|
Hersenen & zenuwstelsel BEROERTE: HERSENINFARCT of HERSENBLOEDING
Per jaar krijgen in Nederland ongeveer 40.000 mensen een beroerte. Daarvan sterven er ruim 11.000 binnen een jaar. In de westerse landen staat de beroerte op de derde plaats van doodsoorzaken en is ze de meest voorkomende oorzaak van blijvende invaliditeit op oudere leeftijd. Een beroerte is een plotseling optredende aandoening in de hersenen, die verlammingen, gevoelloosheid en spraakstoornissen veroorzaakt. In medische kringen spreekt men van ‘cerebrovasculair accident’ (CVA), wat letterlijk ‘ongeluk in de hersenbloedvaten’ betekent. Een beroerte kan gepaard gaan met braken, epileptische verschijnselen en hoofdpijn, en vaak ook met nekstijfheid. Deze symptomen zijn altijd het gevolg van een doorbloedingsdefect, waardoor de hersenen opeens te weinig zuurstof krijgen. Daarvoor kunnen in principe twee oorzaken zijn: een afsluiting door een dichtgeslibd bloedvat (bijvoorbeeld door slagaderverkalking) of door een bloedstolsel (embolus) uit een ander orgaan, bijvoorbeeld het hart. In beide gevallen spreekt men van een herseninfarct. Ook is het mogelijk dat een halsslagader die de toevoer van bloed naar de hersenen verzorgt, gedeeltelijk is dichtgeslibd. Een andere oorzaak is een lekkage door een scheurtje in een bloedvat, waardoor bloed zich in hersenweefsel ophoopt; men spreekt dan van een hersenbloeding. Een herseninfarct komt vier keer zoveel voor als een hersenbloeding. De plaats van het infarct en de grootte van het bloedvat bepalen het type en de ernst van de symptomen. Als vitale hersengedeelten worden getroffen, kan de patiënt onmiddellijk overlijden. [U kunt hier middels een filmpje zien wat er gebeurt tijdens een beroerte].
De verschijnselen na een beroerte kunnen blijvend zijn, gedeeltelijk herstellen of heel langzaam verdwijnen. Als ze binnen 24 uur verdwijnen, spreekt men van een TIA (‘transient ischaemic attack’, letterlijk: voorbijgaande aanval van bloedvatafsluiting). De symptomen van een TIA zijn verlammingen, spreekstoornissen (onder andere praten met een dubbele tong), dubbelzien of met één of beide ogen niets meer zien. Deze symptomen kunnen na een paar minuten al verdwenen zijn of hoogstens na 24 uur. Gemiddeld duren ze niet langer dan 20 minuten. Als ze langer aanhouden dan 24 uur, spreekt men van een echte beroerte. Een aantal factoren verhoogt het risico op een beroerte (zie kader). Er zijn tot nu toe geen harde bewijzen dat het optreden van een beroerte erfelijk is. Wel is het zo dat in sommige families vaker diabetes (suikerziekte), hoge bloeddruk of een hoog bloedcholesterolgehalte voorkomen.
Ingrijpende gevolgen
De meeste mensen die een beroerte krijgen, zijn ouder dan 75 jaar. Driekwart van
de patiënten met een TIA is ouder dan 70 jaar. Van de patiënten met een
hersenbloeding overlijdt 75 procent in de eerste maand erna, van de patiënten
met een herseninfarct 15 procent. Ongeveer een kwart van de mensen met een
herseninfarct heeft eerder een ‘waarschuwing’ gehad in de vorm van een TIA. De
kans dat iemand binnen een jaar opnieuw een beroerte krijgt, is 10 procent voor
mannen en 5 procent voor vrouwen. Een jaar na een beroerte kan de helft van de patiënten zichzelf weer verzorgen, terwijl 30 procent overleden is en 20 procent continu verzorgd moet worden. Deze cijfers geven al aan dat een beroerte grote gevolgen kan hebben, zowel lichamelijk als geestelijk. Uiteraard heeft een beroerte in eerste instantie gevolgen voor de patiënt zelf, maar beslist ook voor zijn familieleden en zijn directe omgeving. Ook al lijkt het dat een patiënt lichamelijk redelijk tot goed is gerevalideerd, in veel gevallen is er sprake van gedragsveranderingen na een beroerte. En daarover bestaat helaas nog veel onwetendheid en onbegrip. De directe gevolgen zijn afhankelijk van het deel van de hersenen en de hoeveelheid hersenweefsel dat beschadigd is. Zo heeft een beroerte in de ene hersenhelft vaak verlammingen van de tegenovergestelde lichaamszijde tot gevolg. Bij een beroerte in de rechter hersenhelft is men doorgaans links verlamd, en omgekeerd. Als er veel hersencellen zijn afgestorven, zijn er meer klachten dan wanneer er slechts weinig cellen zijn afgestorven. Na een (kleine) beroerte hoeven niet altijd verlammingen op te treden, maar zijn er wel vaak andere verschijnselen, zoals (gedeeltelijke) uitval van het gezichtsveld of problemen met de taal (afasie) of het spreken (dysartrie). Naast de genoemde specifieke verschijnselen die het gevolg zijn van een beroerte, kunnen nog vele andere, meer algemene kenmerken optreden, zoals initiatiefverlies en verminderde zelfredzaamheid, impulsiviteit en gehaastheid of zelfs woedeuitbarstingen, incontinentie, verkeerd tijdsbesef, geheugenstoornissen, karakterveranderingen, geestelijke labiliteit, depressiviteit enzovoort.
Acute behandeling Na een beroerte telt elke minuut. Door snel ingrijpen verbetert het perspectief
van de patiënt. Steeds meer ziekenhuizen openen speciale ‘stroke-units’
(‘stroke’ is het Engelse woord voor beroerte) om patiënten met een beroerte snel
en adequaat te kunnen behandelen. Bijna alle patiënten met een beroerte
profiteren van opname op deze gespecialiseerde afdelingen. Door behandeling op
een ‘stroke-unit’ overlijden minder mensen na een beroerte en hoeven minder
mensen naar instellingen voor chronische zorg. Als een patiënt wordt opgenomen
van wie men vermoedt dat hij een beroerte heeft, zal de neuroloog alles in het
werk stellen om na te gaan wat er precies aan de hand is en zal hij moeten
vaststellen of er sprake is van een herseninfarct of van een hersenbloeding.
stolseloplossers
Aspirine
Bloeddruk- en
koortsverlaging Als aannemelijk is dat de beroerte het gevolg was van een vernauwde halsslagader, die gedeeltelijk (meer dan 70 procent) is dichtgeslibd door atherosclerose (zie ook 'Aderverkalking & Cholesterol' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), wordt overwogen de vernauwing operatief op te heffen.
Revalidatiefase
Direct na de acute fase van de beroerte, zodra de vitale functies als bloeddruk,
polsslag
en ademhaling zijn gestabiliseerd, wordt op de ‘stroke-unit’ al begonnen met de
revalidatie. Het revalidatieprogramma is afhankelijk van de zwaarte van de
beroerte. Bij verlammingsverschijnselen wordt al snel gestart met
fysiotherapie. Bij slik-, spraak- of taalstoornissen wordt de logopedist
ingeschakeld. Door middel van intensieve revalidatie leren veel
mensen met hun invaliditeit om te gaan, ondanks functieverlies van een bepaald
gebied in de hersenen. Andere delen van de hersenen kunnen taken overnemen die
voorheen door het beschadigde deel werden uitgevoerd.
Op langere termijn is de medicamenteuze behandeling gericht op het voorkómen van een nieuwe beroerte; dit wordt secundaire preventie genoemd. Risicofactoren als roken, onvoldoende lichaamsbeweging, stress, overgewicht enzovoort moeten actief worden bestreden door een aantal stringente leefregels. Met geneesmiddelen kan echter minstens zoveel resultaat worden geboekt. Voor alle duidelijkheid, wat hierna aan medicatie wordt geadviseerd geldt niet alleen voor patiënten die een beroerte hebben gehad maar ook voor patiënten die 'slechts' een TIA hebben doorgemaakt!
Bloedplaatjesremmers Overigens wordt de
combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol -
zowel als merkloos preparaat
verkrijgbaar
als
onder de merknaam Asasantin® - als eerstekeuze middel beschouwd. In een grootschalig onderzoek is vastgesteld dat deze combinatie dubbel
zo effectief is als acetylsalicylzuur (indien alléén gegeven) bij het verminderen van het
risico om opnieuw een herseninfarct te krijgen bij patiënten met een
eerder doorgemaakt herseninfarct (beroerte). Jammer genoeg wordt dipyridamol in de combinatie
veel minder goed verdragen dan acetylsalicylzuur. Relatief veel patiënten
klagen over (hevige) hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Het optreden van hoofdpijn
kan gereduceerd worden door de dosering van dipyridamol geleidelijk op te
bouwen. Overigens is dat wel de reden dat in plaats van de combinatie
acetylsalicylzuur/dipyridamol vaak de voorkeur wordt gegeven aan
clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, waarvan onlangs bekend
is geworden dat ze - indien alléén gegeven - net zo werkzaam zijn als de
combinatie Asasantin®. In 2019 verscheen de Nederlandse richtlijn 'Herseninfarct
en hersenbloeding' waarin de combinatie acetylsalicylzuur én
clopidogrol sterk de voorkeur verdient bij patiënten die een TIA met een
hoog herhalingsrisico of een licht herseninfarct hebben gehad. Na uiterlijk drie
weken dienen zij over te gaan op een enkelvoudig middel bijvoorbeeld
clopidogrel.
Antistolling
Bloeddrukverlaging
Cholesterolverlaging
De polypil is bedacht door twee Engelse hoogleraren preventieve geneeskunde. Zij lanceerden in 2003 het idee om een cholesterolverlager (een statine), drie bloeddrukverlagers (een plaspil, een bètablokker en een ACE-remmer), foliumzuur en aspirine in één tablet of capsule te stoppen. En om dan iedere gezonde 55-plusser dat pilletje dagelijks te laten slikken ongeacht of er sprake is van een te hoog cholesterol in het bloed, een te hoge bloeddruk of angina pectoris. Dat zou het aantal hartziekten en beroerten wel eens met 80% kunnen verminderen, zo hadden de hooggeleerde heren met wiskundige modellen berekend.
Voor alle duidelijkheid nog dit, de polypil is dus niet bedoeld om patiënten die al een hartinfarct of beroerte hebben doorgemaakt, te beschermen tegen een nieuw hartinfarct of beroerte zoals hierboven is beschreven bij de secundaire preventie. Nee, hier gaat het om mensen die nooit eerder een hart- of vaatziekte hebben gehad en misschien ook nooit zullen krijgen, gezonde mensen dus. Deze vorm van het voorkómen van ziekten wordt in de geneeskunde primaire preventie genoemd.
Externe links: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Theoretisch leek het een kloppend idee maar in
de praktijk moest de effectiviteit ervan nog wel even bewezen
worden. De eerste opzet daartoe werd enkele jaren later uitgevoerd door een Indiase medicijnenfabrikant
Cadila die deze polypil onder de naam Polycap® op de markt wil
gaan
brengen als zou blijken dat die ook echt werkt. En wel voor een hele lage prijs (ongeveer 1,5
euro gaat de medicatie
per maand kosten), aangezien alleen medicijnen worden gebruikt waarvan het
patent is verlopen, zogenaamde generieke medicijnen. In plaats van de
oorspronkelijke zes medicijnen werden vijf medicijnen in één capsule verwerkt omdat inmiddels
was aangetoond dat extra
foliumzuur de kans op hart- en vaatziekten niet
verlaagt. Deze eerste studie duurde relatief kort (12 weken) en omvatte 2053
personen uit India met een leeftijd tussen 45 en 80 jaar. De conclusies werden in het
voorjaar van 2009 gepubliceerd in het medisch-wetenschappelijke tijdschrift
The Lancet. Op basis van de gemeten verlaging van de cholesterolwaarde, de
bloeddruk en de remming van de bloedplaatjes na 12 weken slikken van de
Polycap® kon worden berekend dat het aantal hartaanvallen en beroerten onder
ouderen flink zal verminderen en wel met 50 tot 60%. Dit veelbelovende resultaat wordt
door deskundigen gezien als een opmaat voor een veel grotere
studie met veel meer deelnemers en een veel langere onderzoeksperiode. Pas dan
kan echt vastgesteld worden of na jarenlang gebruik van deze polypil de
voorspelde daling van het aantal hartinfarcten en beroerten ook werkelijk
optreedt. Inmiddels zijn we een aantal jaren en enkele belangrijke studies
verder en lijkt het erop dat de hier genoemde positieve resultaten niet zo maar
uit de lucht kwamen vallen. Zo werden in 2019 de resultaten beschreven in The Lancet - een van de
belangrijkste medische vakbladen ter wereld - van een studie met bijna 7000
gezonde deelnemers van 50 jaar of ouder waarvan de helft gedurende 60 maanden
dagelijks de polypil slikte. De andere helft van de groep kreeg een
niet-farmacologische behandeling (onder meer voorlichting over een gezonde
leefstijl). De polypil-slikkers bleken na vijf jaar circa 55% minder
hart- en vaatziekten (angina pectoris, hartfalen, hartinfarct en beroerte) te
hebben gekregen dan de niet-slikkers. Wellicht hoeven we niet heel lang meer te wachten voordat we
allemaal massaal die polypil gaan slikken.