|
BLOED & BLOEDSOMLOOP
Volgens de huidige opvattingen speelt een hoog cholesterolgehalte in het bloed
een belangrijke rol bij het ontstaan van aderverkalking. Verlaging van het
cholesterolgehalte kan het optreden van hart- en vaatziekten verminderen.
Daarnaast zijn ook andere factoren verantwoordelijk voor het optreden van hart-
en vaatziekten, zoals roken, hoge bloeddruk, diabetes (suikerziekte), te hoog lichaamsgewicht. In dit verband wordt ook van metabool
syndroom gesproken (zie ook
metabool syndroom in het onderdeel 'Diabetes' in de sectie 'Hormonen
& Stofwisseling'). Vetten (triglyceriden, TG) en cholesterol (een vetachtige stof) zijn onmisbaar voor het lichaam. Elke celwand van een lichaamscel is eruit opgebouwd. Via het voedsel krijgen we vetten en cholesterol binnen, maar ook de eigen productie in de lever zorgt voor voldoende aanvoer. Omdat vetten en cholesterol slecht oplosbaar zijn in plasmawater en ze toch vervoerd moeten worden, worden ze getransporteerd door speciale eiwitten in het bloed, de lipoproteïnen. Er zijn verschillende soorten lipoproteïnen, onder andere LDL (lage dichtheid lipoproteïne) en HDL (hoge dichtheid lipoproteïne). LDL transporteert de opgenomen en aangemaakte cholesterol van de lever naar de weefsels, terwijl HDL de overtollige cholesterol uit de weefsels afvoert naar de lever, waar de stof wordt verwerkt en uitgescheiden. De meeste cholesterol in het bloed (circa 75 procent) bevindt zich in LDL; slechts 20 procent zit in HDL. Tegenwoordig beschouwt men vooral LDL als de cholesterolbevattende component die aderverkalking in de hand werkt. HDL daarentegen zou aderverkalking tegengaan. Bij een totaal cholesterolgehalte (afgekort TC: dus LDL-cholesterol + HDL-cholesterol) van meer dan 5,0 mmol/l en/of een LDL-cholesterolgehalte meer dan 2,5 mmol/l neemt het risico op hart- en vaatziekten zeer geleidelijk toe. Een stijging van 10 procent in de (totale) cholesterolconcentratie gaat gepaard met een circa 20 procent grotere kans op een coronaire hartziekte. De meerderheid van de volwassen Nederlanders heeft TC-waarden tussen 5,0 en 6,5 mmol/l. Bij een waarde van meer dan 6,5 mmol/l is sprake van een duidelijk verhoogd risico. Komt de TC-waarde boven 6,5 mmol/l, dan spreekt men van hypercholesterolemie of hyperlipidemie. Indien de TC-waarde hoger is dan 8,0 mmol/l en/of een LDL-cholesterolgehalte hoger dan 5,0 mmol/l, is er vaak sprake van een erfelijke afwijking (‘familiaire hypercholesterolemie’). De levensverwachting van deze mensen is tien tot twintig jaar korter dan die van mensen met een normaal cholesterolgehalte. Wordt een TC-waarde van meer dan 6,5 mmol/l gevonden, dan is het verstandig zowel het LDL- als het HDL-cholesterolgehalte te laten meten, zodat kan worden vastgesteld welke cholesterol verhoogd is (het ‘goede’ of het ‘slechte’). De verhouding (ratio) van de totale cholesterol- en de HDL-cholesterolconcentratie geldt tegenwoordig als uitgangspunt om het risico op coronaire hartziekten in te schatten. Een lage ratio (TC/HDL-ratio < 4,5) betekent dus een relatief laag risico op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte. De LDL-cholesterolconcentratie wordt gebruikt om het effect van een eventuele behandeling te beoordelen. De TC/HDL-ratio wordt doorgaans gebruikt om een schatting te maken van het risico dat een patiënt loopt op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte, een beroerte of een andere hart- of vaatziekte. Ook andere factoren Men moet zich goed realiseren dat de cholesterolconcentratie niet de enige factor is waardoor er wel of geen aderverkalking ontstaat als onderliggende oorzaak van hart- en vaatziekten. Ook hoge bloeddruk is een risicofactor van betekenis, net als diabetes (suikerziekte), chronische nierschade, gewrichtsreuma, het rookgedrag en een verhoogd lichaamsgewicht. Men noemt aderverkalking dan ook een multifactoriële aandoening. Zo komen er ook steeds meer aanwijzingen dat de aanwezigheid van een bepaald ontstekingseiwit in het bloed een belangrijk waarschuwingssignaal is voor een toekomstig hart- of vaatprobleem. Het gaat om het ‘C-reactief proteïne’ (CRP). Dit eiwit speelt een belangrijke rol in het afweersysteem van het lichaam. Meldt zich een vreemde binnendringer (infectie) of ontstaat er een ontsteking of een weefselbeschadiging, dan worden de zogenoemde acutefase-eiwitten gemobiliseerd, waaronder het CRP. Daardoor wordt het afweersysteem geactiveerd om de binnendringers onschadelijk te maken of de kapotte cellen op te ruimen. De bepaling van CRP in bloed wordt al vele jaren gebruikt bij de diagnostiek van diverse aandoeningen die het gevolg zijn van infecties, ontstekingen, beschadigingen en kwaadaardige tumoren. De laatste jaren is duidelijk geworden dat een licht verhoogd CRP-gehalte gedurende langere tijd een minstens tweemaal zo grote kans geeft op het krijgen van een hartinfarct, ook als de cholesterolwaarde van het bloed normaal is. Behandeling & medicatie In het algemeen zijn maatregelen op het gebied van voeding en levensstijl doorgaans voldoende om het cholesterolgehalte te verlagen. Voeding met veel verzadigde vetzuren, zoals aanwezig in dierlijk vet, eieren en zuivelproducten (volle melk, boter, kaas), verhogen het cholesterolgehalte. Visproducten daarentegen bevatten visolie, die cholesterolverlagend werkt. Ook plantaardige vetten werken enigszins cholesterolverlagend. Men schat dat met aangepaste voeding een cholesteroldaling van maximaal 10 procent kan worden bereikt. Minstens zo belangrijk zijn vermindering van het lichaamsgewicht (indien te hoog), sportbeoefening en beperking van het alcoholgebruik. Vanzelfsprekend moet ook het roken gestaakt worden. Vaststaat dat stoppen met roken veel effectiever is om het risico op een hart- en vaatziekte te verlagen dan welke medicatie dan ook! Voor mensen met een TC-waarde hoger dan 6,5 en/of een LDL-cholesterolconcentratie hoger dan 2,5 mmol/l zijn bovengenoemde maatregelen beslist niet voldoende. Zij moeten - afhankelijk van het zogenaamde '10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten' - ook medicijnen gaan gebruiken die het cholesterolgehalte verlagen. Als het 10-jaarsrisico lager is dan 10% kan doorgaans worden volstaan met bovengenoemde leefstijl- en voedingsadviezen. Voor patiënten met een reeds doorgemaakte hart- of vaatziekte (zie ook hartziekten in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), met hoge bloeddruk (zie hoge bloeddruk in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), met diabetes (suikerziekte) (zie ook diabetes in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'), chronische nierschade (zie ook nieraandoeningen in de sectie 'Nieren & Urinewegen') of gewrichtsreuma (zie ook reumatoïde artritis in de sectie 'Reumatische Aandoeningen') is het risico dusdanig hoog dat een behandeling met cholesterolverlagende medicijnen noodzakelijk is. Bij het inschatten van het 10-jaarsrisico zijn uiteraard ook factoren als leeftijd en geslacht van belang. Bij patiënten zonder doorgemaakte hart- en vaatziekten maar met andere hoge risicofactoren zoals een (erfelijk) verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (‘familiaire hypercholesterolemie’), bestaat eveneens altijd de noodzaak om met medicijnen de cholesterolwaarde in het bloed omlaag te brengen. De geneesmiddelen die daarvoor worden toegepast, worden lipiden- of cholesterolverlagende middelen genoemd. Uit grootschalig onderzoek blijkt dat een effectieve cholesterolverlaging in staat is de kans op een fatale en een niet-fatale coronaire hartziekte (angina pectoris, hartinfarct) met 24 tot 40% te verlagen. De algemene streefwaarde voor de LDL-cholesterolconcentratie voor mensen met een verhoogde cholesterol-waarde (zie onderstaande stroomdiagram) is 2,6 mmol/l of minder. Sinds 2019 is deze streefwaarde aangescherpt naar 1,8 mmol/l of minder voor personen die jonger zijn dan 70 jaar met een eerder vastgestelde hart- of vaatziekte.
Statines Hoewel de statines weinig bijwerkingen hebben en over het algemeen goed worden verdragen, is in 2001 een statine - cerivastatine (Lipobay®) - van de markt gehaald in verband met onaanvaardbare (fatale) bijwerkingen in de vorm van afbraak van spierweefsel (rabdomyolyse, zie ook onveilige medicijnen in het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen'). Veel minder gevaarlijke bijwerkingen van de huidige statines zijn maag-darmstoornissen (misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, flatulentie, obstipatie en diarree), die overigens niet vaak zullen optreden. Soms treedt myopathie op in de vorm van spierpijn, spierzwakte en spierkramp. De spierklachten hebben meestal betrekking op de onderste ledematen, maar er kan ook wel eens sprake zijn van meer diffuse klachten. Als er spierklachten optreden dan ontstaan ze meestal binnen zes maanden na de start van de statine-behandeling. Over hoe vaak deze spierklachten optreden, bestaat nogal wat onduidelijkheid. Als je de verhalen op internet moet geloven, zou het aantal mensen met spierklachten door statines liggen tussen 15% en 25%.
De officiële cijfers liggen een stuk lager: minder dan 1 op de 100 statine-gebruikers (< 1%). Het Zorginstituut Nederland (ZIN) heeft zich over dit verschil gebogen en concludeert het volgende: werkelijke statine-intolerantie (dat wil zeggen dat een patiënt drie verschillende statines niet verdraagt, ook niet in een verlaagde dosering) treedt op bij maximaal 2% (= 2 op de 100) van de statine-gebruikers, terwijl bij 30% van de statine-gebruikers sprake is van vermeende statine-intolerantie. Verder is in de praktijk gebleken dat patiënten met spierklachten door een statine-behandeling in veel gevallen het statine-gebruik succesvol kunnen herstarten nadat ze gestopt waren vanwege deze bijwerkingen. In bijgaande tabel is een stappenplan samengevat die zou kunnen worden gevolgd als er sprake is van hevige en langdurige (langer dan vier weken) spierklachten. Een tamelijk onverwachte bijwerking die nog niet zo lang bekend is, is dat statine-gebruik het risico op diabetes mellitus type 2 (zie ook diabetes in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') kan verhogen. Hoe dit ontstaat, is nog niet geheel duidelijk. Mogelijk is de lage cholesterolwaarde - als gevolg van statine-gebruik - een risicofactor om diabetes te ontwikkelen. Hoewel men er vanuit gaat dat alle beschikbare statines even effectief zijn in het beïnvloeden van de cholesterolwaarden van het bloed, wordt vaak in Nederland op basis van prijs (wegens de vergoeding door de zorgverzekeraars) en ervaring simvastatine (merkloos, Zocor®) voorgeschreven. Voor de effectiviteit van deze middelen is het van belang te weten dat sommige statines zoals simvastatine in ieder geval 's avonds moeten worden ingenomen. De activiteit van het enzym dat geremd moet worden om de cholesterol te verlagen is namelijk rond middernacht het hoogst. De meeste statines hebben een relatief korte werkingsduur en zijn - na een eenmalige dagdosering - niet gedurende 24 uur optimaal werkzaam. Dat zijn ze wél als ze enkele uren vóór middernacht worden ingenomen. Middelen als atorvastatine en rosuvastatine hebben een veel langere werkingsduur; hun werking is dus niet afhankelijk van het tijdstip van toediening.
Fibraten
Overige middelen Een heel ander type middel is ezetimib (merkloos, Ezetrol®). Net als het eerder genoemde, maar sterk verouderde middel colestyramine (Questran®, Questran-A®) of het nieuwere colesevelam (Cholestagel®) wordt in de dunne darm de opname van in voeding en gal aanwezig cholesterol geremd, waardoor minder cholesterol in de lever belandt. De bijwerkingen van ezetimib zijn buikpijn, diarree, winderigheid en vermoeidheid. Behalve deze bijwerkingen is de belangrijkste bijwerking van colestyramine en colesevelam obstipatie. Ook het lomitapide (Lojuxta®) verlaagt het cholesterol en de triglyceriden. Hierdoor worden de totale cholesterolgehalte (TC) en het LDL-cholesterolgehalte verlaagd, maar minder dan bij de statines. Tevens wordt het triglyceridengehalte enigszins verlaagd en het HDL-cholesterolgehalte enigszins verhoogd. Lomitapide wordt uitsluitend toegepast bij bepaalde vormen van familiaire hypercholesterolemie. Als bijwerkingen die relatief vaak (1-10%) voorkomen, zijn bekend: hoofdpijn, vermoeidheid, buikpijn, misselijkheid, obstipatie, diarree en winderigheid. In 2016 verschenen twee nieuwe cholesterolverlagers op de markt: alirocumab (Praluent®) en evolocumab (Repatha®). Het zijn zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Alirocumab en evolocumab zijn beide antistoffen die de activiteit van een eiwit in de levercellen blokkeren, waardoor de LDL-cholesterolconcentratie in het bloed wordt verlaagd. Het heeft vooralsnog alleen een plaats bij hoogrisicopatiënten (dus bij patiënten met een familiaire vorm van hypercholesterolemie) als toevoeging aan een statine-therapie die onvoldoende effect heeft. Vanwege de eiwitachtige structuur kan het alleen per injectie worden toegediend. Met een autoinjector kan de patiënt het zelf 1x per 2 weken of 1x per maand onderhuids (subcutaan) in buik, dijbeen of bovenarm toedienen. Bijwerkingen zijn griepachtige verschijnselen, keelontsteking, infectie van de bovenste luchtwegen, misselijkheid, rugpijn, gewrichtspijn, huiduitslag, reacties op de injectieplaats. COMBINATIEPREPARATEN
De afgelopen jaren is er in Nederland nogal wat discussie geweest over wanneer iemand behandeld moet worden met statines of andere lipiden/cholesterolverlagende middelen. In deze discussie speelden in feite twee invalshoeken een rol: een medische en een maatschappelijke. Strikt medisch gezien gaat het alleen om de afweging van de voor- en nadelen van cholesterolverlagende therapie voor de individuele patiënt, zonder rekening te houden met de kosten van de statines. Maatschappelijk gezien is het de vraag of de behandeling met statines in alle gevallen voor vergoeding uit het collectieve gezondheidszorgbudget in aanmerking zou moeten komen. Omdat vele honderdduizenden Nederlanders met een (te) hoog cholesterolgehalte mogelijk baat zouden kunnen hebben bij statines, gaat dat tientallen miljoenen euro’s kosten. Enkele jaren geleden zijn door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) nieuwe richtlijnen ontwikkeld, waarbij ook gebruik werd gemaakt van economische argumenten. Deze richtlijnen zijn kort geleden nog verder aangescherpt op basis van nieuwe onderzoeksresultaten. Kort samengevat adviseert het CBO en het NHG lipiden-/cholesterolverlagende medicijnen van het type statines voor te schrijven (en te vergoeden) bij:
Voor deze groepen geldt wel dat men behandeling met medicijnen alleen zinvol vindt als de levensverwachting ten minste vijf jaar is. Bij alle andere mensen met een (licht) verhoogd risico op hart- en vaatziekten wordt geadviseerd een cholesterolverlagend dieet te gebruiken en een gezonde leefstijl te volgen (niet roken, veel lichaamsbeweging, ideaal lichaamsgewicht nastreven).
Externe links:
Etalagebenen Vrij veel ouderen hebben last van pijn en kramp in de benen tijdens
het lopen. Zij moeten daardoor na een bepaalde afstand even stilstaan, zodat de
pijn langzaam kan wegtrekken. Om zo onopvallend mogelijk te herstellen, kiezen
zij bij voorkeur een etalage uit. Vandaar de benaming 'etalagebenen'. De
medische term is claudicatio intermittens, vrij vertaald: mankheid met
onderbrekingen. Door vernauwingen of zelfs afsluitingen van bloedvaten
(slagaders, arteriën) ten
gevolge van aderverkalking (atherosclerose) is de bloedvoorziening van de
beenspieren onvoldoende. Daardoor kunnen tijdens het lopen plotseling hevige
spierpijn, kramp en vermoeidheid optreden. Men spreekt dan ook wel van 'perifeer
arterieel vaatlijden'. De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten. Loopoefeningen, dieetmaatregelen (in verband met atherosclerose) en een absoluut rookverbod zijn effectief bij mensen die alleen klachten hebben na een flink eind lopen. Bij mensen die ook last hebben in rust of bij wie de klachten blijven toenemen ondanks de genoemde maatregelen, komt chirurgisch ingrijpen in aanmerking. Het minst ingrijpend is dan een dotter-behandeling (zie ook hartziekten in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), waarbij het vat wordt opgerekt. Als er grote slagaders ernstig zijn aangetast, kunnen ze worden vervangen door een zogeheten aorta-broekprothese. Dat is een ingrijpende operatie. Medicijnen Het nut van geneesmiddelen bij 'etalagebenen' is niet groot. Vaatverwijdende stoffen hebben weinig zin, omdat 'verkalkte' vaten zich nog nauwelijks kunnen verwijden. Van de chelatietherapie – een methode om met een infuus van edetinezuur (EDTA, Edetaat) atherosclerotische bloedvaten te 'ontkalken' – is het effect nooit bewezen. Sinds een aantal jaren is het middel pentoxifylline (Trental®) op de markt. Behalve dat de stroperigheid van het bloed wordt verlaagd, worden ook de rode bloedcellen meer vervormbaar, waardoor die ook de kleine vaten in het verstopte gebied kunnen passeren en het bijbehorende weefsel van zuurstof kunnen voorzien. Uit onderzoek bleek dat na 24 weken pentoxifylline-gebruik de gemiddelde loopafstand zonder klachten toenam van 100 meter tot 145 meter. Dat is beslist geen indrukwekkend resultaat, zeker niet als men bedenkt dat met dagelijkse loopoefeningen de loopafstand zelfs drievoudig kan toenemen. Pentoxifylline wordt meestal redelijk goed verdragen. Bijwerkingen komen niet veel voor, maar bestaan meestal uit maag-darmklachten, vooral misselijkheid. Een ander middel is het uit de fytotherapie (kruidengeneeskunde) afkomstige ginkgo biloba-extract (Tavonin®). Net als pentoxifylline vormt dit middel een tamelijk beperkte aanvulling - dat wil zeggen weinig effectieve - op de bestaande methoden om etalagebenen te behandelen. Los van de hier besproken medicatie die niet of nauwelijks effectief is en dus net zo goed achterwege kan blijven, is het wél van belang dat patiënten met 'etalagebenen' een cholesterolverlagend middel en een bloedplaatjesremmer innemen. Dat heeft natuurlijk alles te maken met het feit dat het ziektebeeld 'etalagebenen' een door aderverkalking veroorzaakte vaatziekte is, waarbij het beslist niet uitgesloten is dat ook andere bloedvaten, bijvoorbeeld in het hart of in de hersenen, aangetast zijn. De dagelijkse inname van een statine (zie hierboven) is bedoeld om verdere aantasting van de bloedvaten door aderverkalking een halt toe te roepen. Hoewel men er vanuit gaat dat alle beschikbare statines even effectief zijn in het beïnvloeden van de cholesterolwaarden van het bloed, wordt vaak in Nederland op basis van prijs (wegens de vergoeding door de zorgverzekeraars) en ervaring simvastatine (merkloos, Zocor®) voorgeschreven. Andere statines zijn atorvastatine (merkloos, Lipitor®), fluvastatine (merkloos), pravastatine (merkloos, Selektine®) en rosuvastatine (merkloos, Crestor®). Met de dagelijkse inname van een lage dosering van de bloedplaatjesremmer acetylsalicylzuur (merkloos, Acetylsalicylzuur Cardio®, Acetylsalicylzuur Neuro®, Aspirine Protect®) of het calciumzout hiervan carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal ‘38’®, Ascal Cardio®, Carbasalaatcalcium Cardio®, Carbasalaat Neuro®) is de kans een stuk kleiner dat er een acuut hart- of een herseninfarct zal optreden (voor meer details zie bloedplaatjesremmers bij trombose in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Op de klachten van 'etalagebenen' hebben deze middelen geen enkel effect.
Externe links: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
