LUCHTWEGEN  &  ADEMHALING

ASTMA  &  COPD

Tot halverwege de jaren 90 van de vorige eeuw sprak men meestal van CARA als men het over astma, chronische bronchitis of longemfyseem had. CARA staat voor chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, wat wil zeggen: langdurige, niet-specifieke aandoeningen van de luchtwegen. Met CARA bedoelde men beslist niet één bepaald, goed omschreven ziektebeeld. Het was eigenlijk niet meer dan een overkoepelende term voor verschillende aandoeningen van de luchtwegen. Tegenwoordig worden de ziektebeelden die tot CARA behoorden, veel liever apart benoemd. (Long)artsen spreken dus liever over astma, chronische bronchitis of longemfyseem dan over CARA. Men heeft de indruk dat het ziektebeeld van de individuele patiënt dan beter wordt getypeerd. Bovendien hebben de luchtwegaandoeningen verschillende ontstaanswijzen, hetgeen gevolgen heeft voor de behandeling. Omdat chronische bronchitis en longemfyseem wat ontstaanswijze en beloop betreft, dikwijls in elkaars verlengde liggen, worden deze aandoeningen in vakkringen ‘chronische obstructieve longziekten’ genoemd, meestal afgekort tot COPD (afkomstig van het Engelse ‘chronic obstructive pulmonal disease’).

Men schat dat ongeveer 10 tot 15 procent van alle Nederlanders in de loop van hun leven een of andere vorm van astma of COPD krijgt of ooit heeft gehad. Op de kinderleeftijd komt astma al vaak voor, bij jongens bijna twee keer zo vaak als bij meisjes . Ook bij ouderen is het aantal mannelijke patiënten met astma of COPD groter. In bepaalde families komt astma veel vaker voor dan in andere families. Er is dus duidelijk sprake van een erfelijke aanleg, maar niet iedereen met deze aanleg krijgt klachten. De wisselwerking tussen aanleg en het aanbod van prikkels uit de omgeving bepaalt of iemand klachten krijgt of niet.

De normale ventilatie van een longblaasje en de ventilatie tijdens een astma-aanval.

Astma

Het woord astma is afkomstig van het Griekse woord asthma, dat letterlijk verstikking betekent. Aanvallen van benauwdheid, piepende ademhaling en hoesten zijn dan ook de voornaamste kenmerken van deze aandoening. Soms wordt ook taai, wit slijm opgehoest. Tussen de aanvallen door hoeft men helemaal geen klachten te hebben. Bij astma zijn de luchtwegen vernauwd (bronchoconstrictie) doordat de gladde spieren rond de kleinere luchtpijpvertakkingen (bronchiën en bronchioli) verkrampen. Daarnaast zwelt het slijmvlies dat de luchtwegen aan de binnenzijde bekleedt, en wordt meer slijm geproduceerd. Dat hoopt zich op in de luchtpijpvertakkingen en belemmert de doorgang voor lucht. Het gezwollen slijmvlies is een kenmerk van ontsteking, maar die moet men niet verwarren met een ontsteking door een bacteriële of virale infectie.

Allergie

Bij kinderen wordt een astma-aanval vaak uitgelokt door overgevoeligheid (allergie) voor allergenen (zie ook hooikoorts elders in deze sectie 'Luchtwegen & Ademhaling' en in de onderdelen jeuk en huidallergieën in de sectie 'Huidaandoeningen'). Vooral allergie voor de huisstofmijt komt veel voor, maar ook voor haren van huisdieren of stuifmeelkorrels (pollenallergie). Een allergie moet men zien als een uit de hand gelopen verdedigingsreactie van het lichaam waarbij met behulp van antistoffen en afweercellen vreemde stoffen en deeltjes onschadelijk worden gemaakt. Bij allergie reageert het afweersysteem op een overdreven manier. Het ziet een mug aan voor een olifant en reageert daarop met zwaar geschut. Bij het gevecht tussen vreemde stoffen (allergenen) en het afweersysteem komen tussenstoffen (mediatoren) vrij die zeer actief zijn en allerlei reacties kunnen oproepen. Deze tussenstoffen komen vrij uit zogenaamde mestcellen die voornamelijk in het slijmvlies van de luchtpijpvertakkingen (bronchi), het neusslijmvlies, het darmslijmvlies en in de huid voorkomen. Eén van die tussenstoffen is histamine, dat vooral bij hooikoorts erg actief is. Bij astma komen echter ook nog vele andere tussenstoffen vrij. Ze zijn verantwoordelijk voor de ontstekingsverschijnselen en de samentrekking van de gladde spieren rond de luchtpijpvertakkingen. Deze reactie treedt altijd op als iemand in aanraking komt met een stof waarvoor hij allergisch is. Dat kan onmiddellijk gebeuren, maar ook pas na vele uren. Zo’n late reactie kan ’s nachts tot astmaklachten leiden, nadat er overdag contact is geweest met het allergeen.

Diverse plantaardige en dierlijke producten kunnen ingeademd worden
en een allergische vorm van astma veroorzaken, vooral bij kinderen.

Hyperreactiviteit

Ook andere prikkels dan allergie kunnen astma uitlokken, zoals tabaksrook, koude lucht, mist, luchtverontreiniging, inspanning en hevige emoties. Men spreekt dan van hyperreactiviteit. Dat wil zeggen dat prikkels die bij andere mensen nauwelijks gevolgen hebben, bij astmapatiënten tot benauwdheid leiden. Bij volwassenen zijn allergische prikkels vaak van minder belang dan bij kinderen. Bij hen speelt vooral de hyperreactiviteit voor niet-allergische prikkels een rol.

COPD:  chronische  bronchitis  en  longemfyseem

Bij chronische bronchitis staan het hoesten en een overvloedige slijmproductie op de voorgrond. Deze klachten kunnen maandenlang aanwezig zijn, vaak elk jaar opnieuw. Opvallend is dat de ziekte meestal pas na het veertigste levensjaar ontstaat. Soms is er sprake van een overgang van astma (die niet goed behandeld is) naar chronische bronchitis. Men spreekt dan ook wel van astmatische bronchitis. Chronische bronchitis kan echter ook ontstaan terwijl de patiënt nooit astma heeft gehad. In het laatste geval begint de aandoening vaak met een ‘hoestje’ na een verkoudheid of griep. De klachten willen maar niet vanzelf overgaan en langzaam wordt de hoest wat erger en gaat men slijm ophoesten. Bij inspanning wordt men kortademig, later ook in rust. De slijmophoping in de longen veroorzaakt niet alleen kortademigheid, maar is ook een bron voor infecties met virussen of bacteriën. Deze infecties kunnen de toestand in korte tijd flink verergeren. In zo’n geval spreekt van een exacerbatie.

Verreweg de belangrijkste factor bij het ontstaan van chronische bronchitis is roken, maar daarnaast spelen ook luchtverontreiniging (ozon, stikstofoxiden) en erfelijke aanleg een rol. Evenals bij astma is er sprake van ontstekingsverschijnselen en van hyperreactiviteit, waarbij dus vooral niet-allergische prikkels benauwdheid veroorzaken.

Zijn de ontstekingsverschijnselen van het slijmvlies van de luchtwegen min of meer permanent geworden, dan zullen er veranderingen van het longweefsel ontstaan. De activiteit van de trilhaarcellen verdwijnt, de wanden van de luchtpijpvertakkingen worden dikker en de longblaasjes raken beschadigd, waarbij ook bloedvaatjes verloren gaan. Het resultaat is dat de rekbaarheid van de longen aanzienlijk afneemt. Deze veranderingen zijn niet meer te herstellen; men spreekt dan van longemfyseem. Blijft het ontstekingsproces bestaan, dan zal er steeds meer longweefsel kapotgaan, waardoor uiteindelijk steeds minder zuurstof kan worden opgenomen. Ook andere organen, zoals het hart, kunnen dan ernstig beschadigd raken.

Behandeling  van  astma  en  COPD

Astma en COPD zijn in principe niet te genezen. De klachten die erdoor ontstaan, zijn vaak wel te onderdrukken of te voorkómen. Er zijn sterke aanwijzingen dat door tijdige behandeling onherstelbare longbeschadigingen kunnen worden voorkomen of dat het ontstaan ervan op zijn minst kan worden vertraagd.

Bij de behandeling probeert men in eerste instantie prikkels te vermijden die de klachten kunnen uitlokken. Bij allergie moet men dus het contact met allergenen zo veel mogelijk beperken. Afhankelijk van het type allergeen (huisstofmijt, huisdier, pollen) zijn er diverse maatregelen mogelijk (zie ook hooikoorts elders in deze sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Anders dan bij hooikoorts is immunotherapie (ook wel hyposensibilisatie genoemd) - het verminderen van de overgevoeligheid voor allergenen door een kuur met een aantal onderhuidse injecties met extracten van allergenen waarvoor men overgevoelig is - niet werkzaam gebleken.

Bij hyperreactiviteit zijn weer andere maatregelen mogelijk, bijvoorbeeld het vermijden van rokerige ruimten. Het spreekt vanzelf dat patiënten met astma of COPD zelf niet mogen roken! Dat geldt overigens ook voor hun huisgenoten! Door lichamelijke inspanning kan benauwdheid (inspanningsastma) ontstaan. Toch is dit de enige prikkel die men niet moet vermijden! Juist voor patiënten met astma of COPD is een goede lichamelijke conditie van het grootste belang. Daarom is het goed een sport te beoefenen, ook al moet men van tevoren een medicijn gebruiken om niet benauwd te worden. Ook het aanleren van gerichte ademhalingstechnieken is erg nuttig.

Medicijnen

Er zijn diverse medicijnen die bij astma en COPD worden gebruikt. Men moet zich echter goed realiseren dat geen enkel medicijn deze ziekten definitief kan genezen. Wel kunnen ze tijdelijk de klachten verlichten of voorkómen. Bij niet al te ernstige klachten kan de patiënt meestal door de huisarts worden behandeld en begeleid. Bij ernstige klachten moet een longarts worden ingeschakeld. Kinderen met ernstig astma worden meestal door een kinderarts behandeld.
Er zijn vijf categorieën medicijnen bij astma en COPD:

• luchtwegverwijders (bronchospasmolytica);

• allergiemiddelen (anti-allergica);

• ontstekingsremmers (corticosteroïden);

• overige middelen (antibiotica, hoestmiddelen)

• combinatiepreparaten

Luchtwegverwijders

Deze medicijnen ontspannen de verkrampte spieren rond de kleinere luchtwegen, waardoor ze beter doorgankelijker worden voor lucht. Ze worden ook wel bronchospasmolytica genoemd. Ze worden vooral gebruikt bij een benauwdheidsaanval. Meestal worden ze per inhalatie (via een dosisaërosol of een poederinhalator) toegediend.

Bètasympathicomimetica
Luchtwegverwijders die tot de zogenoemde kortwerkende bètasympathicomimetica behoren, kunnen de benauwdheid zeer snel (binnen vijf minuten) opheffen. De ingewikkelde naam van deze middelen is afgeleid van het woord sympathicus, een zenuwnetwerk dat samen met zijn natuurlijke tegenhanger, de parasympathicus, het autonome zenuwstelsel vormt (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Bij inspanningsastma kunnen deze middelen een aanval voorkómen. Veelgebruikte luchtwegverwijders van dit type zijn salbutamol (merkloos, Airomir®, Salamol®, Ventolin®) en terbutaline (Bricanyl®). Bij toediening via inhalatie komen zelden bijwerkingen voor. Bij hogere doseringen, dus na (te) veel pufjes, kunnen de handen gaan trillen (tremoren), en kunnen hartkloppingen en onrust ontstaan. Bij volwassenen die deze medicijnen niet goed per inhalatie kunnen gebruiken, kan men salbutamol ook als tablet, dus via de mond, toedienen. Maar toediening per inhalatie heeft altijd de voorkeur, omdat er dan geen bijwerkingen hoeven te ontstaan.
Om nachtelijke aanvallen van benauwdheid te voorkomen gebruikt men formoterol (merkloos, Atimos®, Foradil®, Oxis®), indacaterol (Hirobriz®, Onbrez®), olodaterol (Striverdi®) of salmeterol (Serevent®). Dit zijn zogenaamde langwerkende bètasympathicomimetica die veel minder geschikt zijn om een plotselinge aanval van benauwdheid te stoppen. Hun werkingsduur is echter aanzienlijk langer dan die van de kortwerkende bètasympathicomimetica: 12 uur of langer versus 4-6 uur. Ze worden vaak met succes gebruikt door patiënten met COPD.

Parasympathicolytica
Een ander type luchtwegverwijder is ipratropium (merkloos, Atrovent®, Ipraxa®) alsmede de nieuwere middelen aclidinium (Bretaris®, Eklira®), glycopyrronium (Seebri®, Tovanor®), tiotropium (Spiriva®, Tiotrus®) en umeclidinium (Incruse®); ze behoren tot de zogenaamde parasympathicolytica. De ingewikkelde naam van deze middelen is afgeleid van het woord parasympathicus, een zenuwnetwerk dat samen met zijn natuurlijke tegenhanger, de sympathicus, het autonome zenuwstelsel vormt (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Deze middelen werken als luchtwegverwijder wat minder snel (na 20 tot 45 minuten) dan bètasympathicomimetica, maar ze remmen ook de slijmvorming in de luchtwegen. Vooral bij chronische bronchitis waarbij slijmvorming een belangrijk kenmerk is, zijn parasympathicolytica erg nuttige middelen. Net als de hierboven genoemde luchtwegverwijders van het type bètasympathicomimetica worden ze per inhalatie toegediend. Het voordeel van tiotropium, glycopyrronium en umeclidinium is dat deze middelen slechts eenmaal per dag hoeven te worden toegediend, terwijl ipratropium drie- tot viermaal daags en aclidinium tweemaal daags moeten worden toegediend om effectief te zijn. De bijwerkingen zijn doorgaans mild: een droge mond die meestal alleen in het begin van de behandeling optreedt; verder kunnen ook weleens duizeligheid, hoofdpijn en stem- en smaakstoornissen optreden.

Theofylline
Alleen bij (zeer) ernstige vormen van astma en COPD wordt nog een ander type luchtwegverwijder gebruikt, namelijk theofylline (merkloos, Theofylline Klysma FNA, Theolair®). Deze stof kan niet per inhalatie worden toegediend, maar wel via de mond (als tablet), via de anus (als klysma) of per injectie (als infuus). Theofylline moet heel nauwkeurig worden gedoseerd, omdat het veel bijwerkingen  kan veroorzaken. Het vaststellen van de juiste dosering gebeurt altijd in het ziekenhuis met behulp van bepalingen van de bloedspiegel van theofylline. Bij zeer ernstige benauwdheid (zowel bij astma als bij COPD), waarbij de longfunctie snel achteruit dreigt te gaan (exacerbaties of status asthmaticus) wordt theofylline ook als infuus toegediend. Nauw verwant met de werking van theofylline is de werking van roflumilast (Daxas®), een middel dat nog niet zo lang verkrijgbaar is en geïndiceerd is bij de onderhoudsbehandeling van ernstige COPD. Meestal wordt het gebruikt in combinatie met een ander type luchtwegverwijder. Het kan alleen via de mond (oraal) worden toegediend. Bijwerkingen zijn gewichtsverlies, maag-darmstoornissen (misselijkheid, diarree, buikpijn), slapeloosheid en hoofdpijn.

Allergiemiddelen

Bij allergische reacties spelen mestcellen (zie hierboven) een belangrijke rol. Ze zijn ervoor verantwoordelijk dat er uiterst reactieve tussenstoffen (mediatoren) vrijkomen, die de luchtwegen vernauwen en ontstekingsverschijnselen van het slijmvlies opwekken. Remming van  het vrijkomen van dergelijke tussenstoffen voorkomt dus het ontstaan van astmatische klachten.

Cromonen
Cromoglicinezuur (Lomudal®) en nedocromil (Tilade®) behoren tot de zogenaamde cromonen. Ze gaan het vrijkomen van deze tussenstoffen tegen. Het ligt dus voor de hand dat ze alléén preventief werken. Bij plotselinge benauwdheid hebben ze geen effect. Ze kunnen uitsluitend per inhalatie worden toegediend en hebben geen bijwerkingen. Soms kan na het inhaleren wel eens een kriebelhoest ontstaan, maar met een slok water is dat meestal gauw over. Voor een optimale beschermende werking moeten deze middelen gedurende vier tot zes weken minstens vier keer per dag worden geïnhaleerd. Om inspanningsastma te voorkomen (bijvoorbeeld om benauwdheid door sportbeoefening tegen te gaan) zijn beide stoffen werkzaam als ze 15 tot 30 minuten van tevoren worden toegediend. De laatste jaren worden cromoglicinezuur en nedocromil niet vaak meer voorgeschreven ter preventie van astma. De inhalatiecorticosteroïden (zie hieronder) blijken namelijk veel effectiever om de aanvalsfrequentie van astma te verminderen.

Antihistaminica
Antihistaminica, die bij hooikoorts zeer werkzaam kunnen zijn en ook bij sommige vormen van jeuk en bepaalde huidallergiën worden gebruikt (zie ook de onderdelen jeuk en huidallergieën in de sectie 'Huidaandoeningen'), beschermen astmapatiënten nauwelijks tegen de prikkels die de luchtwegen vernauwen. Behalve histamine komen er nog veel andere tussenstoffen vrij als gevolg van allergische reacties. Desondanks wordt bij jonge kinderen wel eens ketotifen (merkloos, Zaditen®) in de vorm van een stroop gebruikt.  Dit middel leidt nogal eens tot sufheid en slaperigheid en zou beter van de markt kunnen worden gehaald.

Antileukotriënen
Een wat nieuwere groep medicijnen bij astma zijn de zogenoemde antileukotriënen. Leukotriënen zijn, net als histamine, tussenstoffen die vrijkomen bij allergische reacties. Ze veroorzaken de typische ontstekingsachtige verschijnselen die kenmerkend zijn bij astma, zoals vernauwing van de luchtwegen (bronchoconstrictie) en een toegenomen slijmproductie. Antileukotriënen kunnen deze effecten van leukotriënen blokkeren, met als resultaat een therapeutisch effect bij astma. In Nederland is alleen montelukast (merkloos, Singulair®) verkrijgbaar, dat via de mond (oraal) moet worden ingenomen. Het middel is niet geschikt om een plotselinge aanval van benauwdheid te onderdrukken, daarvoor moeten bètasympathicomimetica (zie hierboven) per inhalatie worden gebruikt. Montelukast wordt dan ook alleen als onderhoudsbehandeling toegepast om aanvallen te voorkómen. De waarde van montelukast bij de behandeling van astma is nog niet helemaal duidelijk. Het wordt tot nu toe alleen in combinatie met andere astmamiddelen (bètasympathicomimetica en inhalatiecorticosteroïden) gebruikt. Als bijwerkingen zijn onder meer buikpijn en hoofdpijn beschreven en bij jonge kinderen vooral dorst.

Biologicals
De laatste tijd is er een nieuwe groep van stoffen tot ontwikkeling gekomen die de functie van het afweer(immuun)systeem op een hele specifieke wijze kunnen beïnvloeden (moduleren: stimuleren of onderdrukken), ook wel immunomodulantia genoemd. Als het gaat om zogenaamde 'biologicals', dan wordt daarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Met betrekking tot de behandeling van allergisch astma zijn nu vijf verschillende biologicals beschikbaar: benralizumab (Fasenra®, dupilumab (Dupixent®), mepolizumab (Nucala®), omalizumab (Xolair®) en reslizumab (Cinqaero®). Het zijn zogenaamde monoklonale antistoffen, eiwitten die selectief in staat zijn bepaalde immunoglobulinen (IgE's, eiwitten die door het afweersysteem worden gevormd) of bepaalde interleukinen (eiwitachtige boodschapperstoffen tussen witte bloedcellen) in het bloed van een allergische patiënt te blokkeren. Aangezien deze IgE's of interleukinen belangrijke schakels zijn bij het ontstaan van heftige allergische reacties die tot een astma-aanval leiden, zullen door blokkade van deze IgE's of interleukinen dergelijke aanvallen veelal uitblijven. De middelen zijn peperduur en kunnen alleen via injecties worden toegediend. Het wordt dan ook alleen gegeven bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar met een zeer ernstige vorm van allergisch astma, die met de gebruikelijke astmamiddelen nauwelijks zijn in te stellen. Benralizumab, dupilumab, omalizumab en mepolizumab worden met een onderhuidse injectie toegediend, éénmaal per twee, vier of acht weken, afhankelijk van het preparaat. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, koorts en huidreacties en reacties op de injectieplaats zoals pijn, jeuk, roodheid en zwelling. Vooral bij kinderen komen hoofdpijn en koorts relatief vaak voor. Reslizumab wordt als intraveneus (dus direct in een ader) infuus toegediend, éénmaal per vier weken; meteen na de toediening kunnen overgevoeligheidsreacties optreden (zoals kortademigheid, maagdarmreacties, huidreacties, koude rillingen) en spierpijn.

Ontstekingsremmers

De enige medicijnen die de ontstekingsverschijnselen bij astma (en soms bij COPD) effectief verminderen, zijn tot nu toe de corticosteroïden. Het zijn zeer werkzame stoffen, die worden gebruikt bij veel andere ernstige ziekten die gepaard gaan met ontstekingen (zie ook bijnierschorshormonen in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). De uitgesproken gunstige werking bij astma wordt vooral toegeschreven aan remming van het binnendringen van ‘ontstekingscellen’ (witte bloedcellen) uit het bloed in het slijmvlies van de luchtwegen, en remming van de vorming van vrijwel alle tussenstoffen uit mestcellen (zie hierboven). Het resultaat is een afname van de slijmvlieszwelling en van de prikkelbaarheid (hyperreactiviteit) van de luchtwegen.

Inhalatiecorticosteroïden
Vroeger konden corticosteroïden alleen via de mond of per injectie worden toegediend. Tegenwoordig worden ze bij voorkeur per inhalatie gegeven; men spreekt dan van inhalatiecorticosteroïden. Deze toedieningswijze heeft grote voordelen omdat de niet geringe bijwerkingen van corticosteroïden dan vrijwel niet kunnen optreden. Ze zijn niet geschikt om een plotselinge aanval van benauwdheid te stoppen, maar des te meer bij continu dagelijks gebruik (onderhoudsbehandeling) om plotselinge aanvallen te voorkomen. Bij de behandeling van COPD zijn inhalatiecorticosteroïden echter minder effectief dan bij astma.

Op dit moment zijn vier inhalatiecorticosteroïden beschikbaar: beclometason (merkloos, Qvar®), budesonide (merkloos, Pulmicort®), ciclesonide (Alvesco®) en fluticason (Flixotide®). De enige bijwerkingen die soms kunnen optreden, zijn heesheid of keelpijn en schimmelinfecties in de mond. Deze hinderlijke bijwerkingen kunnen meestal worden voorkómen door na iedere inhalatie de mond te spoelen met water (daarna het water niet doorslikken, maar uitspugen!).

Systemische corticosteroïden
Bij zeer ernstige benauwdheid (zowel bij astma als bij COPD), waarbij de longfunctie snel achteruit dreigt te gaan (exacerbaties) ondanks het continue gebruik van inhalatiecorticosteroïden en intensieve luchtwegverwijding met bètasympathicomimetica wordt een corticosteroïd via de mond gegeven: prednison (merkloos) of prednisolon (merkloos, Prednisolon FNA). Er bestaat dan geen twijfel over het gunstige effect van een tijdige (binnen één uur) behandeling op het verminderen van de benauwdheid en het herstel van de longfunctie. Om de bijwerkingen die na langdurig gebruik kunnen ontstaan, zo veel mogelijk te beperken, moeten deze middelen zo kort mogelijk (meestal vijf dagen) worden gegeven. Men spreekt dan van een stootkuur. Soms zijn langere kuren echter onvermijdelijk. In een nog ernstiger situatie, waarbij de patiënt zelfs blauw begint aan te lopen door ademnood en de genoemde exacerbatiebehandeling onvoldoende werkzaam blijkt te zijn – men spreekt dan van status asthmaticus – wordt nog intensiever medicatie gegeven eventueel in combinatie met de luchtwegverwijder theofylline (zie hierboven). Meestal wordt dan ook extra zuurstof aan de inademingslucht toegevoegd. Afhankelijk van de situatie kan zelfs een zeer hoge dosis van het corticosteroïd hydrocortison (merkloos, Solu-Cortef®) via een rechtstreekse inspuiting in een ader (intraveneuze infusie) aan de patiënt worden toegediend. Uiteraard gebeuren deze procedures alleen in het ziekenhuis.

Overige  middelen

De overige middelen die bij astma of COPD worden gebruikt, zijn antibiotica en hoestmiddelen. Antibiotica worden alleen voorgeschreven bij bacteriële infecties. Een verkoudheid of griep kan bij patiënten met astma of COPD veel en langdurige klachten van de longen veroorzaken. Toch hebben antibiotica daar geen enkele invloed op, omdat een verkoudheid of griep door een virus wordt veroorzaakt. Wél is het belangrijk dat een patiënt elk najaar de griepvaccinatie gaat halen bij de huisarts.

Antibiotica
Hoewel bacteriële luchtweginfecties geen oorzaak zijn van chronische bronchitis, komen ze regelmatig voor bij patiënten met COPD. Als het opgehoeste slijm van kleur verandert (van wit naar geelgroen) en als de patiënt tevens koorts heeft, is er meestal sprake van een bacteriële infectie. Door zo’n infectie kunnen de klachten van deze patiënten enorm toenemen. De infectie moet dan ook meteen onderdrukt worden met antibiotica, terwijl tegelijkertijd de dosering van de bestaande medicatie moet worden verhoogd. Het penicilline-preparaat amoxicilline (merkloos) meestal in combinatie met clavulaanzuur (de merknaam van de combinatie is: Augmentin®), cotrimoxazol (merkloos, Bactrimel®) of het tetracycline-preparaat doxycycline (merkloos, Doxy Disp®) kunnen in dergelijke situaties worden gebruikt (voor de bijwerkingen van deze antibiotica zie penicillinen,  co-trimoxazol en tetracyclinen in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten').

Hoestmiddelen
Bij astma en vooral bij COPD is hoest een veelvoorkomende klacht, zowel de productieve hoest als de niet-productieve prikkelhoest (zie ook hoest elders in deze sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Met hoestremmers als codeïne (merkloos, diverse merknamen), die de hoestprikkel in het hoestcentrum onderdrukken, moet men zeer voorzichtig zijn. Dergelijke middelen kunnen namelijk ook de ademregulatie negatief beïnvloeden en die moet bij iemand met ademnood juist optimaal functioneren. Hoestverzachters of slijmvervloeiers kunnen zonder bezwaar worden gebruikt. Of ze werkelijk effectief zijn, is echter helemaal de vraag. Een uitzondering moet misschien worden gemaakt voor acetylcysteïne (Bisolbruis®, Fluimucil®), niet vanwege de slijmvervloeiende werking bij hoest – die zoals gezegd niet erg overtuigend is – maar vanwege een mogelijk andere werking. Er zijn vage aanwijzingen (maar niet meer dan dat!) dat acetylcysteïne bij ernstige chronische bronchitis enige bescherming biedt tegen verdere afbraak van longweefsel, waardoor het optreden van longemfyseem mogelijk kan worden uitgesteld of misschien zelfs voorkómen kan worden. Dit zou vooral gelden bij chronische bronchitis die het gevolg is van te veel roken. Het harde bewijs hiervoor is nog lang niet geleverd.

Combinatiepreparaten

Voor de behandeling van zowel astma als COPD zijn tegenwoordig diverse vaste combinatiepreparaten per inhalatie beschikbaar. Dat houdt in dat in één verstuiver (dosisaërosol) of poederinhalator twee (bij twee preparaten zelfs drie) verschillende werkzame stoffen zitten, die elk een eigen werking op de longen uitoefent. De voordelen hiervan zijn het eenvoudiger gebruik (één of twee keer per dag één inhalatie) waardoor (wellicht) een toename van de therapietrouw. In onderstaande tabel zijn alle zinvolle, vaste combinaties die in Nederland verkrijgbaar zijn, op een rijtje gezet.

Het  inhaleren  van  medicijnen

Medicijnen die bij astma en COPD worden gebruikt, moeten hun werk uitsluitend in de luchtwegen en in de longen doen. Het zal duidelijk zijn dat toediening per inhalatie een erg goede manier is om de medicijnen op de plaats te krijgen waar ze hun werking moeten uitoefenen. In vergelijking met medicijnen die via de mond worden gegeven, hebben ze drie belangrijke voordelen:

• ze werken (veel) sneller. Ze hoeven namelijk niet eerst via maag en darmen in het bloed te worden opgenomen, om daarna pas hun werking in de luchtwegen en in de longen te kunnen uitoefenen.

• er is veel minder werkzame stof nodig voor dezelfde werking. Afhankelijk van het type medicijn is tien à honderd keer minder nodig.

• bijwerkingen treden niet of in ieder geval veel minder vaak op. Dit heeft te maken met het feit dat de werkzame stof buiten de luchtwegen niet of nauwelijks in contact komt met andere organen of weefsels in het lichaam. Het zijn namelijk wel zeer actieve stoffen die overal in het lichaam een (bij)werking kunnen geven.

Met behulp van een dosisaërosol of een poederinhalator kunnen geneesmiddelen rechtstreeks in de longen worden gebracht. Medicijnen als cromoglicinezuur, ipratropium en de inhalatiecorticosteroïden kunnen uitsluitend geïnhaleerd worden, omdat ze als tablet via de mond (zelfs in een veel hogere dosering) vrijwel onwerkzaam zijn.

Er zijn drie soorten inhalatieapparaten verkrijgbaar: verstuivers (dosisaerosols), poederinhalators en (elektrische) vernevelaars. Het gebruik van deze apparaten lijkt zeer eenvoudig. Toch worden er veel fouten mee gemaakt, waardoor onvoldoende werkzame stof op de plaats van bestemming terechtkomt. Het is dus heel belangrijk dat de instructie die door arts of apotheker wordt gegeven en die ook in de bijsluiter is vermeld, nauwgezet wordt opgevolgd.

Een verstuiver bevat het medicijn met een drijfgas onder druk. Het belangrijkste probleem is het gelijktijdig indrukken van de verstuiver en het (langzaam en diep) inademen. Vooral voor kinderen en ouderen is dit een probleem. Dat kan worden ondervangen door de verstuiver op een inhalatiekamer (voorzetkamer) te plaatsen (zie illustratie). Na verstuiving van het middel kan de inhalatiekamer rustig en in enkele teugen leeg worden geïnhaleerd. Bij kinderen vanaf 7 jaar hebben de poederinhalators de voorkeur. Ze zijn er in allerlei uitvoeringen. Ze geven geen problemen bij het gelijktijdig indrukken en inademen, maar er moet wél vrij krachtig worden ingeademd. Een elektrische vernevelaar komt vooral in aanmerking bij zeer jonge kinderen (0 tot 3 jaar) of bij oudere mensen die andere apparaten niet goed kunnen hanteren. De vernevelaar leidt lucht door de vloeistof waarin het medicijn is opgelost. Daardoor ontstaat een nevel die met behulp van een gezichtskapje kan worden ingeademd.

Wanneer  welk  medicijn?

De behandeling van astma wordt meestal stapsgewijs uitgevoerd. De aanpak en de keuze van de medicijnen worden bepaald door de ernst van de klachten, de mate waarin de longfunctie is verminderd, hoe vaak de klachten optreden en de aard van de prikkels die de klachten uitlokken.

Stroomdiagram bij de behandeling van astma en COPD.

• Stap 1. Bij aanvallen van benauwdheid die minder dan twee keer per week optreden en niet erg belastend zijn, wordt een kort- en snelwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salbutamol) per inhalatie gegeven. Het middel mag dan alléén worden gebruikt als men benauwd is.

• Stap 2. Als de klachten vaker dan twee keer per week maar niet dagelijks optreden en ook heviger zijn, moet elke dag een inhalatiecorticosteroïd (bijvoorbeeld fluticason) worden geïnhaleerd, en daarnaast een kortwerkende luchtwegverwijder (van stap 1) als het nodig is (dus alleen bij benauwdheid!).

• Stap 3. Zijn er dagelijks en ook ’s nachts klachten, dan moet de bestaande medicatie worden uitgebreid. Soms wordt dan ook een langwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salmeterol) per inhalatie aan de medicatie toegevoegd of ipratropium. Eventueel kan ook montelukast worden voorgeschreven.

COPD wordt vrijwel altijd met combinaties van medicijnen behandeld. Vaak geeft men een kortwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salbutamol) per inhalatie om de acute benauwdheidsklachten te onderdrukken, met daarnaast dagelijks tiotropium (een langwerkend parasympathicolyticum) ter preventie van klachten. Als de perioden met klachten langer worden, is een langwerkende luchtwegverwijder als salmeterol of formoterol erg geschikt om nachtelijke benauwdheid te voorkómen. Theofylline in tabletvorm kan eveneens worden gekozen, vooral bij ernstige COPD; de kans op nare bijwerkingen is groot. Inhalatiecorticosteroïden zijn bij COPD niet altijd zo effectief als bij astma. Toch begint men meestal met een proefbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd om de mate van verbetering vast te stellen. Antibiotica worden alleen gebruikt als er werkelijk sprake is van een bacteriële infectie. Als de benauwdheidsklachten zo ernstig worden dat de patiënt ondanks intensieve medicatie niet meer goed kan functioneren, kan zuurstoftherapie erg zinvol zijn. Voor thuis zijn apparaten ontwikkeld die zuurstof uit lucht concentreren en via een lange slang en een neussonde aan de patiënt afgeven. Voor korte perioden buitenshuis zijn kleine draagbare tanks met samengeperste zuurstof beschikbaar.

Welke  medicijnen  beslist  niet?

Naast de vele medicijnen die gebruikt worden om benauwdheid op te heffen of te voorkomen, zijn er ook middelen die bij patiënten met astma of COPD juist een verslechtering kunnen veroorzaken. Zo vormt de groep van de bètablokkers in zijn geheel een mogelijk gevaar. Deze middelen, die vaak bij hoge bloeddruk en angina pectoris worden gebruikt (zie ook de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), onderdrukken het natuurlijke mechanisme van het lichaam om bij benauwdheid de kleinere luchtpijpvertakkingen te verwijden. Daardoor kunnen aanvallen van benauwdheid ernstiger zijn en langer duren.

Een andere groep medicijnen die een gevaar vormen, zijn pijnstillers van het type acetylsalicylzuur (onder andere Aspirine®). Bij minstens 10 procent van de astma-patiënten kan een ‘aspirientje’ een aanval van benauwdheid uitlokken. Dit is een vorm van overgevoeligheid (zie ook het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen' ). Paracetamol daarentegen is meestal veilig. Andere pijnstillers, die onder andere bij reuma worden gebruikt zoals de NSAID’s (zie ook bijwerkingen in het onderdeel 'Kleine pijnstillers en NSAID's' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'), kunnen soms ook benauwdheid veroorzaken.

ACE-remmers – dit zijn middelen die bij hoge bloeddruk en hartfalen worden gegeven (zie ook de sectie 'Bloed & Bloedsomloop') – kunnen als bijwerking kriebelhoest geven. Deze bijwerking kan bij iedereen voorkomen, dus niet alleen bij patiënten met astma of COPD, maar zij zullen er meestal wel veel meer last van hebben. Hoe de kriebelhoest precies ontstaat, is niet bekend.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl/astma (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.thuisarts.nl/copd (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.longfonds.nl (astma; Longfonds)
    https://www.longfonds.nl (COPD; Longfonds)
    https://www.nhg.org (astma bij volwassenen; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.nhg.org (astma bij kinderen; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.nhg.org (COPD; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug