PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

PIJN  bij  KANKER

Kanker staat voor velen (inclusief medici) vrijwel gelijk aan doodgaan onder helse pijnen. Deze mythe beïnvloedt zowel de patiënt als de hulpverlener wanneer zij worden geconfronteerd met het probleem van pijn bij kanker. Dat niet iedere patiënt met kanker ook ondraaglijke pijn heeft, wordt door de feiten bevestigd: 30 tot 80 procent van de patiënten met kanker in een vergevorderd stadium heeft weliswaar pijn, maar niet zo hevig dat sprake is van ondraaglijke pijn.

Afhankelijk van de plaats en de omvang van het kankerproces kan pijn allerlei gevoelswaarden en gradaties hebben: van scherpe, goed gelokaliseerde tot doffe, zeurende diffuse pijn die slecht gelokaliseerd is. Behalve de zuiver lichamelijke factoren die de pijn veroorzaken, zijn ook niet-lichamelijke factoren van belang. Zowel psychische (angst, depressie) als sociale factoren (eenzaamheid, familieomstandigheden, woon- en werkklimaat) bepalen de manier waarop de pijn wordt ervaren. Bij een complex probleem als pijn bij kanker moeten dan ook gerichte maatregelen worden getroffen, waarbij niet alleen de behandeling met pijnstillers op de voorgrond staat. Bij deze aanpak hoort in ieder geval een zo volledig mogelijk onderzoek naar de oorzaak van de pijn. Wordt een oorzaak gevonden, dan kan een gerichte behandeling worden ingesteld, bijvoorbeeld bestraling van een pijnlijke botuitzaaiing. Door een inventarisatie van alle lichamelijke en niet-lichamelijke factoren is een rationele behandeling van de pijn mogelijk. De behandeling kan dan uit één of meer van de volgende maatregelen bestaan.

• Door bestraling, operatie of chemotherapie  - dat wil zeggen behandeling met cytostatica (celgroeiremmende middelen) - kan geprobeerd worden de omvang van vooral die celwoekeringen die pijn veroorzaken, te verminderen.

• Het verstrekken van voldoende werkzame pijnstillers volgens een op de patiënt toegespitst schema (zie ook hieronder).

• Het verstrekken van andere medicijnen die gericht zijn op bijkomende problemen, zoals slapeloosheid, angst, depressie (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

• Het overwegen van niet-medicamenteuze pijnbestrijding, bijvoorbeeld fysiotherapie of transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS).

• Het uitvoeren van een zenuwblokkade of een andere ingreep waardoor de pijnprikkels de hersenen niet meer bereiken.

• Het aandacht schenken aan medische, psychosociale en materiële problemen.

Pijnmedicatie  in  stappen

Het gebruik van pijnstillers bij kanker moet bij voorkeur in stappen verlopen, waarbij in elke volgende stap sterker werkende middelen worden voorgeschreven. De middelen zijn verdeeld over vier stappen, te beginnen met middelen van stap 1. De overgang naar (sterkere) middelen van stap 2 wordt pas overwogen als bij een juiste (voldoende hoge) dosering van middelen van stap 1 de pijn onvoldoende wordt bestreden. Dezelfde procedure geldt voor de overgang van stap 2 naar stap 3, en van stap 3 naar stap 4. Deze indeling wordt de ‘WHO-pijnladder' (WHO staat voor 'World Health Organization') genoemd.

Stap 1
In deze fase is paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®) een veelgebruikte, enkelvoudige pijnstiller. Als paracetamol als zetpil wordt gebruikt, wordt het aantal toedieningen per dag gehalveerd en de dosis verdubbeld, omdat de opname van paracetamol uit een zetpil (rectaal) langzamer verloopt dan bij gebruik via de mond (oraal). Ook worden vaak de wat sterker werkende, ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s gebruikt als enkelvoudige pijnstiller zoals diclofenac (merkloos, Cataflam®, Voltaren®), ibuprofen (merkloos, Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®) of naproxen (merkloos, Aleve®). Ook andere, minder bekende NSAID's komen in aanmerking (zie ook kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Bij pijn door een botuitzaaiing (zoals soms bij borstkanker) heeft vooral een sterker werkend NSAID zin zoals indometacine (merkloos).

Stap 2
Met de toevoeging van een zwakwerkende opiaat of opioïd (zie ook opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') zoals codeïne (merkloos) of tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) aan paracetamol of een NSAID wordt een versterking van het pijnstillende effect verkregen. Vooral bij codeïne kan als bijwerking obstipatie ontstaan. Dit ongemak kan men bestrijden met het laxeermiddel lactulose (merkloos, Duphalac, Laxeerdrank/stroop®), lactitol (Importal®) of macrogol (merkloos, Forlax®), zie ook laxeermiddelen in het onderdeel 'Darmaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Sinds kort ook met methylnaltrexon (Relistor®), naldemedine (Rizmoic®), naloxegol (Moventig®) of met de vaste combinatie oxycodon/naloxon (Targinact®), voor details zie bijwerkingen opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'. Een ander zwakwerkende opioïd die gecombineerd kan worden met een middel uit stap 1 is buprenorfine (merkloos, BuTrans®, Temgesic®, Transtec®) dat als pleister en als tablet voor onder de tong (sublinguaal) verkrijgbaar is. Er zijn ook twee vaste combinatiepreparaten verkrijgbaar met paracetamol en codeïne (merkloos, Paracetamol-Codeïne FNA) of tramadol (merkloos, Zaldiar®).

Stap 3
Wanneer de pijnstillende werking van de middelen uit stap 2 onvoldoende wordt, moet de arts niet aarzelen een sterk werkend opiaat of opioïd in orale vorm (dus toegediend via de mond) voor te schrijven. Doorgaans is dit morfine (merkloos, Kapanol®, Morfine FNA, Morfine Retard®, MS Contin®, Oramorph®). In plaats van morfine kunnen ook andere sterk werkende opiaten en opioïden worden gebruikt (zie ook opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding').

Als de patiënt ernstige slikklachten heeft of erg misselijk is vanwege de chemotherapie is een pleister met fentanyl (merkloos, Durogesic®) een uitstekend alternatief. Dit preparaat is vooral bedoeld voor kankerpatiënten met hevige pijnen, die door chemotherapie of bestraling zo misselijk zijn dat toediening van morfine via de mond niet meer mogelijk is. De pleister werkt ongeveer drie dagen. Het nadeel is dat de werking erg langzaam op gang komt. De pijnstillende werking begint pas na 6-12 uur. Om deze periode te overbruggen is het gebruikelijk dat de patiënt tevens de beschikking heeft over een sneller werkzaam preparaat met fentanyl. Als zuigtablet of tablet voor onder de tong is dit mogelijk: binnen 20-30 minuten is dan sprake van pijnstilling. Deze preparaten zijn verkrijgbaar onder de namen Abstral®, Actiq® (een soort lolly dat langs het wangslijmvlies moet worden bewogen), Effentora® en Recivit®. Nog sneller werkt een neusspray met fentanyl (verkrijgbaar als Instanyl® of Pecfent®). Binnen 12-15 minuten is de pijnstilling al bijna optimaal. Aangezien het niet ongebruikelijk is dat er 'doorbraakpijnen' kunnen optreden bij kankerpatiënten met pijn ondanks effectieve pijnmedicatie, is het gewenst dat de patiënt de beschikking heeft over een dergelijk snelwerkend preparaat als noodmedicatie.

De terughoudendheid van veel artsen om opiaten voor te schrijven aan kankerpatiënten die veel pijn hebben, is volstrekt onterecht. Bijwerkingen als sufheid en slaperigheid, ademremming, gewenning en zelfs verslaving blijken in de praktijk bij patiënten met kanker tot weinig problemen te leiden. Wél kunnen er problemen ontstaan bij het staken van de pijnmedicatie. De dosering moet dan langzaam verminderd worden om eventuele ontwenningsverschijnselen te voorkómen.
De vrijwel altijd optredende obstipatie tijdens opiaatgebruik kan net als in stap 2 met lactitol (Importal®), lactulose (merkloos, Duphalac®, Laxeerdrank/siroop®) of macrogol (merkloos, Forlax®) worden bestreden, maar sinds kort ook met methylnaltrexon (Relistor®), naldemedine (Rizmoic®), naloxegol (Moventig®) of met de vaste combinatie oxycodon/naloxon (Targinact®), voor details zie bijwerkingen opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'.

Stap 4
Bij onvoldoende effect van de oraal of per pleister toegediende opiaten/opioïden gaat men over op morfine (merkloos, Morfine Injecties FNA) per injectie. Meestal moet de patiënt dan in het ziekenhuis worden opgenomen, omdat het middel vele malen per dag moet worden geïnjecteerd. Het alternatief dat tegenwoordig steeds vaker bij kankerpatiënten in hun laatste levensfase wordt toegepast, is de ‘spinale pijninfusietherapie’. Het opiaat (meestal morfine) wordt toegediend via een op het lichaam van de patiënt aangebrachte kleine pomp en een (spinale) katheter die rechtstreeks in de ruggenmergvloeistof ligt (zie ook nieuwe toedieningsvormen in het onderdeel 'Vele vormen en gedaanten' in de sectie 'Algemeen'). Het blijkt dat deze toedieningswijze minder bijwerkingen veroorzaakt, omdat slechts 1 à 2 procent nodig is van de dosering die via de mond zou moeten worden toegediend. Een ander voordeel is dat de patiënt op basis van de pijn zélf de vereiste dosis kan instellen.

Externe links:
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug