PIJN
& PIJNBESTRIJDING
PIJN bij KANKER
Kanker staat voor velen (inclusief medici) vrijwel
gelijk aan doodgaan onder helse pijnen. Deze mythe beïnvloedt zowel de patiënt
als de hulpverlener wanneer zij worden geconfronteerd met het probleem van pijn
bij kanker. Dat niet iedere patiënt met kanker ook ondraaglijke pijn heeft,
wordt door de feiten bevestigd: 30 tot 80 procent van de patiënten met kanker in
een vergevorderd stadium heeft weliswaar pijn, maar niet zo hevig dat sprake is
van ondraaglijke pijn.
Afhankelijk van de plaats en de omvang van het kankerproces kan pijn allerlei
gevoelswaarden en gradaties hebben: van scherpe, goed gelokaliseerde tot doffe,
zeurende diffuse pijn die slecht gelokaliseerd is. Behalve de zuiver
lichamelijke factoren die de pijn veroorzaken, zijn ook niet-lichamelijke
factoren van belang. Zowel psychische (angst, depressie) als sociale factoren
(eenzaamheid, familieomstandigheden, woon- en werkklimaat) bepalen de manier
waarop de pijn wordt ervaren. Bij een complex probleem als pijn bij kanker
moeten dan ook gerichte maatregelen worden getroffen, waarbij niet alleen de
behandeling met pijnstillers op de voorgrond staat. Bij deze aanpak hoort in
ieder geval een zo volledig mogelijk onderzoek naar de oorzaak van de pijn.
Wordt een oorzaak gevonden, dan kan een gerichte behandeling worden ingesteld,
bijvoorbeeld bestraling van een pijnlijke botuitzaaiing. Door een inventarisatie
van alle lichamelijke en niet-lichamelijke factoren is een rationele behandeling
van de pijn mogelijk. De behandeling kan dan uit één of meer van de volgende
maatregelen bestaan.
-
Door bestraling, operatie of
chemotherapie - dat wil zeggen behandeling met cytostatica
(celgroeiremmende
middelen) - kan geprobeerd worden de omvang van vooral die
celwoekeringen die pijn veroorzaken, te verminderen.
-
Het verstrekken van voldoende werkzame
pijnstillers volgens een op de patiënt toegespitst schema (zie ook
hieronder).
-
Het verstrekken van andere medicijnen die
gericht zijn op bijkomende problemen, zoals slapeloosheid, angst, depressie
(zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').
-
Het overwegen van niet-medicamenteuze
pijnbestrijding, bijvoorbeeld fysiotherapie of transcutane
elektrische zenuwstimulatie (TENS).
-
Het uitvoeren van een zenuwblokkade of
een andere ingreep waardoor de pijnprikkels de hersenen niet meer bereiken.
-
Het aandacht schenken aan
medische, psychosociale en materiële problemen.
Pijnmedicatie in stappen
Het gebruik van pijnstillers bij kanker moet bij
voorkeur in stappen verlopen, waarbij in elke volgende stap sterker werkende
middelen worden voorgeschreven. De middelen zijn verdeeld over vier stappen, te
beginnen met middelen van stap 1. De overgang naar (sterkere) middelen
van stap 2 wordt pas overwogen als bij een juiste (voldoende hoge)
dosering van middelen van stap 1 de pijn onvoldoende wordt bestreden.
Dezelfde procedure geldt voor de overgang van stap 2 naar stap 3,
en van stap 3 naar stap 4. Deze indeling wordt de ‘WHO-pijnladder' (WHO
staat voor 'World Health Organization') genoemd.
Stap 1
In deze fase is paracetamol
(merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®)
een veelgebruikte, enkelvoudige pijnstiller. Als paracetamol als zetpil
wordt gebruikt, wordt het aantal toedieningen per dag gehalveerd en de dosis
verdubbeld, omdat de opname van paracetamol uit een zetpil (rectaal) langzamer
verloopt dan bij gebruik via de mond (oraal). Ook worden vaak de wat sterker werkende,
ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s
gebruikt als enkelvoudige pijnstiller zoals diclofenac (merkloos, Cataflam®, Voltaren®), ibuprofen (merkloos, Advil®,
Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®,
Zafen®) of naproxen (merkloos, Aleve®). Ook andere, minder bekende NSAID's
komen in aanmerking (zie ook
kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn
&
Pijnbestrijding'). Bij pijn door een botuitzaaiing
(zoals soms bij borstkanker) heeft vooral een sterker werkend NSAID
zin zoals indometacine (merkloos).
overzicht pijnmedicatie bij
kanker |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm: sterkte |
Stap 1:
paracetamol of NSAID |
Kleine pijnstillers
paracetamol
NSAID's
diclofenac
ibuprofen
indometacine
naproxen
COX-2-remmers
celecoxib
etoricoxib |
merkloos
Daro Paracetamol®
Kinderparacetamol®
Panadol®, Pinex®
Sinaspril Paracetamol®
merkloos, Cataflam®
Voltaren®, Voltaren K®
merkloos, Advil®
Brufen®, Nurofen®
Sarixell®, Spidifen®
Zafen®
merkloos
merkloos, Aleve®
merkloos, Celebrex®
Arcoxia® |
bruistablet: 1000 mg
granulaat: 500 mg
smelttablet: 125-500 mg
drank, stroop: 24 mg/ml
(kauw)tablet: 100-1000 mg
zetpil: 60-1000 mg
tablet (mga*): 12½-100 mg
zetpil: 25, 50 en 100 mg
bruispoeder: 400 en 600 mg
capsule, dragee: 200, 400 mg
kauwcapsule: 100 mg
suspensie: 20 mg/ml
smelttablet: 200 mg
tablet (mga*): 200-800 mg
capsule (mga*): 25-50 mg
zetpil: 50 en 100 mg
tablet: 220-550 mg
zetpil: 250 en 500 mg
capsule: 100 en 200 mg
tablet: 30, 60, 90 en 120 mg |
Maagbescherming (vanwege
NSAID-gebruik) |
omeprazol
misoprostol
Vaste combinaties
diclofenac/
/misoprostol
naproxen/
/esomeprazol |
merkloos, Losec®
Losecosan®, Omecat®
Cytotec®
merkloos, Arthrotec®
Vimovo® |
capsule, tablet: 10-40 mg
tablet: 0,2 mg
tablet mga*: 50/0,2
en 75/0,2 mg
tablet mga*: 500/20 mg |
mga* = met gereguleerde afgifte |
Stap 2
Met de toevoeging van een zwakwerkende opiaat of opioïd (zie ook
opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn
& Pijnbestrijding') zoals codeïne (merkloos) of tramadol (merkloos, Tramagetic®,
Tramal®) aan paracetamol of een NSAID wordt een versterking
van het pijnstillende effect verkregen. Vooral bij codeïne kan als
bijwerking obstipatie ontstaan. Dit ongemak kan men bestrijden met het
laxeermiddel lactulose (merkloos, Duphalac,
Laxeerdrank/stroop®), lactitol (Importal®) of macrogol
(merkloos, Forlax®), zie ook
laxeermiddelen in het
onderdeel 'Darmaandoeningen'
in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Sinds kort ook met methylnaltrexon (Relistor®),
naldemedine (Rizmoic®), naloxegol (Moventig®)
of met de vaste combinatie oxycodon/naloxon (Targinact®),
voor details zie
bijwerkingen
opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn
& Pijnbestrijding'. Een ander zwakwerkende
opioïd die gecombineerd kan worden met een middel uit stap 1 is
buprenorfine (merkloos, BuTrans®, Temgesic®, Transtec®) dat als
pleister en als tablet voor onder de tong (sublinguaal) verkrijgbaar is. Er zijn ook twee vaste
combinatiepreparaten verkrijgbaar met paracetamol en codeïne (merkloos, Paracetamol-Codeïne
FNA) of tramadol (merkloos, Zaldiar®).
overzicht pijnmedicatie bij
kanker |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm: sterkte |
stap 2:
zwakwerkend opiaat/opioïd toevoegen aan
stap 1 |
buprenorfine
codeïne
tramadol
|
merkloos, BuTrans®
Temgesic®, Transtec®
merkloos
merkloos,
Tramagetic®
Tramal®
|
pleister mga*: 5-70 μg/uur
tablet sl*: 0,2 mg
tablet: 10, 15 en 20 mg
bruistablet, capsule: 50 mg
capsule mga*: 50-200 mg
druppelvloeistof: 100 mg/ml
tablet mga*: 100-300 mg
tablet sl*: 100 mg
zetpil: 100 mg |
Vaste combinaties
paracetamol/
/codeïne
paracetamol/
/tramadol |
merkloos
Paracetamol-Codeïne FNA
merkloos,
Zaldiar®
|
tablet:
500/10-500/50 mg
zetpil:
250/5-1000/60 mg
(bruis)tablet:
325/37½ mg
|
Obstipatiepreventie (vanwege
opiaat/opioïd-gebruik) |
lactitol
lactulose
macrogol
methylnaltrexon
naldemedine
naloxegol
oxycodon/naloxon |
Importal®
merkloos,
Duphalac®
Laxeerdrank/siroop®
merkloos,
Forlax®
Relistor®
Rizmoic®
Moventig®
Targinact® |
drank: 667 mg/ml
poeder: 10 g
poeder: 6 en 12 g
stroop: 667 mg/ml
poeder voor drank: 4 en 10 g
injectievloeistof: 20 mg/ml
tablet: 200 µg
tablet: 12½ en 25 mg
tablet mga*: 5/2½-40/20 mg |
mga* = met gereguleerde afgifte;
sl*
= sublinguaal (voor onder de tong) |
Stap 3
Wanneer de pijnstillende werking van de
middelen uit stap 2 onvoldoende wordt, moet de arts niet aarzelen een
sterk werkend opiaat of opioïd in orale vorm (dus toegediend
via de mond) voor te schrijven. Doorgaans is dit morfine
(merkloos, Kapanol®, Morfine FNA, Morfine
Retard®, MS Contin®, Oramorph®). In plaats van morfine kunnen ook andere sterk werkende opiaten
en opioïden worden gebruikt (zie ook
opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn
& Pijnbestrijding').
Als de patiënt ernstige
slikklachten heeft of erg misselijk is vanwege de chemotherapie is een pleister met
fentanyl (merkloos, Durogesic®) een uitstekend alternatief. Dit preparaat
is vooral bedoeld voor kankerpatiënten met hevige pijnen, die door chemotherapie
of bestraling zo misselijk zijn dat toediening van morfine via de mond
niet meer mogelijk is. De pleister werkt ongeveer drie dagen. Het nadeel is dat
de werking erg langzaam op gang komt. De pijnstillende werking begint pas na
6-12 uur. Om deze periode te overbruggen is het gebruikelijk dat de patiënt
tevens de beschikking heeft over een sneller werkzaam preparaat met fentanyl.
Als zuigtablet of tablet voor onder de tong is dit mogelijk: binnen 20-30
minuten is dan sprake van pijnstilling. Deze preparaten zijn verkrijgbaar onder
de namen Abstral®, Actiq® (een soort lolly dat langs het
wangslijmvlies moet worden bewogen), Effentora® en
Recivit®. Nog
sneller werkt een neusspray met fentanyl (verkrijgbaar als Instanyl®
of Pecfent®). Binnen 12-15
minuten is de pijnstilling al bijna optimaal. Aangezien het niet ongebruikelijk
is dat er 'doorbraakpijnen' kunnen optreden bij kankerpatiënten met pijn ondanks
effectieve pijnmedicatie, is het gewenst dat de patiënt de beschikking heeft
over een dergelijk snelwerkend preparaat als noodmedicatie.
De terughoudendheid van veel
artsen om opiaten voor te schrijven aan kankerpatiënten die veel pijn hebben, is
volstrekt onterecht.
Bijwerkingen als sufheid en slaperigheid, ademremming, gewenning
en zelfs verslaving blijken in de praktijk bij patiënten met kanker tot
weinig problemen te leiden. Wél kunnen er problemen ontstaan bij het staken van
de pijnmedicatie. De dosering moet dan langzaam verminderd worden om eventuele
ontwenningsverschijnselen te voorkómen.
De vrijwel altijd optredende
obstipatie tijdens opiaatgebruik kan net als in stap 2 met lactitol
(Importal®), lactulose (merkloos, Duphalac®, Laxeerdrank/siroop®)
of macrogol (merkloos, Forlax®)
worden bestreden, maar sinds kort ook met methylnaltrexon (Relistor®),
naldemedine (Rizmoic®), naloxegol (Moventig®)
of met de vaste combinatie oxycodon/naloxon (Targinact®),
voor details zie
bijwerkingen
opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn
& Pijnbestrijding'.
overzicht pijnmedicatie bij
kanker |
stofnaam |
merknaam® |
toedieningsvorm: sterkte |
STAP 3: sterkwerkend
opiaat/opioïd |
fentanyl
morfine
|
merkloos, Abstral®
Actiq®, Durogesic®
Effentora®, Instanyl®
Pecfent®, Recivit®
merkloos, Kapanol®
Morfine FNA
Morfine Retard®
MS Contin®,
Oramorph® |
neusspray: 50-400 μg/dosis
pleister mga*: 12-100 μg/uur
tablet sl*: 100-800 μg
zuigtablet: 200-800 μg
capsule mga*: 20-100 mg
drank/druppels: 1-20 mg/ml
tablet (mga*): 10-200 mg
zetpil: 10, 20 en 50 mg |
Obstipatiepreventie (vanwege
opiaat/opioïd-gebruik) |
lactitol
lactulose
macrogol
methylnaltrexon
naldemedine
naloxegol
oxycodon/naloxon |
Importal®
merkloos,
Duphalac®
Laxeerdrank/siroop®
merkloos,
Forlax®
Relistor®
Rizmoic®
Moventig®
Targinact® |
drank: 667 mg/ml
poeder: 10 g
poeder: 6 en 12 g
stroop: 667 mg/ml
poeder voor drank: 4 en 10 g
injectievloeistof: 20 mg/ml
tablet: 200 µg
tablet: 12½ en 25 mg
tablet mga*: 5/2½-40/20 mg |
STAP 4: morfine
per injectie of infusie |
morfine
|
merkloos, Maracex®
Morfine
Injecties FNA
Sendolor® |
injectievlst.:
1, 10 en 20 mg/ml
epidurale injectievloeistof:
5 en 20 mg/ml in cassette |
mga* = met gereguleerde afgifte;
sl*
= sublinguaal (voor onder de tong) |
Stap 4
Bij onvoldoende effect van de oraal of
per pleister toegediende opiaten/opioïden gaat men over op morfine (merkloos, Morfine
Injecties FNA) per injectie. Meestal moet de patiënt dan in het ziekenhuis
worden opgenomen, omdat het middel vele malen per dag moet worden geïnjecteerd.
Het alternatief dat tegenwoordig steeds vaker bij kankerpatiënten in hun laatste
levensfase wordt toegepast, is de ‘spinale pijninfusietherapie’. Het
opiaat (meestal morfine) wordt toegediend via een op het
lichaam van de patiënt aangebrachte kleine pomp en een (spinale) katheter die
rechtstreeks in de ruggenmergvloeistof ligt (zie ook
nieuwe
toedieningsvormen in het onderdeel 'Vele
vormen en gedaanten' in de sectie 'Algemeen'). Het blijkt dat deze
toedieningswijze minder bijwerkingen veroorzaakt, omdat slechts 1 à 2 procent
nodig is van de dosering die via de mond zou moeten worden toegediend. Een ander
voordeel is dat de patiënt op basis van de pijn zélf de vereiste dosis kan
instellen.
Externe links:
https://www.nhg.org
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
https://www.apotheek.nl
(Apotheek.nl; KNMP)
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)
Terug |