Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

REUMATISCHE  AANDOENINGEN

INHOUD

 artrose
  ▪ ziektebeeld
  ▪ pijnstillers  &  NSAID's
  ▪ dermale  NSAID's
  ▪ lokale  injecties
  ▪
glucosamine?

Artrose

ziektebeeld
In tegenstelling tot de reumatische aandoeningen die hiervoor besproken zijn, gaat het bij artrose (arthrosis deformans of osteoartrose) niet om ontstekingsachtige gewrichtsziekten, maar om een degeneratieve aandoening van gewrichten. Men zou artrose ook een vorm van slijtage kunnen noemen, omdat het optreden verband houdt met de leeftijd en met de aard van de werkzaamheden die men in de loop van het leven heeft verricht. Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening bij ouderen; vaak zijn het knie- en het heupgewricht aangetast.

De aandoening begint met een aantasting van het gewrichtskraakbeen, die zich later uitbreidt naar de aangrenzende botlaag en de zachtere weefsels eromheen. Dit alles leidt tot functievermindering van het gewricht en soms ook tot vormverandering, maar vooral tot pijn. Men heeft vooral pijn bij bewegen en belasten, in het bijzonder na rust en aan het einde van de dag. Vaak heeft men ook last van een kortdurende startstijfheid. Bij een soortgelijke afwijking van de wervels en de tussenwervelschijven spreekt men van spondylosis deformans.

Bij de behandeling wordt geprobeerd de oorzaken (voor zover bekend) zo veel mogelijk uit te schakelen. De therapie bestaat uit vermindering van de belasting door af te vallen (als men te zwaar is), gedoseerde rust en beweging, oefentherapie en toediening van warmte. Soms komt orthopedische chirurgie in aanmerking, waarbij vervanging van een heup- of kniegewricht door een kunstgewricht tegenwoordig zeer goed mogelijk is. De gewrichtsvervanging is gewoonlijk zeer succesvol, waardoor de bewegingen en de functie van het gewricht vrijwel altijd worden verbeterd en de pijn sterk afneemt.

Pijnstillers  &  NSAID's
De behandeling met medicijnen bestaat voornamelijk uit het gebruik van pijnstillers. In eerste instantie wordt altijd met paracetamol (merkloos, Panadol®, Pinex®) gestart, omdat dit middel vaak effectief is en erg weinig bijwerkingen kent. Toch worden vaak ook ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s  gebruikt als blijkt dat paracetamol niet (meer) zo werkzaam is. Ibuprofen (merkloos, Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (merkloos, Aleve®) en diclofenac (merkloos, Cataflam®, Voltaren®) komen dan in aanmerking, maar ook acetylsalicylzuur (merkloos, Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal®). Voor meer informatie over dit type pijnstillers wordt verwezen naar kleine pijnstillers & NSAID's  in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'.

De bijwerkingen van deze NSAID’s zijn niet gering; het gaat  vooral om maag-darmproblemen. Misselijkheid en maagpijn (zuurbranden) komen vaak voor. Ook kunnen maag-darmzweren ontstaan, en soms zelfs maagperforaties en maagbloedingen, vooral bij ouderen (vanaf 60 jaar). De kans op deze nare bijwerkingen kan verminderd worden door de pijnstiller te combineren met misoprostol (merkloos, Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur (zie ook maagzuurremmers in het onderdeel 'Maagaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Misoprostol veroorzaakt echter vaak diarree. De combinatie van NSAID's met een bepaald type maagzuurremmer (in dit geval een zogenaamde protonpompremmer), omeprazol (merkloos, Losec®, Losecosan®, Omecat®), heeft dan echter de voorkeur, omdat maagzuurremmers vrijwel geen bijwerkingen hebben. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een zogeheten COX-2-remmer (in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Deze middelen - die in principe dezelfde pijnstillende en ontstekingsremmende werking hebben als de NSAID's - zouden eveneens de kans op maag-darmproblemen verminderen. Het slikken van Celecoxib (merkloos, Celebrex®) of etoricoxib (Arcoxia®) is dan een optie.

overzicht  pijnstillers  &  nsaid' bij  ARTROSE

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
Kleine  pijnstillers
paracetamol


 

merkloos, Panadol®
 Pinex®

 

 bruistablet: 1000 mg
 granulaat: 500 mg 
 (smelt)tablet: 500 en 1000 mg
 zetpil: 500 en 1000 mg
NSAID's
acetylsalicylzuur



carbasalaatcalcium


diclofenac


ibuprofen





naproxen
 

merkloos
Alka-Seltzer®
Aspirine®,
Aspro®

merkloos
, Ascal®

merkloos
Cataflam®
, Voltaren®
 
merkloos, Advil®
Brufen®, Nurofen®
Sarixell®,
 Spidifen®
Zafen®


merkloos
, Aleve®
 

 bruistablet: 500 mg
 
(kauw)tablet: 500 mg
 
granulaat: 500 mg
 
 poeder: 600 mg
 
 tablet (mga*): 50-100 mg
 zetpil: 50 en 100 mg
 
 bruispoeder: 400 en 600 mg
 capsule, dragee: 200-400 mg
 smelttablet: 200 mg
 tablet (mga*): 200-800 mg
 zetpil: 500 mg
 
 tablet: 220-550 mg
 zetpil: 250 en 500 mg

maagbescherming (vanwege NSAID-gebruik)

omeprazol


misoprostol

Vaste combinaties
diclofenac/
       /misoprostol

naproxen/
       /esomeprazol

merkloos, Losec®
 Losecosan®, Omecat®

merkloos
, Cytotec®


merkloos
, Arthrotec®


Vimovo®
 

 capsule, tablet: 10-40 mg

 
 tablet: 200 microg

 
 tablet: 50/200 en 75/200 mg

 
 tablet mga*: 500/20 mg
 
COX-2-remmers
celecoxib

etoricoxib

merkloos, Celebrex®

Arcoxia®

 capsule: 100 en 200 mg
 
 tablet: 30-120 mg
mga* = met gereguleerde afgifte


DERMALE  NSAID's  (voor op de huid)
Het gaat hier om NSAID's die via een gel voor op de huid worden toegediend. Het heeft vrij lang geduurd voordat duidelijk werd dat deze toedieningswijze van in principe zeer werkzame pijnstillers effectief is bij de pijnbestrijding. In enkele goed opgezette studies bleek dat therapeutische NSAID-concentraties konden worden aangetoond in de gewrichtsvloeistof, de spieren en de peesschede die de spieren omgeeft. Ook werd duidelijk dat NSAID's op deze manier toegediend een goede pijnreductie geven zonder de (ernstige) bijwerkingen te vertonen die bij orale (door de mond toegediende) NSAID's gebruikelijk zijn. Dat heeft te maken met het feit dat de maximaal te bereiken concentratie in het bloed slechts een fractie is van een gelijkwaardige dosering orale NSAID's. In Nederland zijn er inmiddels twee NSAID's in gelvorm verkrijgbaar: diclofenac (Voltaren Emulgel®) en ibuprofen (Advil Gel®, Nurofen Gel®). Ze zijn beide vrij verkrijgbaar - dus zonder recept - bij de apotheek of de drogist, maar worden niet vergoed. De beide gels zijn geïndiceerd bij acute spier- en gewrichtspijn en bij chronische pijn als gevolg van knie- en handartrose. Zoals gezegd zijn de bijwerkingen niet vergelijkbaar met die van de orale middelen. Maagbescherming met een protonpompremmer is dan ook niet nodig. Toch zijn er wat lokale bijwerkingen mogelijk zoals het optreden van jeuk, huiduitslag en roodheid. Deze zijn doorgaans licht en van voorbijgaande aard. De gel mag alleen op een intacte huid worden aangebracht. Het advies is om de gel vier keer per dag aan te brengen op de pijnlijke en gezwollen plaatsen van de knie of de hand/vingers en zacht in de huid te wrijven. De benodigde hoeveelheid gel per keer is circa 2-4 gram. Het effect van de gel wordt gedurende de eerste week van de behandeling geleidelijk opgebouwd. Indien de pijn en/of zwelling niet verminderen na een week, kan overwogen worden te stoppen met de behandeling. Het is verstandig de gel niet langer dan drie weken te gebruiken.

Lokale  injecties
Als de (pijn)klachten te hevig zijn geworden of als de pijnmedicatie door bijwerkingen niet meer kan worden voortgezet bestaat de mogelijkheid een plaatselijke injectie in het gewricht (intra-articulair) toe te dienen. Het gaat dan om zogenaamde lokale corticosteroïdinjecties. Soms toegediend in combinatie met het lokale anaestheticum lidocaïne om de pijn van de injectie te vermijden. De huidige lokale corticosteroïdinjecties zijn: betamethason (Celestone®), dexamethason (merkloos, Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (merkloos, Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). De kans op bijwerkingen is erg klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats in het gewricht terechtkomt.

De resultaten van deze injecties zijn nogal eens wisselend. Volgens deskundigen heeft dat te maken met het feit of er al dan niet ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn in het door artrose aangetaste gewricht. Gaat het om uitsluitend slijtage zonder ontstekingsverschijnselen dan is de kans vrij klein dat een lokale corticosteroïdinjectie werkzaam is. Indien vermindering van de klachten optreedt, kan deze verbetering weken tot enkele maanden aanhouden na één enkele injectie.

Een andere optie is het plaatselijk injecteren van hyaluronzuur. Dit is een stof die van nature voorkomt in bindweefsel en andere weefsels van het lichaam en is hoofdbestanddeel van de gewrichtsvloeistof (synovia), waar het als smeermiddel werkt bij alle bewegingen van het gewricht. Door de hoogmoleculaire structuur is hyaluronzuur viskeus genoeg om niet uit het gewricht geperst te worden. Aldus verricht het een stootkussenfunctie in het gewricht. Sinds 1990 worden hyaluronzuurpreparaten (o.a. Fermathron®, Ostenil®) in artrotische gewrichten geïnjecteerd met name in versleten kniegewrichten. Het wordt doorgaans eenmaal per week toegediend gedurende minstens drie weken. Gewrichtspijn en stijfheid, die één tot twee dagen kunnen aanhouden, zijn vaak gehoorde bijwerkingen na de injectie. Sommige studies vermelden pijnvermindering en functieverbetering bij maar liefst 75% van de patiënten die ermee behandeld zijn, terwijl het gunstige effect gedurende 2 à 3 maanden merkbaar is.
Een betrouwbare meta-analyse (een statistische methode waarin de gegevens van verschillende onderzoeken worden gecombineerd en geanalyseerd) uit 2005 komt echter tot de conclusie dat er '... geen onderbouwing is voor een klinisch relevant effect van intra-articulaire toedieningen met hyaluronzuur vergeleken met een placebo bij patiënten met artrose van het kniegewricht'. Met andere woorden, het staat beslist nog niet vast of hyaluronzuur bij artrose eigenlijk wel een werkzaam middel is!

overzicht  LOKALE  behandeling  bij  aRTROSE

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
dermale  nsaid's  (voor op de huid)
diclofenac

ibuprofen
 

Voltaren Emulgel®

Advil Gel®
Nurofen Gel®

 gel: 1,16%
 
 gel:
5%
 
Lokale  corticosteroïdinjecties
betamethason

dexamethason

methylprednisolon

prednisolon


triamcinolonacetonide

Celestone®

merkloos, Oradexon®

Depo-Medrol®

merkloos
Di-Adreson-F aq.®

Kenacort-A®

 lokale injectie: 4 en 5,7 mg
 
 lokale injectie: 4 en 5 mg
 
 lokale injectie: 40 mg
 
 lokale injectie: 25 mg
 

 lokale injectie: 10 en 40 mg 
lokale  hyaluronzuurinjecties
hyaluronzuur
 

Fermathron®
Ostenil®

 injectievloeistof: 1-2,3%
 


Glucosamine:  zinvol  of  kwakzalverij?
In alternatieve kringen wordt glucosamine al lang als een remedie beschouwd bij artrose. Tot voor kort ontbraken echter harde, klinische bewijzen dat glucosamine echt effectief is. Uit de resultaten van een Belgisch onderzoek (in 2001 gepubliceerd in het toonaangevende medische vakblad The Lancet), dat aan alle huidige strenge criteria voldeed, zou blijken dat glucosamine het leed van veel artrosepatiënten wel eens wat zou kunnen verzachten.

Glucosamine is een lichaamseigen stof – een aminosuiker – die een rol speelt bij de opbouw en instandhouding van kraakbeen. Kraakbeen is samengesteld uit eiwitten (collageen) en mucopolysachariden (chondroïtine) die opgebouwd zijn uit lange ketens (polymeren) van N-acetylglucosamine. Samen vormen ze de proteoglycanen. Bij artrose degenereren deze proteoglycanen door zwelling, weglekken en een verhoogde afbraak en/of een veranderde opbouw. Uit het Belgische onderzoek, waarin ruim tweehonderd patiënten van 50 jaar en ouder met artrose van de knieën gedurende drie jaar werden behandeld met glucosamine of een fopmiddel (placebo), bleek dat glucosamine andere, anatomisch zichtbare veranderingen van het kniegewricht voorkómt en de symptomen aanzienlijk vermindert. De bijwerkingen waren mild en verdwenen vanzelf. Een sluitende verklaring voor de werking is niet gevonden. Er zijn wat aanwijzingen dat een verhoogd aanbod van glucosamine de opbouw van proteoglycanen verhoogt, terwijl de afbraak wordt geremd, waardoor de aantasting van het kraakbeen wordt gestabiliseerd. Er zijn ook andere mechanismen geopperd, die weinig met het kraakbeenmetabolisme te maken hebben.

Overigens wordt de therapeutische werking van glucosamine momenteel door diverse deskundigen in binnen- en buitenland sterk betwijfeld, aangezien er na de Belgische studie diverse (betrouwbare) onderzoeken met veel meer artrosepatiënten (vele duizenden) zijn verricht, die geen enkel gunstig effect bij artrose hebben kunnen aantonen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (de 'medicijnenbijbel' van de Nederlandse artsen en apothekers) adviseert dan ook dat '... indien na drie maanden behandeling geen vermindering van de pijn is opgetreden de behandeling dient te worden gestaakt'. In de Verenigde Staten gaat men een stapje verder. Daar mag glucosamine niet als geneesmiddel met een claim van werkzaamheid worden verkocht omdat die nooit is aangetoond. De Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft herhaaldelijk gewezen op het onnut van glucosamine en beschouwt het gebruik ervan als kwakzalverij.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    http://www.reumafonds.nl (Reumafonds)
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.diliguide.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)
    http://www.kwakzalverij.nl (Vereniging tegen de Kwakzalverij)

Terug