|
Hersenen & zenuwstelsel PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
Het woord psychose is een verzamelnaam voor diverse geestesziekten waarbij de patiënt het contact met de realiteit geheel of gedeeltelijk verloren heeft. Men spreekt in dit verband ook wel van zielsziekte, geestesstoornis of zelfs van krankzinnigheid. Een zeer kenmerkende psychotische aandoeningen is schizofrenie (letterlijk: geestessplijting). Bij deze geestesziekte is de persoonlijkheid van de patiënt fors verstoord. Schizofrenie is een ernstige en invaliderende psychose, waarbij mensen hun grip op de werkelijkheid verliezen en moeite hebben met het onderscheid tussen realiteit en fantasie, met het in bedwang houden van emoties en met helder denken. Het is een ontwrichtende ziekte die gepaard gaat met acute aanvallen van waanbeelden en hallucinaties, maar op langere termijn ook met aandoeningen als verminderde emotie, algemene desinteresse en depressie. Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt tussen positieve symptomen en negatieve symptomen (zie tabel). Er is geen sprake van een gespleten persoonlijkheid, zoals men doorgaans denkt, maar van een hersenafwijking. Hoewel er een genetische factor in het spel is – kinderen van een schizofrene ouder hebben 10 procent kans dat zij de ziekte krijgen – is er geen concrete oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van schizofrenie. Wereldwijd krijgt één op de honderd mensen op enig moment in hun leven een vorm van schizofrenie. Bij mannen begint de ziekte gewoonlijk op de leeftijd tussen 17 en 30 jaar, bij vrouwen enige jaren later. Een kwart van de patiënten geneest binnen een paar maanden volledig, terwijl de helft van de patiënten wel herstelt, maar gevoelig blijft voor een terugval. Het resterende kwart is permanent invalide en heeft continue behandeling en verzorging nodig. Naar schatting overlijdt 10 procent van de patiënten door zelfdoding. Nederland telt tussen de 120.000 en 150.000 schizofrene patiënten; slechts 80.000 tot 85.000 patiënten worden daadwerkelijk behandeld. De belangrijkste reden van dit verschil is onderdiagnose. De complexiteit van het ziektebeeld en voorzichtigheid bij het stellen van de diagnose liggen hieraan ten grondslag. Maar ook zijn veel patiënten lastig te traceren. Zo schatten sommige onderzoekers dat niet minder dan 30 procent van de zwervers/daklozen in Nederland schizofreen zou zijn. Daarnaast belandt een deel van de patiënten in het justitiële circuit. Psychotische perioden kunnen ook worden veroorzaakt door (overdosering van) geneesmiddelen, toxische stoffen en drugs (bijvoorbeeld LSD) of door alcoholonthoudingsverschijnselen (delirium tremens).
Behandeling De diagnose en de behandeling van psychotische aandoeningen
behoren duidelijk tot het terrein van de psychiater. De huisarts zal alleen in acuut
optredende situaties ingrijpen, waarna hij de patiënt vrijwel altijd doorverwijst of
meteen laat opnemen. Het is nog steeds gebruikelijk dat schizofreniepatiënten in een
psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen, ondanks een toenemende trend ze buiten de
instelling te behandelen. Veel patiënten zullen nooit kunnen werken en moeten
hun leven lang verzorgd en financieel ondersteund worden. In Nederland worden
de totale kosten van de schizofreniezorg geschat op ruim 450 miljoen euro per
jaar. De kosten van geneesmiddelen die bij de behandeling van schizofrenie worden
gebruikt, maken een relatief klein deel uit van de totale directe medische kosten.
In een algemeen psychiatrisch ziekenhuis maken de kosten van alle geneesmiddelen circa 1
procent van het totale budget uit.
Antipsychotica In de loop der jaren zijn verschillende typen antipsychotica ontwikkeld. Het eerste werkzame antipsychoticum was chloorpromazine, dat in 1953 op de Nederlandse markt verscheen onder de merknaam Largactil®. Het was een enorme doorbraak in de behandeling van bepaalde psychiatrische patiënten, die tot dan toe alleen in dwangbuis of isoleercel verzorgd konden worden. Andere bekende klassieke antipsychotica zijn haloperidol (merkloos, Haldol®), pimozide (Orap®) en sulpiride (merkloos, Dogmatil®). Ze zijn voornamelijk werkzaam tegen de 'positieve' schizofreniesymptomen, terwijl ze weinig effect hebben op de 'negatieve' symptomen. Vooral de bijwerkingen van deze middelen (zie hieronder) vormen een groot probleem. Daarnaast is de hoge therapieontrouw (tot 70 procent!) problematisch, hetgeen mede een gevolg is van de bijwerkingen, maar ook vanwege de psychische toestand van de patiënt (zoals paranoïd gedrag). Om de slechte therapietrouw te omzeilen wordt - indien mogelijk - het antipsychoticum per depotinjectie toegediend; men kan dan volstaan om eenmaal per week tot eenmaal per twee, drie of vier weken het preparaat in een spier te injecteren waarbij de werkzame stof dan gedurende die periode langzaam vanuit het spierweefsel vrijkomt in de bloedbaan. In een grootschalige Zweedse studie waarvan de resultaten in 2018 verschenen, bleek dat de meeste antipsychotica - zowel de 'klassieke' als de 'atypische' (zie hieronder) - het sterftecijfer (dat bij schizofreniepatiënten fors hoger is dan bij geestelijk gezonde mensen) kunnen halveren. Vooral de depotinjecties scoorden gunstiger dan de oraal (via de mond) toegepaste preparaten. De overige klassieke antipsychotica zijn: amisulpride (merkloos), broomperidol (Impromen®), chloorprotixeen (Truxal®), droperidol (Dehydrobenzperidol) flufenazine (Anatensol®), flupentixol (Fluanxol®), fluspirileen (Imap®), penfluridol (Acemap®), perfenazine (merkloos), periciazine (Neuleptil®), pipamperon (merkloos, Dipiperon®), tiapride (Tiapridal®) en zuclopentixol (Cisordinol®). Bij acute toestanden (agitatie, psychose) is haloperidol het middel van eerste keuze. Een toediening per injectie (meestal intramusculair) ligt dan voor de hand. Als de situatie het toelaat kan haloperidol ook oraal worden ingenomen. In deze fase kan tevens een benzodiazepine zoals diazepam (merkloos, Stesolid®), lorazepam (merkloos, Lorazepam FNA,Temesta®) of oxazepam (merkloos, Seresta®) (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') aan de behandeling worden toegevoegd om extra sedatie (kalmering) te induceren.
Atypische antipsychotica De laatste decennia is een nieuwe generatie middelen ontwikkeld, de zogenoemde ‘atypische’ antipsychotica. Voorbeelden zijn aripiprazol (merkloos, Abilify®), brexpiprazol (Rxulti®), cariprazine (Reagila®), clozapine (merkloos, Leponex®), lurasidon (Latuda®), olanzapine (merkloos, Zypadhera®, Zyprexa®), paliperidon (merkloos, Invega®, Trevicta®, Xeplion®), quetiapine (merkloos, Seroquel®), risperidon (merkloos, Risperdal®, Risperdal Consta®) en sertindol (Serdolect®). Het ziet ernaar uit dat deze middelen behalve tegen de 'positieve' symptomen ook werkzaam zijn tegen de 'negatieve' symptomen van schizofrenie. Ook de affectieve symptomen (stemming en depressie) zouden gunstig worden beïnvloed. Het grote voordeel is dat de bijwerkingen op de motoriek (onder andere parkinsonisme) wat minder vaak optreden dan bij de ‘klassieke’ antipsychotica. Bovendien zijn ze ook effectief bij bepaalde therapieresistente psychosen, dit geldt met name voor clozapine. Olazapine lijkt iets effectiever te zijn bij de behandeling van schizofrenie-achtige psychosen dan de andere atypische psychofarmaca. Een nadeel van de atypische psychofarmaca is dat ze globaal tienmaal duurder zijn dan de klassieke antipsychotica. Daar staan echter een betere therapietrouw en een betere preventie van terugval tegenover.
Bijwerkingen Behalve op de werking van dopamine, hebben zowel de klassieke antipsychotica als de atypische antipsychotica ook invloed op het autonome zenuwstelsel, dat van belang is voor de hartwerking, de bloedsomloop, de spijsvertering, de lichaamstemperatuur en het gezichtsvermogen. Een droge mond, hartkloppingen, maag-darmklachten (obstipatie), moeilijkheden bij het plassen, wazig zien en het niet verdragen van warmte zijn dan ook regelmatig optredende bijwerkingen. De rijvaardigheid wordt doorgaans sterk beïnvloed door de meeste antipsychotica, vanwege hun sederende (slaapverwekkende) werking. Het gelijktijdig gebruik van alcohol of andere middelen die op het centrale zenuwstelsel werken (slaapmiddelen, anxiolytica), wordt ten zeerste afgeraden. Het gebruik van olanzapine en clozapine en in
(iets) mindere mate lurasidon, risperidon en quetiapine leidt frequent tot
gewichtstoename (gemiddeld 2,3 kg respectievelijk 1 kg na 1 maand).
Aripiprazol en haloperidol blijken hier nauwelijks effect op te
hebben. Ook moet
rekening worden gehouden op een toegenomen risico op diabetes type 2.
Acute verwardheid en delier Een delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid. De mate van verwardheid is het ene moment erger dan het andere. Vaak is de verwardheid maar tijdelijk. Het komt vooral voor bij ouderen. Het wordt ook wel een acuut psycho-organisch syndroom genoemd. Iemand met een delier gedraagt zich anders dan men gewend is. Hij of zij is verward en praat vaak onsamenhangend. Een gesprek is daarom moeilijk te voeren. Iemand met een delier verliest de greep op de werkelijkheid en heeft geen vat meer op zichzelf of de omgeving. Het delier kan zich op verschillende manieren uiten: Diverse situaties kunnen de directe aanleiding zijn voor een
delier: Behandeling De behandeling van acute verwardheid en delier is in principe dezelfde als bij acuut optredende psychosen. Haloperidol (merkloos, Haldol®) is dus ook hier middel van keuze (zie hierboven). Bij ouderen moet lager worden gedoseerd (doorgaans de helft van de gebruikelijke dosering voor volwassenen) vanwege de grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen. Bij een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet, is een relatief kortwerkende benzodiazepine zoals lorazepam (merkloos, Lorazepam FNA, Temesta®) en oxazepam (merkloos, Seresta®), het meest effectief (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').
Externe links: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
