NIEREN  &  URINEWEGEN

PLASPROBLEMEN

Plassen is een dagelijks voorkomende handeling die we vanaf jonge leeftijd meestal probleemloos beheersen. Toch is plassen het resultaat van een ingewikkeld samenspel van de blaas, de nieren, de urinebuis en het centrale en perifere zenuwstelsel. Er kunnen dan ook allerlei stoornissen ontstaan, die enerzijds leiden tot ongecontroleerd verlies van urine – we noemen dit urine-incontinentie – en anderzijds tot een bemoeilijkte lediging van de blaas. Dat laatste noemen we urineretentie.  
 

Urine-incontinentie

Behalve bij zeer jonge kinderen die nog niet zindelijk zijn, komt incontinentie vrij vaak voor bij mensen ouder dan 65 jaar. Er zijn verschillende vormen van incontinentie. Vaak is uitvoerig specialistisch onderzoek nodig om te kunnen bepalen van welke vorm van incontinentie iemand last heeft.

Stressincontinentie
Stressincontinentie (ook wel inspanningsincontinentie genoemd) is een veel voorkomende vorm van urine-incontinentie. Bij lichte inspanning zoals hoesten, bukken of tillen, verliest men druppels tot hele scheuten urine. Deze vorm komt het meest voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. De oorzaak is meestal een verzwakking van de bekkenbodemspieren. Hierbij zijn medicijnen nauwelijks effectief. De nadruk ligt op oefentherapie van de bekkenbodemspieren, eventueel in combinatie met fysiotherapie. Soms komt zelfs een operatie in aanmerking als het gaat om een verzakking van de blaas of de baarmoeder.

Urge-incontinentie
Urge-incontinentie (ook wel aandrangincontinentie genoemd) is het gevolg van een onrustige sluitspier van de blaas of van onwillekeurige samentrekkingen van de blaas (vandaar ook de naam: instabiele of overactieve blaas). De oorzaak kan een steen in de blaas, een urineweginfectie of een neurologische aandoening zijn. Bij urge-incontinentie ontstaat een plotselinge en hevige aandrang om te plassen, maar meestal is men te laat bij de wc. Deze vorm van ongewild urineverlies komt vooral voor bij wat oudere vrouwen. Behalve plotselinge aandrang is de plasfrequentie vaak toegenomen terwijl men ook 's nachts vaker aandrang heeft om te plassen.
Behalve blaastraining (proberen om het plassen steeds iets langer uit te stellen) kunnen ook medicijnen worden gebruikt om de blaas te ontspannen, de zogeheten blaasspasmolytica. Jarenlang was flavoxaat (Urispas®) het voorkeursmiddel, dat weinig bijwerkingen heeft. Tegenwoordig hebben andere middelen die effectiever zijn - zogenaamde anticholinergica - de voorkeur, zoals darifenacine (Emselex®), fesoterodine (Toviaz®), oxybutynine (merkloos, Dridase®), solifenacine (Vesicare®) en tolterodine (merkloos, Detrusitol®), die op het zogenoemde parasympathische gedeelte van het autonome zenuwnetwerk van de blaas en de sluitspier werken. Oxybutynine is ook als pleister met gereguleerde afgifte verkrijgbaar onder de naam Kentera®.
De bijwerkingen van deze middelen zijn niet gering: droge mond, wazig zien, obstipatie en een verhoogde oogboldruk. Op basis van de ruime ervaring en het bijwerkingenprofiel heeft tolterodine een lichte voorkeur boven de andere middelen.
Sinds 2013 is er ook een middel verkrijgbaar dat op het zogenoemde sympathische (de natuurlijke tegenhanger van het hierboven genoemde parasympathische gedeelte van het autonome zenuwnetwerk) gedeelte van het autonome zenuwnetwerk van de blaas en de sluitspier werkt: mirabegron (Betmiga®). Men neemt aan dat de sympathische werking leidt tot een toename van de capaciteit van de blaas en ook tot veranderingen in de manier waarop de blaasspieren samentrekken. Een dergelijk middel dat het sympathische gedeelte van het autonome zenuwnetwerk stimuleert, wordt een sympathicomimeticum genoemd. Hierdoor zal de blaas minder vaak samentrekken en heeft de patiënt dus minder vaak onbedoeld urineverlies. Het is nog niet geheel duidelijk of mirabegron effectiever is dan de andere middelen die bij urge-incontinentie worden toegepast. Bijwerkingen als droge mond komen veel minder voor, maar hartkloppingen en een lichte toename van urineweginfecties zijn wel geconstateerd. Ook kan bloedrukverhoging optreden, waardoor het nodig is vóór het starten van de behandeling de bloeddruk te meten en deze daarna regelmatig te controleren met name bij een bestaande hoge bloeddruk.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Bedwateren

Bedwateren (enuresis nocturna) door kinderen die allang zindelijk hadden moeten zijn, is ook een vorm van urine-incontinentie. Hierbij komt een behandeling met desmopressine (merkloos, Minrin®, Nocdurna®) in aanmerking. De werking van dit middel is gebaseerd op nabootsing van het effect van een hormoon uit de hersenen: vasopressine, ook wel het antidiuretisch hormoon (ADH) genoemd. Desmopressine wordt dan ook een ADH-analogum genoemd. ADH (vasopressine dus) is in staat in de nieren de urine in te dikken. Dat wil zeggen dat een deel van het water aan de urine wordt onttrokken. Daardoor wordt het urinevolume dat uiteindelijk in de blaas terechtkomt, veel kleiner. De werking van het ADH is – binnen een etmaal – niet constant. Er is sprake van een dag- en nachtritme, waarbij onder normale omstandigheden de werking ’s nachts sterker is dan overdag.
Men veronderstelt dat bedwateren het gevolg is van een stoornis in dat ritme. Men heeft namelijk ontdekt dat bij een aantal bedwaterende mensen de nachtelijke piek achterwege blijft. Daardoor overschrijdt het volume van de ’s nachts gevormde urine de normale capaciteit van de blaas, zodat spontaan (tijdens de slaap) wordt geplast. Door het gebruik van desmopressine vóór het naar bed gaan zou het tekort aan ADH kunnen worden aangevuld, waardoor men toch droog blijft. Het middel kan worden toegediend via de neus – als neusdruppel of neusspray – of via de mond als tablet. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan de tabletten. Bijwerkingen treden nauwelijks op.

Onderzoek heeft uitgewezen dat meer dan 70 procent van de bedwaterende mensen (onder wie ook ouderen die meestal al andere therapieën hebben geprobeerd) veel baat heeft bij zo’n behandeling. Wordt de behandeling echter gestaakt, dan bestaat de kans dat men weer nat wakker wordt. Men moet echter wel bedenken dat bedwateren een symptoom is van een aandoening waarbij diverse factoren een rol spelen. De behandeling met desmopressine moet dan ook worden gezien als een welkome aanvulling op de bestaande behandelingsmogelijkheden. Zo is men het erover eens dat desmopressine voorlopig alleen moet worden gegeven als andere therapieën, waaronder gedragstherapie (onder andere de ‘droogbedtraining’ of de ‘plaswekkermethode’), hebben gefaald. Een combinatie van desmopressine en de plaswekkermethode lijkt het meest effectief.
Andere min of meer effectieve geneesmiddelen zijn tricyclische antidepressiva (TCA's, zie ook antidepressiva in het onderdeel 'Depressieve stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Voor deze indicatie zijn amitriptyline (merkloos) en imipramine (merkloos) geregistreerd. Door hun bijwerkingenprofiel zijn ze tweede keuze.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)  

Urineretentie:  Prostaatvergroting  (BPH)

Bij urineretentie kan men de blaas moeilijk ledigen, ondanks grote aandrang. Een oorzaak kan zijn dat de spieren rond de blaas onvoldoende kracht kunnen ontwikkelen (blaasatonie). Meestal is dat het gevolg van een neurologische aandoening. Een veel vaker voorkomende oorzaak is een verhoging van de uitstroomweerstand door prostaatvergroting (prostaathyperplasie) bij (oudere) mannen. Men spreekt dan van benigne (goedaardige) prostaathyperplasie, meestal afgekort tot BPH.

In geval van prostaatvergroting wordt de urinebuis min of meer dichtgedrukt door de prostaat die gedeeltelijk om de urinebuis heen ligt. De klachten zijn een bemoeilijkte urinelozing en een slappe urinestraal ondanks persen; ook nadruppelen komt vaak voor. In een enkel geval wordt de urinebuis volledig afgesloten. De aandrang wordt steeds heviger, maar er komt geen druppel uit. De huisarts of de uroloog moet dan snel ingrijpen.

Behandeling

Afhankelijk van de ernst van dit ongemak kunnen diverse maatregelen worden getroffen. Soms verminderen de klachten spontaan door het gebruik van alcohol te beperken, niet te grote maaltijden te nuttigen of kou en stress te vermijden. Voldoende drinken en regelmatig plassen zijn ook van belang. Bij ernstiger klachten wordt meestal een operatie overwogen, bijvoorbeeld door middel van een zogenaamde TURP-operatie. TURP staat voor Trans-Urethrale Resectie van de Prostaat: een (kijk)operatietechniek waarbij een gedeelte van de prostaat wordt verwijderd met behulp van een scoop waaraan een lisje is bevestigd dat in staat is met elektrische stroom prostaatweefsel stukje voor stukje weg te snijden. Transurethraal betekent dat de operatie via de plasbuis (urethra) wordt uitgevoerd, resectie betekent dat een gedeelte van de prostaat wordt weggehaald.

Medicijnen

Er zijn twee typen medicijnen die de klachten kunnen verminderen. Alfuzosine (merkloos, Xatral®), silodosine (Silodyx®), tamsulosine (merkloos, Omnic®) en terazosine (merkloos, Hytrin®) zijn zogenoemde alfa₁-blokkers die een gunstige invloed hebben op het gladde spierweefsel van de prostaat en de urinewegen. Daardoor wordt de urine-uitstroom verbeterd en worden de problemen bij het plassen dus minder. Meestal worden deze middelen tijdelijk gebruikt in afwachting van een operatie.
Finasteride (merkloos, Proscar®) en dutasteride (merkloos, Avodart®) werken heel anders. Het zijn  antihormonen die de werking van dihydrotestosteron – dat nauw verwant is aan het mannelijk geslachtshormoon testosteron – tegengaan door remming van het enzym 5-α-reductase. Ze worden dan ook (5α-)reductaseremmers genoemd. Door remming van de aanmaak van dihydrotestosteron wordt een vergrote prostaat kleiner, waardoor de problemen bij het plassen kunnen verminderen. Het effect van deze beide medicijnen is niet onmiddellijk merkbaar, wat wél het geval is bij de alfa₁-blokkers (binnen enkele dagen). Soms moet men ze zelfs minstens een half jaar gebruiken voordat duidelijk wordt dat ze goed werken. Het belang van finasteride en dutasteride is vooral dat de kans op het ontstaan van een acute urine-retentie wordt verlaagd, waardoor de noodzaak van chirurgisch ingrijpen eveneens vermindert. Om de voordelen van beide typen middelen optimaal te benutten wordt wel eens een combinatie van tamsulosine en finasteride voorgeschreven. Sinds enkele jaren is er ook een vaste combinatie (in één capsule) van tamsulosine/dutasteride (Combodart®) verkrijgbaar. Een andere vaste combinatie die in 2013 op de markt verscheen is die van tamsulosine met solifenacine, een middel dat ook tegen urine-incontinentie wordt ingezet (zie ook urine-incontinentie, hierboven). De combinatie is verkrijgbaar onder de naam Vesomni®.

De bijwerkingen van de beide typen geneesmiddelen zijn ook duidelijk verschillend. Alfa₁-blokkers kunnen soms duizeligheid en slapte, hoofdpijn en slaapstoornissen veroorzaken. Ook een daling van de bloeddruk komt nogal eens voor, vooral in het begin (het zogenoemde 'first dose'-effect); dit gebeurt het vaakst met terazosine en het minst met tamsulosine. Finasteride en dutasteride daarentegen kunnen soms (1-10% van de gevallen) tot impotentie leiden en de productie van zaadvloeistof verminderen waardoor ejaculatiestoornissen kunnen optreden.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug