg
 tablet: 600 en 800 mg
 
 capsule: 25, 75, 150 en 300 mg

 
 injectievloeistof: 40 en 125 mg
preventieve  vaccinatie
varicella zostervaccin

Zostavax®

 injectievlst: > 2.700 pfu/ml
mga* = met gereguleerde afgifte


DIABETISCHE  NEUROPATHIE

Diabetische neuropathie is een complicatie van suikerziekte (diabetes mellitus) met als voornaamste kenmerken veranderde gevoeligheid (gevoelloosheid maar ook overgevoeligheid) en perioden van hevige nachtelijke pijnen, meestal aan de enkels en de voeten en in mindere mate aan armen en benen. Er kan krachtverlies van de spieren optreden en afname van de spiermassa. Andere uitingen van diabetische neuropathie zijn plasproblemen, impotentie en maag-darmklachten. Diabetespatiënten kunnen op elk moment een dergelijke neuropathie ontwikkelen, maar meestal gebeurt dit na 10 jaar of langer nadat de diagnose diabetes is gesteld. De langdurig hoge bloedsuikerspiegel en verslechterde bloedtoevoer veranderen de structuur van de zenuwen en verminderen hun werking. De mate van zenuwbeschadigingen en de daaruit voortkomende klachten zijn afhankelijk van de duur en de ernst van de te hoge bloedsuikerspiegel.

De beste manier om het ontstaan van een diabetische neuropathie te voorkómen of te vertragen is het handhaven van een normale bloedsuikerspiegel, daarbij zijn het gebruik van orale antidiabetica of insuline essentieel (zie ook suikerziekte in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Een goed uitgebalanceerd dieet, rijk aan fruit, groenten en volkoren producten helpt bij het beheersen van suikerziekte evenals regelmatig voldoende lichaamsbeweging.

Pijnstillers
De hevige pijnklachten zijn met normale pijnstillers nauwelijks te beïnvloeden; desondanks zijn er enige aanwijzingen voor werkzaamheid van de pijnstillende opioïden/opiaten tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) en oxycodon (merkloos, OxyContin®, OxyNorm®), zie ook opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'.
In plaats hiervan kan ook capsaïcine-crème (merkloos, Capsaïcine Crème FNA®) drie- tot viermaal per dag op het pijnlijke gebied worden gesmeerd. Er zijn aanwijzingen dat capsaïcine-crème even effectief is als amitriptyline (zie hieronder). De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij eenderde van de patiënten met name de eerste twee tot drie dagen optreedt, beperkt het gebruik. Capsaïcine is ook als huidpleister verkrijgbaar (onder de naam Qutenza®); anders dan bij hevige jeuk en postherpetische neuralgie (zie hierboven) is nog niet geheel duidelijk of een capsaïcine-pleister van enige waarde is bij de behandeling van diabetische neuropathie.

Antidepressiva  en  anti-epileptica
Net als bij andere vormen van neurogene pijn zijn bepaalde antidepressiva en anti-epileptica (in de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') de middelen van keuze. Meestal start men met amitriptyline (merkloos, Sarotex®), een zogenaamd tricyclisch antidepressivum. Een alternatief voor amitriptyline is duloxetine (merkloos, Cymbalta®, Xeristar®) een antidepressivum van het type SSRI. Als na enkel weken deze therapie onvoldoende effect heeft of teveel bijwerkingen (voor meer details zie bijwerkingen in het onderdeel 'Depressieve Stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') veroorzaakt, wordt vaak overwogen over te stappen op de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®). Meest voorkomende bijwerking van deze middelen zijn slaperigheid en duizeligheid.

overzicht  medicatie  bij  diabetische  neuropathie

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
pijnstilling
Lokaal
capsaïcine

Oraal
oxycodon




tramadol



 


merkloos, Capsaïcine FNA
Qutenza®


merkloos, OxyContin®
 OxyNorm®



merkloos, Tramagetic®
Tramal®


 

 
 crème: ¼ en ¾ mg/g
 pleister: 179 mg/280 cm

 capsule, tablet: 5, 10 en 20 mg
 drank: 10 mg/ml
 tablet mga*: 5-120 mg
 
smelttablet: 5, 10 en 20 mg
 
 bruistablet, capsule: 50 mg
 capsule mga*: 50-200 mg
 druppelvloeistof: 100 mg/ml
 tablet mga*: 100-300 mg
 tablet sl*: 50 en 100 mg
Antidepressiva  en  anti-epileptica
Antidepressiva
amitriptyline


duloxetine

Anti-epileptica
gabapentine


pregabaline


merkloos
, Sarotex®


merkloos
, Cymbalta®
Xeristar®

merkloos
, Neurontin®


merkloos
, Lyrica®

 
 capsule mga*: 25 en 50 mg
 tablet: 10, 25 en 50 mg 
 
 capsule: 30 en 60 mg


 capsule: 100, 300 en 400 mg
 tablet: 600 en 800 mg
 
 capsule: 25, 75, 150 en 300 mg
mga* = met gereguleerde afgifte; sl* = sublinguaal (voor onder de tong)


Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl/aangezichtspijn (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.thuisarts.nl/gordelroos (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.diliguide.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug