|
KANKER CHEMOTHERAPIE
Van deze middelen hebben de cytostatica
(groeiremmers, ook
wel oncolytica genoemd)
de ingrijpendste werking op de ongecontroleerde groei van tumorcellen, maar ook
op de groei van normale, gezonde cellen, waardoor dus veel bijwerkingen kunnen
optreden. Tussen 1940 en 2003 zijn in Nederland ongeveer vijftig verschillende
cytostatica geregistreerd. Hormonen en antihormonen
hebben alleen effect op tumoren met een hormoonafhankelijke groei, zoals
borstkanker, baarmoederkanker en prostaatkanker. Daarnaast zijn
corticosteroïden (zie ook
bijnierschorshormonen in de sectie 'Hormonen
& Stofwisseling') van groot belang bij de behandeling van diverse vormen
van bloedkanker zoals leukemie. Immunomodulantia
(middelen die de afweer beïnvloeden) zijn vooral de
laatste tijd belangrijk geworden, nadat bleek dat door stimulatie van het
afweersysteem tumorcellen kunnen worden herkend en vernietigd. Deze therapie is
nog volop in ontwikkeling. Cytostatica Stoffen die de celdeling remmen, noemt men cytostatica. Ze zijn
bedoeld om de groei van de tumorcellen tot staan te brengen, maar ook om de kans
op uitzaaiingen (metastasen) te remmen. Wanneer de niet-zichtbare
uitzaaiingen (micrometastasen) worden vernietigd, neemt de kans op
volledige genezing toe. De vele cytostatica die worden gebruikt, hebben vaak
zeer verschillende effecten op de stofwisseling van kankercellen. Meestal
grijpen ze in op verschillende stadia van de (ongeremde) celdeling. Er is
vastgesteld dat er grote verschillen bestaan in de gevoeligheid van bepaalde
kankersoorten voor deze middelen. Zo kunnen bepaalde vormen van leukemie bij
kinderen, lymfeklierkanker (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin),
vruchtvlieskanker en zaadbalkanker zeer goed met cytostatica worden behandeld,
terwijl maagkanker, melanoom (een bepaalde vorm van huidkanker), botkanker, de
meeste vormen van longkanker en alvleesklierkanker nauwelijks reageren.
Het is gebleken is dat een combinatie van verschillende typen cytostatica vaak veel betere resultaten heeft dan het gebruik van één, maximaal gedoseerd middel. Het idee erachter is dat men middelen gebruikt die op verschillende plaatsen effect hebben op de celstofwisseling van de woekerende kankercellen, waardoor de kans dat er meer kankercellen worden vernietigd groter wordt. Dit effect geldt niet alleen voor het therapeutische resultaat, maar waarschijnlijk ook voor het optreden van de bijwerkingen. Er wordt geprobeerd cytostatica te combineren met bijwerkingen die elkaar niet ‘overlappen’. De middelen kunnen dan ook lager worden gedoseerd dan wanneer ze als enkelvoudig middel zouden worden toegepast.
Alle cytostatica veroorzaken (veel en soms heftige) bijwerkingen. Deze bijwerkingen hebben te maken met de remming van de groei van normale, gezonde (snel delende) cellen in het lichaam. De cellen en weefsels die het meest worden aangetast, zijn de beenmergcellen, het slijmvlies van het maag-darmkanaal en de haarcellen.
Bloedcellen
Maag-darmkanaal
Haar Behalve de genoemde ‘algemene’ bijwerkingen kunnen bepaalde cytostatica hun eigen specifieke bijwerkingen hebben. Welk type bijwerking optreedt en hoeveel last men er van heeft, hangt af van het cytostaticum dat wordt gebruikt en van de sterkte van de chemotherapie. Bijwerkingen op het hart, de nieren en urinewegen, de lever, de longen, het zenuwstelsel en de vruchtbaarheid zijn zeker mogelijk. Ook is duidelijk geworden dat langdurig gebruik van vooral alkylerende cytostatica kan leiden tot het ontstaan van een tweede (secundaire) kankersoort. Meestal gebeurt dat vele jaren later en vooral wanneer de cytostatica gecombineerd werden met bestraling.
Hormonen en antihormonen Sommige kankersoorten zijn erg gevoelig voor hormonen of juist voor stoffen die de werking van hormonen tegengaan, de antihormonen. Dat geldt vooral voor borstkanker en prostaatkanker. Sommige vormen van borstkanker hebben het vrouwelijke geslachtshormoon oestradiol nodig om te kunnen groeien. Daarbij moet men zich realiseren dat de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken bij de vrouw in de puberteit, zoals de borstvorming, sterk wordt beïnvloed door de vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen), waaronder oestradiol (in het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Met de anti-oestrogenen fulvestrant (merkloos, Faslodex®), medroxyprogesteron (merkloos, Depo-Provera®, Provera®), megestrol (merkloos) en tamoxifen (merkloos) wordt de werking van het oestradiol geblokkeerd, waardoor de tumor in omvang kan afnemen. Een andere optie bij vrouwen na de overgang (menopauze) is de behandeling met zogenoemde aromataseremmers. Dit zijn stoffen die de vorming van oestrogenen remmen, waardoor de concentraties oestrogenen nog lager worden dan ze na de overgang al zijn. Daardoor neemt de groei van oestrogeengevoelige tumorcellen af. Voorbeelden van aromataseremmers zijn anastrozol (merkloos, Arimidex®), exemestaan (merkloos, Aromasin®) en letrozol (merkloos, Femara®, Letroman®). Omdat men bij borstkanker bij voorkeur een operatie uitvoert, al dan niet in combinatie met radiotherapie, worden tamoxifen en aromataseremmers vooral gebruikt als aanvullende (adjuvante) behandeling om de groei van eventuele oestrogeengevoelige uitzaaiingen te elimineren. Daarnaast kunnen bij patiënten bij wie reeds uitzaaiingen zijn ontstaan, langdurige onderbrekingen van de kankeractiviteit (remissies) worden bereikt. Op dezelfde wijze kan prostaatkanker bij mannen worden geremd met een anti-androgeen; androgenen (in het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') zijn stoffen met eenzelfde werking als testosteron, het mannelijke geslachtshormoon. Abirateron (Zytiga®), bicalutamide (merkloos, Biluron®, Casodex®), cyproteron (merkloos, Androcur®), enzalutami (Xtandi®), flutamide (merkloos) en nilutamide (Anandron®) zijn middelen met zo’n anti-androgene werking. Ze worden soms als alternatief voor de operatieve behandeling toegepast, maar vooral ook als er sprake is van testosterongevoelige uitzaaiingen. Eenzelfde effect kan worden bereikt met synthetische hersenhormonen die de secretie van andere hormonen vanuit het hersenaanhangsel (hypofyse) blokkeren, waardoor de vorming van testosteron in de teelballen wordt geremd. Voorbeelden van dergelijke stoffen zijn busereline (Suprefact®), degarelix (Firmagon®), gosereline (Zoladex®), leuproreline (merkloos, Eligard®, Lucrin®) en triptoreline (Decapeptyl®, Pamorelin®, Salvacyl®, Triptofem®). De corticosteroïden (in het onderdeel 'Corticosteroïden' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van de diverse vormen van leukemie (bloedkanker) en lymfeklierkanker (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin). Eigenlijk gaat het dan altijd om combinaties van het corticosteroïd prednison (Lodotra®) met verschillende cytostatica. De genezingspercentages zijn tamelijk hoog, vooral bij leukemie bij kinderen. De bijwerkingen van hormonen en antihormonen lopen nogal uiteen en zijn afhankelijk van de functie van het hormonaalgevoelige systeem dat ze beïnvloeden. Ze hebben in ieder geval veel minder ernstige bijwerkingen dan cytostatica. Een behandeling met hormonen of antihormonen kan men dan ook gedurende een veel langere periode (maanden tot jaren) geven.
Immunomodulantia en MONOKLONALE ANTISTOFFEN Deze stoffen beïnvloeden (moduleren: stimuleren of onderdrukken) de functie van het afweersysteem. Ze behoren tot de zogenaamde 'biologicals' waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) bereid worden uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Ze worden vooral toegepast bij sommige autoimmuunziekten (o.a. reumatoïde artritis, psoriasis, multiple sclerose), chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn) en kanker. Interferon-alfa (Roferon A®, Intron A®) is van oorsprong een lichaamseigen stof die niet alleen gezonde cellen beschermt tegen de schadelijke effecten van virusdeeltjes, maar via het afweersysteem ook de celdeling onderdrukt. Bij kanker wordt het momenteel nog slechts op bescheiden schaal toegepast. Patiënten met de ziekte van Kahler, een soort beenmergkanker, krijgen het wel eens voorgeschreven. Bij chronische hepatitis B en C is het in veel gevallen een eerste keuze middel. Aldesleukine (Proleukin®) is een interleukine-2, een lichaamseigen groeifactor voor bepaalde witte bloedcellen (T-lymfocyten), terwijl het ook andere cellen van het afweersysteem activeert. Door deze stimulatie van het afweersysteem worden kankercellen vernietigd. Aldesleukine wordt momenteel alleen gebruikt bij de behandeling van uitgezaaide nierkanker. Mogelijk heeft het ook (enig) effect op het melanoom (een bepaald type huidkanker). Lenalidomide (Revlimid®) en pomalidomide (Imnovid®) worden gebruikt bij de ziekte van Kahler (multipel myeloom) doordat ze de vermeerdering van de voorlopers van maligne bloedcellen in het beenmerg remmen. BCG (merkloos, Oncotice®) is oorspronkelijk een vaccin tegen tuberculose (in het onderdeel 'Luchtweginfecties' in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Doordat het een stimulerende werking op het afweersysteem heeft, kan het worden toegepast bij blaaskanker. Het middel wordt dan via een katheter in de blaas gebracht. Iets dergelijks geldt voor het eiwit immunocyanine (Immucothel®), een stabiele modificatie van de bloedkleurstof hemocyanine van een zeeslak. Een andere aanpak wordt gevormd door het gebruik van zogenaamde monoklonale antistoffen (ook wel monoklonale antilichamen genoemd). Dit zijn eiwitachtige stoffen die gemaakt worden door een kloon afkomstig van één enkele B-lymfocyt (=antistofproducerende witte bloedcel). Monoklonale antistoffen activeren het immuunsysteem niet, maar vallen de kankercellen rechtstreeks aan. De antistoffen herkennen kankercellen (of andere afwijkende cellen in het lichaam), hechten zich eraan en vernietigen ze. In combinatie met bepaalde cytostatica is de monoklonale antistof bevacizumab (Avastin®) geregistreerd voor borstkanker, darmkanker, longkanker en nierkanker, terwijl cetuximab (Erbitux®) geregistreerd is voor de behandeling van kanker van het hoofd/halsgebied en voor uitgezaaide vormen van darmkanker. Brentuximab (Adcetris®) is geregistreerd voor de behandeling van terugkerend lymfeklierkanker (Hodgkin lymfoom), terwijl ipilimumab (Yervoy®), nivolumab (Opdivo®) en pembrolizumab (Keytruda®) voor het uitgezaaide melanoom zijn geregistreerd. Deze laatst genoemde middelen worden ook wel checkpointremmers genoemd omdat ze in staat zijn zich te binden aan de afweercelllen van het immuunsysteem van de patiënt. Vervolgens zorgen ze ervoor dat de natuurlijke rem van deze cellen wordt 'ontgrendeld' zodat deze de tumorcellen kunnen opruimen. Kankeronderzoekers en oncologen denken dat checkpointremmers de kankergeneesmiddelen van de toekomst zullen worden. Nivolumab wordt ook bij het uitgezaaide, niet-kleincellige longcarcinoom toegepast en bij gevorderd niercelcarcinoom. Rituximab (MabThera®) wordt toegepast bij lymfeklierkanker (non-Hodgkin lymfoom), chronische leukemie en reumatoïde artritis. Trastuzumab (Herceptin®) is eveneens een monoklonale antistof met een effect op een bepaalde receptor (de zogenoemde HER-2-receptor) aan het celoppervlak van borstkankercellen. Wordt de activiteit van deze receptoren geremd, dan zal ook de ongeremde celgroei afnemen. Trastuzumab wordt alleen gebruikt bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker, die al enige cytostaticakuren hebben ondergaan en bij wie een overmaat aan HER-2-receptoren aantoonbaar is. Trastuzumab kan dan als enkelvoudig middel rechtstreeks in de bloedbaan (intraveneus) worden toegediend via een infuusvloeistof. Soms wordt het ook gecombineerd met chemotherapie, meestal met een taxaan (zie ook cytostatica hierboven). In combinatie met pertuzumab (Perjeta®) of atezolizumab (Tecentriq®) - eveneens monoklonale antistoffen - wordt de behandeling van deze vorm van borstkanker nog effectiever.
PROTEÏNEKINASEREMMERS Deze nieuwe groep van kankermedicijnen dankt zijn naam aan de remmende werking op de activiteit van zogenaamde proteïnekinasen. Dit zijn in celmembranen aanwezige enzymcomplexen die hoogenergetische fosfaatgroepen overdragen van de ene groep stoffen in de cel naar een andere groep; dit proces wordt fosforylering genoemd. De vele soorten proteïnekinasen die het lichaam kent, zijn betrokken bij tal van processen die bepalend zijn voor het bestaan, de deling, de groei, de verspreiding en de overleving van lichaamscellen. Bij kanker zijn door een genetische verandering de bij deze processen betrokken fosforyleringsreacties vaak uit zichzelf actief geworden en verlopen niet meer op een gecontroleerde en gecoördineerde wijze. Een belangrijk regulerend proces zoals celdood wordt hierbij onderdrukt. De werkzaamheid van proteïnekinaseremmers berust op het vermogen de ongecontroleerde activiteit van een bij een bepaalde kankersoort betrokken proteïnekinase te kunnen blokkeren. Sinds de introductie van imatinib (Glivec®) in 2001 is het aantal snel toegenomen. Begin 2015 zijn er in Nederland al 23 verschillende middelen geregistreerd, elk met een min of meer eigen indicatie. Door de toepassing van deze middelen is de prognose van patiënten met chronische myeloïde leukemie (CML), huidkanker, niercelkanker, darmkanker, longkanker, schildklierkanker en borstkanker verbeterd. Door hun remmende werking op door groeifactoren geactiveerde processen komen bijwerkingen op de huid (in het bijzonder een acne-achtige huiduitslag en roodheid), de nagels en de slijmvliezen veel voor. Ook wordt de haargroei vaak aangetast waardoor uitval of juist abnormale groei optreedt. Vrijwel alle proteïnekinaseremmers veroorzaken bijwerkingen op bloedcellen: een verminderde aanmaak van rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. In vergelijking met de klassieke cytostatica zijn deze echter vaak minder ernstig. Ook andere bijwerkingen zijn mogelijk: diarree, misselijkheid, braken, oedeemvorming, zwakte, lusteloosheid en vermoeidheid. Ook deze bijwerkingen zijn doorgaans minder ernstig dan die van de klassieke cytostatica (zie hierboven).
Externe links: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
