hormonen
&
stofwisseling
DIABETES
(suikerziekte)
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO is het
aantal mensen met diabetes sinds 1980 bijna verviervoudigd
tot 422 miljoen in 2015. In 1980 hadden 108 miljoen volwassen mensen
diabetes, 4,7 procent van de toenmalige wereldbevolking. Het percentage is
gegroeid naar 8,5.
In Nederland hebben naar
schatting 800.000 mensen diabetes, waarvan 250.000 die de ziekte hebben
zonder het te weten. Terwijl ongeveer twee op de
duizend mensen (0,2 procent) jonger dan 20 jaar diabetes (meestal
diabetes type 1, zie hieronder)
heeft, kan de ziekte in de categorie van de 50-plussers bij tachtig op de
duizend mensen (8 procent) worden aangetoond. Bij mensen van 65 jaar en ouder
komt de ziekte zelfs bij honderd op de duizend mensen voor (10 procent). De verwachting is
dat door de vergrijzing en door de dramatische stijging van het aantal mensen
met overgewicht het aantal patiënten nog aanzienlijk zal stijgen; in de komende
tien tot vijftien jaar mogelijk tot circa 900.000 of meer. In de Verenigde
Staten is de situatie nog veel erger. Door overgewicht en te weinig lichamelijke
activiteit daalt de grens van de leeftijd waarop diabetes type 2 (zie
hieronder) ontstaat, de
laatste jaren dramatisch.
Glucose is de belangrijkste energiebron van
het lichaam. Deze stof is onder meer afkomstig uit koolhydraten uit de voeding
of uit suiker uit de suikerpot. De koolhydraten en de suiker worden in het
maag-darmkanaal omgezet in glucose en vervolgens opgenomen in het bloed. Via het
bloed wordt de glucose naar alle organen en weefsels vervoerd waar energie wordt
verbruikt. Omdat de stof via het bloed wordt getransporteerd, spreekt men vaak
over de bloedglucose- of bloedsuikerspiegel (spiegel = gehalte of
concentratie). Vooral spieren en hersenen hebben veel glucose nodig. Om de
lichaamscellen te kunnen binnendringen heeft glucose het hormoon insuline
nodig. Dit hormoon wordt in de alvleesklier (pancreas) gevormd, in het
bijzonder in bepaalde cellen van de ‘eilandjes van Langerhans’.
Hier
wordt ook het hormoon glucagon geproduceerd, dat in veel opzichten de
natuurlijke tegenhanger van insuline is. Beide hormonen zijn van belang bij:
-
de opslag van glucose in de vorm van koolhydraat
(glycogeen) en vet;
-
het vrijmaken van deze energiereserves tijdens
vasten, arbeid, stresssituaties enzovoort;
-
het zo constant mogelijk houden van de
bloedglucosespiegel.
De weefsels waarin insuline haar belangrijkste
werking uitoefent, zijn de lever, de spieren en het vetweefsel. Hersenen en
zenuwweefsel daarentegen hebben nauwelijks insuline nodig om in hun
glucosebehoefte te voorzien.
De belangrijkste prikkel voor insuline-afgifte is een te hoge
bloedglucosespiegel, maar ook andere factoren kunnen het vrijmaken van insuline
bevorderen. Het belangrijkste effect van insuline is verlaging van de
bloedglucosespiegel door glucose beter in de lichaamscellen te laten
binnendringen en als glycogeen in de lever en spieren op te slaan. De prikkel
voor glucagon-afgifte is juist een te lage bloedsuikerspiegel.
Te weinig insuline
De stofwisseling van koolhydraten, maar ook die van vetten en
eiwitten, wordt ernstig verstoord als in de alvleesklier geen of te weinig
insuline wordt geproduceerd en vrijgemaakt. Lang voor onze jaartelling werd al
melding gemaakt van een ziekte die werd gekenmerkt door enorme dorst, jeuk en
gewichtsverlies, en die gepaard ging met een overvloedige productie van urine
met een opvallend zoete smaak. De dood van lijders aan deze ziekte was
onvermijdelijk. Tegenwoordig spreekt men van diabetes of diabetes
mellitus (van het Griekse ‘diabainoo’, dat ‘doorheen gaan’ of
‘doorloop’ betekent, terwijl mellitus staat voor ‘honingzoet’).
Er zijn twee vormen van diabetes. Als de ziekte op jonge leeftijd ontstaat,
spreekt men van diabetes type 1 (vroeger ook wel jeugddiabetes
genoemd). Omdat deze vorm altijd met insuline wordt behandeld, spreekt men ook
wel van insulineafhankelijke diabetes. De andere vorm van diabetes
begint meestal pas na het veertigste levensjaar. Deze patiënten lijden aan
diabetes type 2, ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. Diabetes type 2
komt veel vaker voor dan diabetes type 1.
Symptomen
bij
diabetes
|
- veel
plassen
- grote dorst
- veel drinken
- sufheid
- moeheid
- gewichtsverlies
- hongergevoel
- jeuk
|
-
huidinfecties
(onder andere steenpuisten)
- blaasontsteking
- schimmelinfecties (penis of
vagina)
- slecht helende wonden
- verminderd gezichtsvermogen
- dubbelzien |
Symptomen
Als de alvleesklier niet meer aan de toegenomen vraag naar
insuline kan
voldoen, zal de bloedglucosespiegel stijgen en te hoog worden. Dat heet met een
medisch woord hyperglykemie. Daardoor gaan de nieren via de urine glucose
uitscheiden (glucosurie), samen met veel water. Eén van de eerste
klachten van diabetes is dan ook dat men veel en vaak moet plassen. Om de
dreigende uitdroging te compenseren, gaat men veel meer drinken dan normaal.
Omdat de glucose door het insuline-tekort onvoldoende als energiebron kan worden
gebruikt en er veel glucose met de urine verloren gaat, worden abnormaal veel
vetten en eiwitten als alternatieve energiebron aangesproken. Dan treden niet
alleen vermagering en zwakte op, maar worden ook zure afvalstoffen gevormd die
zich ophopen. Men spreekt dan van ‘ketoacidose’. Het gevolg is dat men
sneller gaat ademhalen en kortademig wordt. Vaak is een acetonachtige geur te
ruiken (de geur van overrijpe appels). Ten slotte kan men suf worden en zelfs in
coma (coma diabeticum) raken. Het geschetste ziektebeeld is dat van
diabetes type 1. Deze ziekte kan zich in een tijdsbestek van enkele weken tot
maanden openbaren.
Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes) verloopt veel sluipender en milder en wordt meestal bij toeval
ontdekt. Soms wordt de diagnose pas gesteld als er complicaties optreden. De
patiënt hoeft ook nauwelijks klachten te hebben. Soms zijn moeheid, enige
malaise en jeuk (vooral aan de geslachtsdelen) de enige klachten.
Oorzaak
en gevolg
Diabetes type 1 wordt beschouwd als een
auto-immuunziekte,
waarbij het afweersysteem het gemunt heeft op de eigen lichaamscellen, in dit
geval op de insuline-producerende cellen in de eilandjes van Langerhans in de
alvleesklier. Daarnaast zijn er erfelijke factoren die iemand ‘vatbaar’
maken voor diabetes type 1. Globaal geldt dat een broer of zus van iemand met
diabetes een kans van 5 procent heeft om zelf ook diabetes te krijgen.
De kans dat de nakomelingen van een patiënt diabetes krijgen, is ongeveer 6
procent; de vader geeft de ziekte vaker door (8 procent) dan de moeder (3
procent).
Diabetes type 2 (ouderdomsdiabetes) heeft een andere ontstaanswijze. Factoren
die van belang zijn, zijn leeftijd en overgewicht. Er is zowel een
verminderde gevoeligheid van de weefsels voor insuline – men spreekt dan van
insuline-resistentie – als een gestoorde insuline-afgifte uit de alvleesklier.
Vooral bij de ontwikkeling van insuline-resistentie speelt het (te hoge)
lichaamsgewicht een belangrijke rol.
Ongeacht het type kan diabetes op de lange duur beschadigingen veroorzaken
van vele organen en weefsels. Hart- en vaataandoeningen – zo kunnen de kleine
bloedvaten in het oognetvlies afwijkingen gaan vertonen (diabetische
retinopathie), waardoor uiteindelijk blindheid kan ontstaan –
nierfunctiestoornissen en plasproblemen, impotentie, zenuwbeschadigingen en
vertraagde wondgenezing zijn veelvoorkomende gevolgen van diabetes als
behandeling achterwege blijft of niet optimaal is. Ongeveer 80 procent van de
patiënten met diabetes type 2 overlijdt aan een hartinfarct of aan een beroerte.
Een
ziekte met historie
|
In Oud-Egyptische papyrusrollen zijn
diagnostische proeven beschreven om diabetes te herkennen. Daartoe
werd urine van een patiënt op een lemen vloer gegoten om te zien of
er bijen op afkwamen. Eigenlijk is deze proef tot in de negentiende
eeuw in gebruik gebleven met het zogenoemde piskijken. Sinds de tijd
van Galenus – een Grieks-Romeinse arts uit de tweede eeuw na
Christus – was het urineglas een diagnostisch hulpmiddel: kleur,
reuk, consistentie, helderheid, bezinksel én smaak van de urine
maakten duidelijk wat de patiënt mankeerde. Als de urine te zoet
smaakte, was de diagnose duidelijk: diabetes. In het verlengde
hiervan is in 1889 per toeval ontdekt dat diabetes te maken heeft
met de alvleesklier. De amanuensis van de artsen Mehring en
Minskowsky merkte op dat vliegen bij voorkeur neerstreken op de
urine van een hond waarbij voor proefnemingen zijn alvleesklier was
verwijderd. Dit was de directe aanleiding tot de ontdekking dat het
wegnemen van de alvleesklier diabetes tot gevolg heeft. In 1922 werd
een diabetespatiënt voor het eerst met succes behandeld met een
extract van de eilandjes van Langerhans uit de alvleesklier. In 1926
bereidde Abel insuline in kristallijne vorm. In 1959 stelde
Sanger de aminozuurvolgorde van het insuline-molecuul vast.
Tot in de jaren negentig van de vorige eeuw werd slachtafval van
varkens of runderen gebruikt voor de productie van insuline.
In de jaren tachtig is een begin gemaakt om met
recombinant-DNA-technieken menselijke insuline te produceren
met behulp van bacteriën of gisten. Varkens-insuline en
runder-insuline – die slechts zeer weinig afwijken van
menselijke insuline – worden in Nederland dan ook niet meer
gebruikt. |
Insulinetherapie
bij diabetes type 1
Patiënten met diabetes type 1 moeten altijd met insuline worden
behandeld om in leven te blijven. Desondanks is de levensverwachting voor zowel
mannen als vrouwen van 45 jaar met diabetes type I dertien jaar korter dan die
van mensen zonder diabetes. Er moet dagelijks extra insuline worden
toegediend, omdat de alvleesklier veel te weinig insuline produceert (meestal
veel minder dan 20 procent van de hoeveelheid bij gezonde mensen; na enkele
jaren wordt zelfs helemaal geen insuline meer geproduceerd). Het probleem is dat
de insuline altijd per injectie moet worden toegediend. Toediening via de
mond is onmogelijk, omdat insuline door maag-darmsappen (insuline is immers een
eiwitachtig hormoon) wordt afgebroken. Meer dan driekwart van de
patiënten maakt gebruik van de zogenoemde insuline-pen. Dit is een
injectiesysteem in penvorm, met een voorgevuld insulinepatroon en een dunne
injectienaald. Hiermee kan de patiënt zich op gezette tijden, vooral vlak voor
een maaltijd, onder de huid (subcutaan) een hoeveelheid
toedienen. In vergelijking met vroeger, toen de patiënt voor elke injectie zelf
de injectiespuit moest vullen, is dit systeem een enorme verbetering.
Een andere ontwikkeling is het gebruik van een
uitwendige insuline-pomp. Nog meer dan met de insuline-pen wordt
hiermee de natuurlijke insuline-afgifte zoals bij gezonde mensen nagebootst. Dat
gebeurt door de continue toediening van een zeer kleine hoeveelheid insuline via
de pomp. De hoeveelheid die men nodig heeft, is afhankelijk van het
bloedsuikergehalte, dat regelmatig moet worden gemeten. Dat kan de patiënt zelf
doen via een vingerprik, maar nog mooier is een geheel automatisch systeem
waarbij de insuline-toediening gestuurd wordt door een zogenoemde
bloedsuikersensor. De nieuwste ontwikkeling is een inwendige
insulinepomp, waarbij het pompje in het onderhuidse
vetweefsel van de buikwand is geïmplanteerd.
De afgelopen tien jaar zijn er op basis van de insuline-structuur
insuline-achtige stoffen - zogenoemde insuline-analoga,
waarbij de chemische samenstelling een heel klein beetje anders is dan
het oorspronkelijke insuline - ontwikkeld die in principe dezelfde werking
hebben, maar alleen verschillen vertonen in de snelheid van werking en in
de werkingsduur.
Insulinepreparaten
Op basis van de snelheid waarmee een preparaat begint te werken en de totale
werkingsduur worden vier soorten insulinepreparaten
onderscheiden:
-
Ultrakort- en kortwerkende
insulinepreparaten. Deze preparaten zijn na 15 respectievelijk 30 à 45
minuten na inspuiting werkzaam. Het voordeel van een ultrakortwerkend
preparaat is dat het vlak vóór de maaltijd kan worden toegediend en dat het
maximaal werkt op het moment dat het glucosegehalte na de (koolhydraatrijke)
maaltijd het hoogst is. De werkingsduur is 2 tot 5 uur. Voorbeelden van
dergelijke ultrakortwerkende insulinepreparaten zijn Apidra®,
Fiasp®, Humalog® en Novorapid®.
De kortwerkende preparaten zijn na 6 tot 8 uur uitgewerkt; voorbeelden zijn
Actrapid®, Humuline Regular®,
Insuman Infusat®, en Insuman Rapid®.
-
Middellangwerkende insulinepreparaten. Als aan gewone insuline zink of het eiwit
protamine
wordt gekoppeld, komt de insuline langzaam vrij vanuit de injectieplaats.
Het preparaat begint na 1 tot 2,5 uur te werken; de werkingsduur is 14 tot
24 uur. Voorbeelden zijn Humuline NPH®, Insulatard® en
Insuman Basal®.
-
Langwerkende insulinepreparaten.
Deze preparaten werken 24 uur of langer; de intrede van het effect is na een
half tot anderhalf uur. In feite bestaan deze preparaten uit
insuline-analoga, dus gemodificeerd insuline.
Levemir®,
Lantus® en
Tresiba® zijn preparaten met een verlengde werking die in Nederland zijn
geregistreerd.
-
Mengsels van (ultra)kort-
met middellangwerkende insulinepreparaten. Met deze mengsels wordt een snel
begin van de werking nagestreefd (15 tot 45 minuten), die lang (12 tot 24
uur) aanhoudt. Met de mengsels is een wat geleidelijkere insuline-afgifte
gedurende de gehele periode gewaarborgd. Voorbeelden zijn Humalog Mix®,
Humuline®, Insuman Comb®, Mixtard®, Novomix®,
Suliqua® en
Ryzodeg®. Overigens bestaan er diverse van
tevoren bereide preparaten met uiteenlopende mengverhoudingen
Normaal gesproken worden de patiënten individueel
ingesteld op een insulinepreparaat. Een veel gehanteerd doseringsschema is
driemaaldaags een (ultra)kortwerkende insuline vóór de maaltijd en een
middellangwerkende insuline vóór de nacht. Daarbij kan de
patiënt op basis van zelfgemeten bloedsuikerwaarden (middels een vingerprik) de
insuline-dosis aanpassen. Ook een tweemaal daags
doseringsschema wordt nogal eens gehanteerd, waarbij meestal beide keren een
mengsel van een (ultra)kort- en een middellangwerkende insuline wordt
toegediend. Via de draagbare pomp worden alleen (ultra)kortwerkende
insulinepreparaten toegediend.
De behandeling met insuline wordt vrijwel altijd ingesteld door een specialist; afhankelijk
van de leeftijd van de patiënt is dat een kinderarts of een internist. Meestal
worden dan ook een diabetesverpleegkundige en een diëtist ingeschakeld om met
behulp van leefregels, voeding en voldoende lichaamsbeweging een nieuw evenwicht
te vinden om gezond verder te leven.
overzicht
Insulinepreparaten |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm:
sterkte |
Ultrakortwerkende insuline |
insuline aspart
insuline glulisine
insuline lispro |
Fiasp®, Novorapid®
Apidra®
Humalog® |
injectievloeistof: 100 E/ml
injectievloeistof:
100 E/ml
injectievlst.:
100 en 200 E/ml |
Kortwerkende insuline |
insuline, gewoon
|
Actrapid®
Humuline Regular®
Insuman Implantable®
Insuman Infusat®
Insuman Rapid® |
injectievlst.: 100
en 400
E/ml
|
Middellangwerkende insuline |
insuline, isofaan
|
Humuline NPH®
Insulatard®
Insuman Basal® |
injectievloeistof:
100 E/ml
|
Langwerkende insuline |
insuline degludec
insuline detemir
insuline glargine |
Tresiba®
Levemir®
Abasaglar®, Lantus®
Toujeo® |
injectievlst.:
100 en
200 E/ml
injectievloeistof:
100 E/ml
injectievlst.:
100 en 300 E/ml
|
insuline-Mengsels |
insuline aspart/
/insuline aspart+
protamine
insuline degludec/
/insuline aspart
insuline glargine/
/lixisenatide
insuline, gewoon/
/insuline, isofaan
insuline lispro/
/insuline lispro+
protamine |
Novomix®
Ryzodeg®
Suliqua®
Actraphane®
Humuline®
Insuman Comb®
Mixtard®
Humalog Mix®
|
injectievlst.:
30/70, 50/50
en 70/30 E/ml
injectievlst.: 70/30 E/ml
injectievlst.: 100 E/33 μg/ml
en 100 E/50 μg/ml
injectievlst.:
10/90-50/50 E/ml
injectievlst.:
25/75 E/ml
injectievlst.:
50/50 E/ml
|
Transplantatie
als alternatief?
|
Een geheel nieuwe optie,
die mogelijk van belang zal worden, is de behandeling van diabetes
type 1 door transplantatie van insuline-producerende cellen uit de
alvleesklier van een (overleden) donor. Doordat er steeds
verfijndere technieken beschikbaar komen om de afstotingsreacties
van de ontvanger te verminderen, is het in principe mogelijk gezonde
eilandjes van Langerhans bij een diabetespatiënt insuline te laten
produceren.
Tot nu toe zijn dergelijke transplantaties uitgevoerd bij
diabetespatiënten met zeer ernstige nierstoornissen (als gevolg van
de diabetes). Het is niet uitgesloten dat de komende jaren op
grotere schaal ‘eilandjestransplantaties’ zullen worden uitgevoerd,
ook bij diabetespatiënten bij wie nog geen ernstige nierschade is
ontstaan, of bij kinderen met diabetes. Een andere optie is om eigen
stamcellen te gebruiken. Stamcellen zijn een soort oercellen uit het
beenmerg die in principe kunnen uitgroeien tot elke celsoort, dus
ook tot insuline-producerende eilandjes van Langerhans. De stamcellen
worden buiten het lichaam bewerkt tot insuline-producerende cellen en
worden vervolgens weer in het lichaam gebracht, waar ze functioneren
als volwaardige eilandjes van Langerhans. Bij muizen is dit al
gelukt. Ook wordt gewerkt aan transplantatie van dierlijke cellen
die insuline produceren. |
Complicaties
Behalve dat het dagelijks injecteren van insuline ongemak veroorzaakt,
kunnen er ook complicaties optreden. Een zeer nare bijwerking doet zich voor als
er iets te veel of te kort na elkaar insuline wordt gespoten. De
bloedglucosespiegel wordt dan te laag (hypoglykemie, meestal kortweg ‘hypo’
genoemd), waardoor men zich slecht kan concentreren of slap en duizelig wordt.
Te laat of te weinig eten, extra lichamelijke inspanning of het gelijktijdig
gebruik van bepaalde andere geneesmiddelen kunnen ook leiden tot een te lage
bloedglucosespiegel. Het lichaam zal proberen dit tegen te gaan, onder andere
door het vrijmaken van adrenaline en glucagon. Daardoor kunnen
weer andere klachten ontstaan, zoals trillen, zweten, hoofdpijn of
hartkloppingen. Als desondanks de bloedglucosespiegel te laag wordt, kan men
zelfs buiten bewustzijn raken (hypoglykemisch coma). Voelt een patiënt
zo’n toestand aankomen, dan moet hij zo snel mogelijk suiker innemen, liefst in
vloeibare vorm (bijvoorbeeld vruchtensap, sportdrank of zoete limonade). Als de
patiënt buiten bewustzijn raakt, moet snel een injectie (onderhuids of in een
spier) met glucagon
(Glucagen®) worden toegediend. De injectie kan door iemand uit de naaste
omgeving van de patiënt worden gegeven (ouder, partner) die daarvoor speciaal
instructies heeft gekregen, of door een gewaarschuwde (huis)arts. Een
hypoglykemisch coma dat korter duurt dan vijf uur, veroorzaakt gelukkig geen
blijvende schade. Als patiënten langere tijd comateus zijn, zal de arts een
intraveneuze (dus rechtstreeks in een ader) injectie moeten geven met
glucose, dat dan effectiever is dan glucagon.
Stroomdiagram bij de behandeling van diabetes.
Ouderdomsdiabetes: type 2
ORALE ANTIDIABETICA
Patiënten met ouderdomsdiabetes (diabetes type 2) worden meestal door de huisarts
behandeld. In eerste instantie wordt geprobeerd een normaal bloedglucosegehalte
te krijgen door een dieet en gewichtsvermindering. Om dat laatste te bereiken,
zal de patiënt in ieder geval ook meer aan lichaamsbeweging moeten doen. Lijkt
deze aanpak niet te lukken, dan kunnen – afhankelijk van de klachten –
medicijnen worden voorgeschreven. Dit zijn zogenaamde orale antidiabetica, dus
medicijnen die na inname via de mond de diabetes (suikerziekte) bestrijden door de
bloedglucosewaarde te verlagen. Er zijn diverse
typen, die hieronder uitvoerig worden besproken.
metformine
Metformine (merkloos, Glucient®) behoort tot de zogenaamde biguaniden
die de leverafgifte van glucose verlagen
tussen de maaltijden in.
Mogelijk verbeteren ze ook de gevoeligheid van de aangrijpingsplaatsen van
insuline, waardoor de glucoseopname in de lichaamscellen en weefsels
toeneemt. Omdat deze stoffen geen invloed hebben op de insuline-afgifte door
de alvleesklier, hoeft men niet bang te zijn dat de bloedglucosewaarde te
laag wordt (hypoglykemie). Anders dan bij de
sulfonylureumderivaten (zie hieronder)
gaat de lagere bloedglucosewaarde vaak gepaard met vermindering van het
lichaamsgewicht. Gezien deze werking wordt metformine - het enige in Nederland
verkrijgbare biguanide-preparaat -
vooral toegepast bij diabetespatiënten met (veel) overgewicht. Bij deze
patiënten bestaat vaak een hoge insulineresistentie, waardoor
sulfonylureumderivaten minder goed werkzaam zijn. Metformine is
tegenwoordig het eerstekeuzemiddel bij alle patiënten met diabetes type 2, zowel
met als zonder overgewicht. Dat is zeer opmerkelijk omdat het al in 1959 op de
markt kwam. De toepassing bij diabetes type 2 is nog steeds onomstreden, ondanks
het gegeven dat de afgelopen tientallen jaren vele nieuwe - maar niet betere -
orale antidiabetica zijn ontwikkeld. De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmklachten
(misselijkheid, braken, winderigheid, buikklachten en vooral diarree), hoofdpijn en
minder frequent een hinderlijke metaalsmaak. De maagdarmklachten en hoofdpijn
verdwijnen meestal spontaan bij voortzetting van de behandeling.
Sulfonylureumderivaten
Deze
middelen stimuleren de cellen van de eilandjes van Langerhans in de
alvleesklier, waardoor de insuline-afgifte wordt verhoogd. Tot deze groep
behoren het mild werkende tolbutamide (merkloos) en de wat sterker- en langerwerkende
middelen van de tweede generatie, zoals glibenclamide (merkloos), gliclazide
(merkloos, Diamicron®), glimepiride (merkloos,
Amaryl®). De belangrijkste
bijwerking van deze sulfonulureumderivaten is hypoglykemie, een te
laag bloedglucosegehalte waardoor je slap en duizelig wordt. Deze
complicatie treedt vooral op bij de sterker werkende middelen met een lange
werkingsduur, zoals glibenclamide. De hypoglykemie kan sluipend en
soms zonder karakteristieke verschijnselen optreden. Een andere relatief
veel voorkomende bijwerking is gewichtstoename. Andere bijwerkingen komen
minder frequent voor en bestaan uit maag-darmstoornissen en huidreacties.
Gliclazide heeft op basis van gebruiksgemak en een relatief laag risico op
hypoglykemie een lichte voorkeur boven de andere drie
sulfonylureumderivaten.
Alfaglucosidaseremmers
Deze
middelen remmen de omzetting van koolhydraten in glucose in het slijmvlies
van de dunne darm, waardoor de opname van glucose wordt vertraagd. Tot nu
toe is acarbose (Glucobay®) het enige middel uit deze groep; het is
vooral van belang bij een te hoog bloedglucosegehalte na de maaltijden (postprandiale
hyperglykemie). Ook bij gebruik van dit medicijn zal de
bloedglucosewaarde niet te laag kunnen worden. De therapeutische waarde is
beperkt omdat ze geen invloed op de nuchtere bloedglucosewaarde hebben.
Bijwerkingen zijn flatulentie (winderigheid), darmkrampen en diarree.
Glitazonen
Deze stoffen worden ook wel thiazolidinedionen genoemd.
Ze verhogen de gevoeligheid
van spieren, vetweefsel en de lever voor insuline. Ze verminderen dus de
insulineresistentie. Omdat glitazonen tamelijk nieuwe middelen zijn, is er
nog niet zoveel ervaring mee opgedaan. Meestal worden ze alleen gebruikt in
combinatie met een sulfonylureumderivaat of met metformine bij
diabetespatiënten die moeilijk instelbaar zijn. Pioglitazon (merkloos,
Actos®)
is het enige middel uit deze
groep dat in Nederland verkrijgbaar is. De belangrijkste bijwerkingen zijn
vochtretentie, maag-darmklachten en een lichte vorm
van bloedarmoede. De kans op hypoglykemie is gering, ondanks hun goede
bloedglucoseverlagende werking.
Meglitiniden
Deze zijn evenals
glitazonen een groep middelen van vrij recente datum. Wat de werking betreft lijken ze nog het
meest op sulfonylureumderivaten: in aanwezigheid van glucose
stimuleren ze de afgifte van insuline uit de alvleesklier. Ze werken echter sneller en korter,
waardoor ze vlak vóór iedere hoofdmaaltijd moeten worden ingenomen. Repaglinide (merkloos,
Novonorm®)
is tot nu toe
het enige middel van deze groep dat in Nederland is geregistreerd. De
bijwerkingen lijken op die van de sulfonylureumderivaten. Een eventuele
hypoglykemie is echter minder uitgesproken vanwege de korte werkingsduur van
deze middelen.
Overige middelen
In deze groep bevinden zich enkele interessante nieuwe middelen, waar in de
toekomst zeker het een en ander van wordt verwacht. Desondanks worden de
hier genoemde nieuwe antidiabetica vrijwel nooit als eerstekeuze
middel beschouwd. Metformine (merkloos, Glucient®) al dan
niet in combinatie met een sulfonylureumderivaaat - meestal gliclazide
(merkloos, Diamicron®) - is op basis van effectiviteit,
veiligheid, gebruiksgemak en niet te vergeten de kosten(!) al decennialang het
eerstekeuze middel bij uitstek. De verwachting is dat dat nog wel een tijdje zo
blijft.
Dulaglutide (Trulicity®),
exenatide (Bydureon®, Byetta®), liraglutide (Saxenda®, Victoza®), lixisenatide (Lyxumia®)
en semaglutide (Ozempic®) zijn de eerste vertegenwoordigers van een groep bloedsuikerverlagende middelen
met een tamelijk uniek werkingsprincipe; ze worden ook wel
GLP1-agonisten genoemd. Het nadeel van deze middelen is dat
ze per onderhuidse injectie moeten worden toegediend. In feite zijn dit dus
geen orale antidiabetica. Op basis van hun farmacologische
eigenschappen worden ze desondanks toch altijd in één adem genoemd met de echte
orale antidiabetica.
Net als deze GLP1-agonisten
verhogen ook linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®), sitagliptine (Januvia®,
Ristaben®, Xelevia®)
en vildagliptine (Galvus®) de insuline-afgifte uit de
alvleesklier op een glucoseafhankelijke wijze maar volgens een ietwat ander
werkingsmechanisme; ze worden ook wel DPP4-remmers genoemd. Deze middelen zijn wél via een tablet (dus oraal) in te
nemen. De bijwerkingen lijken mild van aard te zijn (soms hoesten, keelpijn,
urineweginfectie).
Het in 2013 geregistreerde dapagliflozine (Forxiga®) remt selectief
de glucoseheropname in de nieren zodat meer glucose met de urine wordt
uitgescheiden en de glucoseplasmaspiegel afneemt. In de jaren daarna volgden
canagliflozine (Invokana®), empaglifozine (Jardiance®)
en ertugliflozine (Steglatro®) die dezelfde werking hebben; ze
worden SGLT2-remmers genoemd. De bijwerkingen
van deze middelen betreffen
behalve hypoglykemie vooral genitale infecties en urineweginfecties; soms
misselijkheid, obstipatie, duizeligheid.
Met de hier genoemde, nieuwere middelen is tot nu toe vrij weinig ervaring
opgedaan. Een
definitieve plaatsbepaling van deze middelen bij ouderdomsdiabetes is pas
mogelijk als de resultaten van veel meer klinisch onderzoek bekend zijn.
overzicht
orale antidiabetica |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm:
sterkte |
Biguaniden |
metformine |
merkloos,
Glucient® |
tablet
(mga*): 500 - 1000 mg |
Sulfonylureumderivaten |
glibenclamide
gliclazide
glimepiride
tolbutamide |
merkloos
merkloos,
Diamicron®
merkloos,
Amaryl®
merkloos |
tablet: 2½ en 5 mg
tablet mga*: 30, 60 en 80 mg
tablet: 1, 2, 3, 4 en 6 mg
tablet: 500 en 1000 mg |
Alfaglucosidaseremmers |
acarbose |
Glucobay® |
tablet: 50 mg |
Glitazonen |
pioglitazon |
merkloos,
Actos® |
tablet: 30 en 45 mg |
Meglitiniden |
repaglinide |
merkloos,
Novonorm® |
tablet: ½, 1 en 2 mg |
Overige middelen |
GLP1-agonisten
dulaglutide
exenatide
liraglutide
lixisenatide
semaglutide
DPP4-remmers
linagliptine
saxagliptine
sitagliptine
vildagliptine
SGLT2-remmers
canagliflozine
dapagliflozine
empagliflozine
ertugliflozine |
Trulicity®
Bydureon®, Byetta®
Saxenda®,
Victoza®
Lyxumia®
Ozempic®
Trajenta®
Onglyza®
Januvia®, Ristaben®
Xelevia®
Galvus®
Invokana®
Forxiga®
Jardiance®
Steglatro® |
auto-injector: 0,75 en 1,5 mg
auto-injector mga*: 2 mg
auto-injector: 5 en 10 μg/dosis
auto-injector: 6 mg/ml
auto-injector: 50 en 100 μg/ml
auto-injector: 1,34 mg/ml
tablet: 5 mg
tablet: 2½ en 5 mg
tablet: 25, 50 en 100 mg
tablet: 50 mg
tablet: 100 en 300 mg
tablet: 5 en 10 mg
tablet: 10 en 25 mg
tablet: 5 en 15 mg |
mga* = met gereguleerde afgifte |
Combinatiepreparaten
Er is de laatste jaren een fors aantal vaste combinaties op de markt verschenen van de
hierboven genoemde middelen. Als de therapie met een
enkelvoudig middel (ook wel monotherapie genoemd) niet tot het
gewenste resultaat leidt, is het gebruik van een combinatie zeker een
zinvolle optie. Toch kiezen diabetes-artsen doorgaans eerder voor een
combinatie van twee enkelvoudige middelen dan voor een vaste combinatie van
dezelfde werkzame bestanddelen. Hoewel het voor het gebruikersgemak van de
patiënt en de therapietrouw wellicht minder aantrekkelijk is, zijn de
doseringen van twee enkelvoudige middelen op individuele basis veel beter te
optimaliseren dan bij vaste combinaties, waarbij de onderlinge verhouding
van de doseringen door de fabrikant is bepaald. Vaste combinaties dienen
alleen te worden toegepast indien de benodigde doseringen van de
afzonderlijke bestanddelen overeenkomen met die in het combinatiepreparaat.
In vrijwel elk vast combinatiepreparaat is één van de twee componenten metformine.
In onderstaande tabel zijn alle zinvolle, vaste combinaties die in Nederland
verkrijgbaar zijn, op een rijtje gezet.
overzicht
combinatiepreparaten |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm:
sterkte |
dapagliflozine/metformine
empagliflozine/metformine
ertugliflozine/metformine
ertugliflozine/sitagliptine
linagliptine/metformine
metformine/glibenclamide
pioglitazon/metformine
saxagliptine/metformine
sitagliptine/metformine
vildagliptine/metformine |
Xigduo®
Synjardy®
Segluromet®
Steglujan®
Jentadueto®
Glucovance®
Competact®
Komboglyze®
Janumet®
Eucreas® |
tablet: 5/850 en 5/1000 mg
tablet: 5/850 en 5/1000 mg
tablet: 2½/1000 en 7½/1000 mg
tablet: 5/100 en 15/100 mg
tablet: 2½/850 en 2½/1000 mg
tablet: 500/2½ en 500/5 mg
tablet: 15/850 mg
tablet: 2½/850 en 2½/1000 mg
tablet: 50/850 en 50/1000 mg
tablet: 50/850 en 50/1000 mg |
Wanneer welk middel?
Bij de behandeling komt metformine (merkloos,
Glucient®) bijna altijd als eerste
in aanmerking (zie ook stroomdiagram). Wordt hiermee onvoldoende resultaat bereikt (ook na
dosisverhoging), dan moet metformine samen met een
middel uit een andere groep - in eerste instantie meestal met gliclazide (merkloos,
Diamicron®),
eventueel met repaglinide (merkloos, Novonorm®) - uitkomst
bieden.
Wordt met deze combinaties van
orale middelen de bloedglucosewaarde
onvoldoende verlaagd, dan zal de arts overwegen alsnog insuline te geven
zoals bij diabetes type 1.
Hierbij kunnen twee strategieën worden gehanteerd. De eerste is dat een
middellangwerkend insuline één keer per dag als avonddosering
wordt toegediend, terwijl de orale medicatie met metformine al dan niet
in combinatie met gliclazide wordt voortgezet. Het eventuele gebruik
van pioglitazon moet dan worden gestaakt. De tweede optie is een
tweemaaldaagse insuline-toediening, met een insuline-preparaat dat
bestaat uit een mengsel van een kortwerkende insuline en een
middellangwerkende insuline. Het gebruik van metformine dient
in ieder geval te worden voortgezet, terwijl het gebruik van
andere orale middelen moet worden gestaakt.
Tijdens de zwangerschap mogen geen van de hier genoemde
orale antidiabetica worden gebruikt, maar
dient de patiënte
uitsluitend met insuline te worden behandeld. Ze moet dan worden
ingesteld alsof ze diabetes type 1 heeft.
Controle
Nadat de patiënt op een geschikt middel is ingesteld, waarbij elke maand de
instelling moet worden gecontroleerd, zal de patiënt de medicijnen in
principe de rest van zijn leven moeten gebruiken. Meestal wordt de patiënt om de
drie maanden gecontroleerd en worden de (nuchtere) bloedglucosewaarde en het
lichaamsgewicht bepaald. Gestreefd wordt naar een nuchtere bloedglucosewaarde
van 4,0-7,0 mmol/l en niet-nuchtere waarden lager dan 9,0 mmol/l.
Eenmaal per jaar wordt deze controle uitgebreid met een
aantal specifieke aandachtspunten die betrekking hebben op de eventuele late
gevolgen van diabetes (diabetische complicaties). Het gaat dan om
controle van de ogen, voeten, bloeddruk, zenuwreflexen, bloedcholesterolwaarden,
nierfunctie (creatininewaarde en hoeveelheid eiwit in de urine) en HBA1c-waarde
in het bloed (ook wel GlycoHb genoemd, een maat voor de gemiddelde
bloedglucosewaarde in de voorafgaande 6 tot 8 weken; deze waarde dient lager dan
7,0% te zijn). Er wordt in ieder geval
nagegaan of de patiënt andere risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en
vaatziekten heeft, zoals roken, hoge bloeddruk en hoge cholesterolwaarden. Bij
een te hoog lichaamsgewicht zal de arts er altijd op moeten wijzen dat de
patiënt moet afvallen, ondanks de (effectieve) medicijnen. Als dit uiteindelijk
resultaat heeft, kan worden overwogen de medicatie te verminderen.
Andere risicofactoren
De combinatie van diabetes met hoge bloeddruk en/of te
hoge cholesterolwaarden in het bloed kan het risico van hart- en vaatziekten
(o.a. hartinfarct, beroerte) enorm vergroten. Het optreden van niet-fatale en
fatale hart- en vaatziekten is twee- tot viermaal hoger bij mannen en vier- tot
zesmaal hoger bij vrouwen met ouderdomsdiabetes. Ook moet men zich realiseren
dat niet of slecht ingestelde diabetespatiënten gemiddeld vijf tot tien jaar korter leven.
Behalve een optimale bloedglucoseregulatie met orale antidiabetica
of insuline dienen ook de genoemde risicofactoren optimaal te worden
behandeld. Sinds enkele jaren adviseren het CBO (Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg) en het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)
alle patiënten met ouderdomsdiabetes een cholesterolverlagend
middel te slikken van het type
statines. Voor meer
informatie over de werking en de indicatie van deze middelen wordt verwezen naar
het onderdeel aderverkalking & cholesterol in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'. De
cholesterolverlagende werking komt binnen een tot twee weken tot stand en is
maximaal binnen vier tot zes weken. Op basis van prijs en ervaring
wordt in Nederland meestal simvastatine (merkloos, Zocor®) voorgeschreven.
Andere - in principe even effectieve - statines zijn atorvastatine (merkloos, Lipitor®), fluvastatine
(merkloos), pravastatine (merkloos, Selektine®) en rosuvastatine
(merkloos, Crestor®). Ze worden in het algemeen goed verdragen. Bijwerkingen zijn
maag-darmstoornissen (misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, flatulentie,
obstipatie en diarree), die overigens vrij zelden zullen optreden. Soms treedt
myopathie op (in 1-7% van de gebruikers) in de vorm van spierpijn,
spierzwakte en spierkramp.
Diabetespatiënten met een hart-
of vaatziekte (angina pectoris, doorgemaakt hartinfarct of
herseninfarct) moeten in ieder geval dagelijks een bloedplaatjesremmer
innemen:
acetylsalicylzuur (merkloos, Acetylsalicylzuur Cardio®, Acetylsalicylzuur
Neuro®, Aspirine Protect®) of het calciumzout hiervan carbasalaatcalcium
(merkloos, Ascal ‘38’®, Ascal Cardio®, Carbasalaatcalcium Cardio®) is de kans een stuk kleiner dat er een acuut hart- of
een herseninfarct zal optreden (voor meer details zie ook
trombose in de sectie 'Bloed
& Bloedsomloop').
Diabetespatiënten met een te hoge bloeddruk moeten in ieder geval bloeddrukverlagende
middelen (antihypertensiva) gaan gebruiken. Bij voorkeur
worden ACE-remmers of
sartanen (in
het onderdeel 'Hoge Bloeddruk' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop')
voorgeschreven vanwege hun nierbeschermende werking.
overzicht
medicatie
tegen
Andere risicofactoren |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm:
sterkte |
cholesterolverlaging |
atorvastatine
fluvastatine
pravastatine
rosuvastatine
simvastatine |
merkloos,
Lipitor®
merkloos
merkloos,
Selektine®
merkloos,
Crestor®
merkloos,
Zocor® |
tablet:
10, 20, 40 en 80
mg
kauwtablet: 10 en 20
mg
capsule: 20 en 40
mg
tablet mga*: 80
mg
tablet: 10, 20 en 40
mg
tablet: 5, 10, 20 en 40
mg
tablet: 10, 20, 40, 60, 80
mg |
bloedplaatjesremmers |
acetylsalicylzuur
carbasalaatcalcium
|
merkloos
Acetylsalicylzuur Cardio®
Acetylsalicylzuur
Neuro® Aspirine Protect®
merkloos,
Ascal ‘38’®
Ascal Cardio®
Carbasalaat Cardio® |
tablet:
30, 80 en 100
mg
bruistablet: 38
mg
bruistablet, poeder: 100
mg
|
mga* = met gereguleerde afgifte |
Metabool syndroom
Het gaat hier om een combinatie van vier frequent voorkomende
aandoeningen. Deze aandoeningen zijn: hoge bloeddruk, diabetes, verhoogde
cholesterolwaarden in het bloed en overgewicht. En een vijfde afwijking die vaak
hiermee gepaard gaat, is proteïnurie, verhoogde eiwituitscheiding in de urine. Als
tenminste drie van bovenstaande aandoeningen zijn aangetoond wordt van 'metabool
syndroom' gesproken. Het gaat hier dus om factoren die allemaal te maken
hebben met de moderne Westerse leefstijl. Onderzoek heeft uitgewezen dat het een
stofwisselingsstoornis is die veroorzaakt wordt door een balansverstoring tussen
voedselopname en lichamelijke activiteit. Met andere woorden, te veel eten en te
weinig beweging, waardoor een verstoring optreedt in de regulatie van de
stofwisseling door de hersenen. Daarnaast spelen erfelijke eigenschappen en
leeftijd waarschijnlijk eveneens een rol.
Het metabole syndroom is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig ontstaan
van aderverkalking (atherosclerose),
zie ook 'Aderverkalking & Cholesterol' in de sectie 'Bloed
& Bloedsomloop'. Het risico op het krijgen van
aderverkalking is vele malen verhoogd ten opzichte van mensen die niet lijden
aan het metabool syndroom. Ernstige vormen van hart- en vaatziekten zoals het
optreden van een hartinfarct of een beroerte, zijn hier het
directe gevolg van. Door vroegtijdig symptomen op te sporen die passen bij het
metabool syndroom en deze zo mogelijk preventief te behandelen, zijn de
vooruitzichten voor mensen met deze aandoening veel gunstiger dan wanneer er pas
ingegrepen wordt als er reeds klachten zijn.
Externe links:
https://www.diabetesfonds.nl (Diabetes Fonds)
https://www.thuisarts.nl
(Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
https://www.apotheek.nl
(Apotheek.nl; KNMP)
https://www.nhg.org
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)
Terug |