Terug

MEDICIJNEN  op  MAAT

 HomeAlgemeenZiektenMedicijnen

Verre  reizen  &  gezondheid

Malaria

INHOUD

 Malaria
  ziektebeeld
 Acute  behandeling
 
Malariaprofylaxe
 
Bijwerkingen
 
Zwangerschap?
 
Noodmedicatie
 
Malariagebieden

Malaria is nog steeds een van de dodelijkste infectieziekten ter wereld. Volgens een schatting uit 2010 van de WHO (Wereld Gezondheidsorganisatie) krijgen wereldwijd jaarlijks 154 tot 219 miljoen mensen malaria. Hiervan overlijden 660.000 mensen per jaar, het merendeel daarvan zijn Afrikaanse kinderen onder de vijf jaar. In Nederland schommelt het aantal malariagevallen officieel tussen 250 en 300 per jaar (waarschijnlijk zijn het er veel meer, mogelijk 700 tot 800!), waarvan er ieder jaar enkele patiënten overlijden.


De levenscyclus van de malariaparasiet. Bij (1) wordt de mens gestoken door een met malariaparasieten besmette malariamug. De parasieten vermenigvuldigen zich ten koste van de lever en de rode bloedcellen. Bij (2) wordt de besmette (en soms doodzieke) patiënt gestoken door een nog onbesmette mug, die door het opzuigen van besmet bloed ook geïnfecteerd raakt en vervolgens andere mensen kan besmetten.

Het woord malaria is afkomstig uit het Italiaans (mala aria) en betekent 'slechte lucht'. Het wordt ook moeraskoorts, wisselkoorts of zwartwaterkoorts genoemd. Er zijn verschillende vormen van malaria bekend. De gevaarlijkste vorm – malaria tropica – kan dodelijk zijn als de patiënt niet wordt behandeld. Andere malaria-infecties zoals malaria tertiana en malaria quartana zijn in principe niet levensbedreigend, maar men kan er wel erg ziek van zijn. Malaria wordt altijd veroorzaakt door de malariaparasiet (Plasmodium, diverse soorten), die op de mens wordt overgebracht door de steek van een besmette mug (Anopheles).

ZIEKTEBEELD
Meestal begint malaria met een ‘grieperig’ gevoel, al dan niet met pijn in de spieren en de gewrichten. Deze klachten ontstaan ongeveer tien tot veertien dagen na een steek van een besmette mug. Vervolgens krijgt de patiënt hevige koortspieken met koude rillingen en hoofdpijn. Soms gaat dit gepaard met diarree en braken. De patiënt kan last krijgen van een vergrote milt en lever, ernstige bloedarmoede en geelzucht. De koortspieken met koude rillingen komen niet bij alle patiënten voor. Bij malaria tropica kunnen dagelijks koortsaanvallen optreden, maar bij een forse minderheid van de patiënten hoeft dat niet het geval te zijn. Bij malaria tertiana treden ze iedere tweede dag (48 uur) op, terwijl ze bij malaria quartana iedere derde dag (72 uur) optreden. Een en ander heeft te maken met de levenscyclus van de diverse typen malariaparasieten. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat de ziekte ook pas vele maanden na thuiskomst kan ontstaan, ondanks het gebruik van malariaprofylaxe!

Tegen malaria kan men zich (nog) niet laten vaccineren, ondanks heel veel onderzoek dat hiernaar wordt uitgevoerd. Er kunnen wél medicijnen worden gebruikt om malaria te behandelen (acute malariabehandeling) of te voorkómen (malariaprofylaxe). De medicijnen waarmee men malaria behandelt of voorkomt noemt men malariamiddelen. Verder is het heel verstandig te voorkómen dat men door een malariamug wordt gestoken. Dat kan door bedekkende kleding te dragen, een insectenwerend middel te gebruiken op de onbedekte lichaamsdelen en onder een klamboe (liefst geïmpregneerd met een insecticide) te slapen.

Acute  malariabehandeling
Bij de behandeling van een acute aanval van malaria tertiana en malaria quartana komen chloroquine (A-CQ 100®) of hydroxychloroquine (merkloos, Plaquenil®) als eerste keuze middelen in aanmerking. Bij malaria tertiana dient daarna altijd een nabehandeling met primaquine (A-PQ 30®) te volgen omdat zich tot wel een jaar daarna een opleving van de infectie kan voordoen. Bij de behandeling van malaria tropica hebben de hier genoemde middelen weinig zin. Doordat de parasiet (Plasmodium falciparum) in de loop der jaren vrijwel geheel resistent is geworden, moeten andere middelen worden gegeven. Gebleken is dat uit het kruidenmiddel artemisinine een aantal werkzame derivaten zijn voortgekomen die bij de acute behandeling van malaria tropica zeer werkzaam zijn. Het gaat dan om het oraal (dus via de mond) werkzame artemeter/lumefantrine (Riamet®) en artenimol/piperaquine (Eurartesim®) en het per injectie werkzame artemotil (Artecef®). Een andere optie is het combinatiepreparaat atovaquon/proguanil (merkloos, Malarone®) en het aloude kinine (merkloos), dat na vele jaren weer wordt toegepast nadat het in onbruik was geraakt door resistentieproblemen. Beide preparaten worden oraal toegediend. Bij gecompliceerde malaria is kinine (A-QS 200®) per intraveneus infuus zelfs het middel van eerste keus. Mefloquine (Lariam®) en pyrimethamine (Daraprim®) kunnen in principe worden toegepast bij de behandeling van alle actieve vormen van malaria, afhankelijk van het resistentiepatroon van de malariaparasiet.

overzicht  medicatie  bij  acute  malaria

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
artemether/
     /lumefantrine

artemotil

artenimol/
    /piperaquine

atovaquon/
    /proguanil

chloroquine

hydroxychloroquine

kinine


mefloquine

primaquine

pyrimethamine

Riamet®


Artecef®

Eurartesim®


merkloos, Malarone®


A-CQ
100®

merkloos, Plaquenil®

merkloos, A-QS 200®


Lariam®

A-PQ 30®

Daraprim®

 tablet: 20/120 mg
 

 injectievlst.:
50 en 150 mg/ml
 
 tablet:
40/320 mg
 

 tablet:
62½/25 en 250/100 mg
 

 tablet:
100 mg
 
 tablet:
200 mg
 
 infusievloeistof:
120 mg/ml
 tablet:
200 mg
 
 tablet:
250 mg
 
 tablet
30 mg
 
 tablet:
25 mg


Malariaprofylaxe
Malariaprofylaxe beschermt niet voor honderd procent, doordat de malariaparasiet in een aantal gebieden ongevoelig is geworden voor de gebruikte medicijnen. We spreken dan van resistentie. In veel gevallen kunnen dezelfde medicijnen worden gebruikt die ook bij de acute malariabehandeling worden toegepast. De doseringsregimes zijn dan echter heel anders. De acute behandeling is veel intensiever, de medicatie wordt (veel) hoger gedoseerd en beslaat doorgaans 3-5 dagen. Als profylaxe toegepast worden de middelen over het algemeen laag gedoseerd en kunnen weken tot maanden of langer worden ingenomen afhankelijk van de duur van het verblijf in een malariagebied.
De meest gebruikte middelen zijn atovaquon/proguanil (merkloos, Malarone®), proguanil (Paludrine®) en mefloquine (Lariam®). Onder bepaalde omstandigheden wordt de combinatie van proguanil en chloroquine (A-CQ 100®) of hydroxychloroquine (merkloos, Plaquenil®) gegeven in plaats van alleen mefloquine. Toevoeging van het antibioticum doxycycline (merkloos, Doxy Disp®) aan deze middelen wordt soms aanbevolen in gebieden met multiresistente verwekkers van malaria tropica; voor reizigers die beslist geen andere middelen kunnen gebruiken, wordt doxycycline als enkelvoudig middel voorgeschreven.

De keuze van het middel hangt trouwens altijd af van de gevoeligheid van de malariaparasiet in het betreffende reisgebied. De GGD, speciale tropenadviescentra of de huisarts en/of apotheker kunnen precies vertellen welk middel in welk gebied moet worden gebruikt.
Het is van groot belang dat na terugkeer uit het malariagebied de tabletten nog vier weken worden gebruikt. Dat geldt niet voor de combinatie atovaquon/proguanil (merkloos, Malarone®); dit preparaat hoeft nog maar één week na terugkeer te worden geslikt. Met mefloquine (Lariam®) moet al drie weken vóór het vertrek worden gestart (eventuele bijwerkingen kunnen dan nog tijdig worden gesignaleerd), met de andere middelen start men op de dag van vertrek.

overzicht  malariaprofylaxe

stofnaam

merknaam®

 toedieningsvorm: sterkte
atovaquon/
     /proguanil

chloroquine

doxycycline

hydroxychloroquine

mefloquine

proguanil

merkloos, Malarone®


A-CQ 100®

merkloos, Doxy Disp®

merkloos, Plaquenil®

Lariam®

Paludrine®

 tablet: 62½/25 en 250/100 mg
 

 tablet:
100 mg
 
 tablet:
100 mg
 
 tablet:
200 mg
 
 tablet:
250 mg
 
 tablet:
100 mg


Bijwerkingen
Er is een groot verschil tussen de bijwerkingen die het gevolg zijn van de acute malariabehandeling en die van de malariaprofylaxe, ook al gaat het vaak om dezelfde medicijnen. En dat heeft niet alleen met de intensiteit van de behandeling en de hoogte van de dosering te maken, maar ook met de conditie van de patiënt of de reiziger. Immers, als een acute behandeling nodig blijkt te zijn, is de conditie van de patiënt door de ziekte al fors verslechterd, terwijl de conditie van een reiziger die een malariagebied gaat betreden en malariaprofylaxe begint te slikken, doorgaans (heel) goed is.

De bijwerkingen die het gevolg zijn van de acute malariabehandeling, kunnen heftig zijn. Maar ze vallen doorgaans in het niet bij de verschijnselen die acute malaria-aanvallen veroorzaken. Denk daarbij ook aan het gegeven dat onbehandelde malaria tropica een dodelijk verloop kan hebben!

De profylactische doseringen die gelden voor proguanil (Paludrine®), chloroquine (A-CQ 100®) en hydroxychloroquine (merkloos, Plaquenil®), zijn dusdanig laag dat ze door veel mensen goed worden verdragen; er komen (heel) weinig bijwerkingen voor.
Bij mefloquine (Lariam®) zou dat wat anders liggen, gezien de commotie die over dit middel is geweest. Duizeligheid, slaapstoornissen, angstreacties en maag-darmklachten zouden vaker kunnen optreden dan gewenst. Toch is daar na serieus onderzoek weinig van overeind gebleven. Om elk risico uit te sluiten, wordt mefloquine met het oog op die mogelijke bijwerkingen niet gegeven aan piloten, vrachtwagenchauffeurs of andere mensen die een volledig intacte, fijne coördinatie nodig hebben bij het uitoefenen van hun beroep. Patiënten met epilepsie mogen beslist geen mefloquine gebruiken, omdat de kans op een epileptische aanval dan groter wordt. Sommige klachten kunnen overigens worden voorkómen door de mefloquine-tablet ná de hoofdmaaltijd te slikken of twee keer per week een halve tablet in te nemen in plaats van één keer per week een hele, zoals gebruikelijk is.
De atovaquon/proguanil-combinatie (merkloos, Malarone®) veroorzaakt nogal eens misselijkheid en soms zelfs braken, buikpijn, diarree en hoofdpijn. Ook bij gebruik van doxycycline (merkloos, Doxy Disp®) komen dit soort maag-darmproblemen regelmatig voor. Kinderen jonger dan 12 jaar mogen geen doxycycline gebruiken omdat het gebit geelbruin kan verkleuren en omdat de kans op het ontstaan van cariës (tandbederf) bij hen groter wordt.
Sommige geneesmiddelen mogen niet samen met de malariaprofylaxe worden gebruikt. De huisarts of de apotheek kan daarover meer informatie geven.

Zwangerschap?
Zoals alle reizigers naar tropische gebieden, lopen ook zwangere vrouwen het risico malaria te krijgen. Bij hen verloopt de ziekte echter meestal ernstiger dan bij niet-zwangeren. Behalve dat de moeder gevaar loopt, bestaat de kans op een spontane abortus. Het advies luidt dan ook om tijdens de zwangerswchap niet te reizen naar gebieden waar malaria voorkomt. Dit geldt nog sterker voor gebieden waar multiresistente malaria voorkomt.
Geadviseerd wordt in de eerste drie maanden van de zwangerschap geen mefloquine (Lariam®) als profylacticum te gebruiken, omdat er nog geen zekerheid is over de veiligheid van dit middel. Na de derde zwangerschapsmaand is mefloquine wel veilig. Proguanil (Paludrine®), chloroquine (A-CQ 100®) en hydroxychloroquine (merkloos, Plaquenil®) kunnen echter zonder bezwaar worden gebruikt tijdens de gehele zwangerschap, maar geven in veel malariagebieden een minder goede bescherming. Doxycycline (merkloos, Doxy Disp®) mag gedurende de hele zwangerschap niet worden geslikt. Dat geldt ook voor atovaquon/proguanil (merkloos, Malarone®).

Noodmedicatie
In speciale situaties wordt aan bepaalde reizigers een noodmedicatie meegegeven. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een langdurig verblijf in riskante malariagebieden (Cambodja, Laos, Birma, Nieuw-Guinea) onder primitieve omstandigheden, maar ook bij reizigers die om wat voor reden dan ook geen malariaprofylaxe mogen (of willen) slikken. Bij de eerste ziekteverschijnselen moet dan de noodmedicatie volgens een strikt voorschrift worden ingenomen. De meeste reizigers hebben zo’n noodmedicatie echter beslist niet nodig.
De noodmedicatie bestaat doorgaans uit een voldoende aantal tabletten atovaquon/proguanil (merkloos, Malarone®) ten behoeve van een intensieve medicatie voor drie dagen om te kunnen genezen van een acute malaria (tropica) aanval.

Malariagebieden
In principe komt malaria overal in de tropen voor, meestal het hele jaar. De risico’s wisselen echter per gebied en per seizoen. De kans op een infectie is verreweg het grootst in Afrika. In dat continent is ook het risico op het krijgen van malaria tropica het grootst (95 procent). In stedelijke gebieden zijn de infectierisico’s gewoonlijk veel minder dan op het platteland. Uiteraard is het verblijf in moderne kwaliteitshotels in grote steden nog minder riskant. Malariaprofylaxe is dan niet altijd noodzakelijk. Dat geldt ook voor gebieden op grotere hoogte (boven 1500 tot 2000 m).
Overdag is de kans om stekende malariamuggen tegen te komen zeer klein. Ze rusten dan en worden pas weer actief tegen de avondschemering. Midden in de nacht zijn ze het actiefst. In subtropische gebieden (bijvoorbeeld in Zuidoost-Turkije en in het Midden-Oosten) komt malaria alleen in de zomermaanden voor.

Steun 'Medicijnen op Maat':  een  OPROEP !

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.rivm.nl (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM)
    http://www.gezondopreis.nl (GlaxoSmithKline)
    http://www.lcr.nl (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)
    http://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)   

Terug