REUMATISCHE  AANDOENINGEN

Reumatoïde artritis  (GEWRICHTSREUMA)

ziektebeeld

Deze vorm van gewrichtsontsteking wordt ook wel ‘chronisch gewrichtsreuma’ genoemd. Het begin is meestal sluipend, met als voornaamste klacht pijn. Vaak voelt men zich ook moe en lusteloos.
Pijn en stijfheid zijn vooral ’s ochtends aanwezig (ochtendstijfheid), maar nemen in de loop van de dag af. Meestal zijn de vingergewrichten en de teengewrichten als eerste aangetast. Geleidelijk kunnen ook andere gewrichten pijnlijk en stijf worden. Andere kenmerken zijn lichte koorts, een verhoogde bloedbezinking (bse) en bloedarmoede. In een later stadium kunnen de aangetaste gewrichten volledig verstijven (ankylose). Op röntgenfoto’s zijn dan duidelijke afwijkingen te zien. Meestal – maar niet altijd – zijn er reumafactoren in het bloed te vinden. Behalve gewrichten kunnen soms ook andere organen worden aangetast, zoals de longen, het hart en de ogen.
De ziekte komt bij 1 procent van de volwassenen voor; bij vrouwen bijna tweemaal zo vaak als bij mannen. Reumatoïde artritis begint meestal tussen het twintigste en veertigste levensjaar, maar kan ook op andere leeftijden beginnen. Bij kinderen spreekt men van juveniele reumatoïde artritis.
 

Oorzaak

De oorzaak van reumatoïde artritis is eigenlijk niet bekend. Men vermoedt dat de ziekte het gevolg is van een verstoring van het afweersysteem. Er blijken namelijk specifieke antistoffen (reumafactoren) te worden gemaakt, die gericht zijn tegen de eigen weefsels en organen, in dit geval dus de gewrichten. Men noemt reumatoïde artritis dan ook een auto-immuunziekte. Waarom het afweersysteem ‘verkeerde’ antistoffen gaat produceren, is niet duidelijk. Sommige onderzoekers vermoeden dat deze productie door bacteriële of virale infecties op gang wordt gebracht. Anderen denken eerder aan hormonale stoornissen, omdat reumatoïde artritis bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen. Bovendien blijkt dat vrouwen tijdens een zwangerschap vaak minder last hebben. Dat ook een erfelijke factor een rol speelt, is zeker.

Stapsgewijze aantasting van een gewricht door reumatoïde artritis.

Behandeling

De behandeling van reumatoïde artritis bestaat uit verschillende elementen. Medicijnen zijn zeker niet de enige mogelijkheid om de klachten te verlichten. Fysiotherapie kan voor deze patiënten veel betekenen: actieve oefentherapieën om de functie van het gewricht zo goed mogelijk te behouden. Door ergotherapie kan met technische hulpmiddelen en aanpassingen (bijvoorbeeld in het huishouden of op het werk) de lichamelijke activiteit op peil worden gehouden en zo mogelijk zelfs worden verhoogd.

Pijnstillers  en  NSAID's
Verlichting van de pijn is natuurlijk erg belangrijk met het oog op het dagelijks functioneren van een patiënt met reumatoïde artritis. Paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®) komt natuurlijk als eerste in aanmerking, omdat deze pijnstiller vrijwel geen bijwerkingen veroorzaakt. Het nadeel van paracetamol is echter dat het geen ontstekingsremmende werking heeft zoals de NSAID’s, die in kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding' uitvoerig worden besproken. Bij reumatoïde artritis zijn diclofenac (merkloos, Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®), ibuprofen (merkloos, Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®) en naproxen (merkloos, Aleve®) veelgebruikte middelen die zowel de pijn verminderen als de ontsteking remmen. Acetylsalicylzuur (merkloos, Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal®) worden ook nog veel gebruikt, maar dan in een hogere dosering dan bij alleen pijnstilling is vereist.

De werking van de verschillende NSAID’s lijkt sterk op elkaar, maar toch kan de werkzaamheid van patiënt tot patiënt flink verschillen. Voor iedere patiënt moet dus het effectiefste middel met de minste bijwerkingen worden gezocht. Ook sterkere NSAID’s als indometacine (merkloos) kunnen worden gebruikt, maar de kans op bijwerkingen is dan aanzienlijk groter. Behalve maag-darmproblemen (vaak in de vorm van maag-darmzweren) en nierproblemen (waardoor oedeem of hoge bloeddruk kan ontstaan) die ook bij andere NSAID’s kunnen voorkomen, veroorzaakt indometacine nogal eens hevige hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid. Bij maag-darmstoornissen die het gevolg zijn van de hier genoemde NSAID’s, kan één van de nieuwere NSAID’s, de zogeheten COX-2-remmers (in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') worden geprobeerd. Celecoxib (merkloos, Celebrex®) of etoricoxib (merkloos, Arcoxia®) komt dan zeker in aanmerking. Een andere mogelijkheid is het 'klassieke' NSAID te combineren met misoprostol (Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur (zie ook maagzuurremmers in het onderdeel 'Maagaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Misoprostol veroorzaakt echter vaak diarree. De combinatie van NSAID's met een bepaald type maagzuurremmer (een zogenoemde protonpompremmer), meestal omeprazol (merkloos, Losec®, Losecosan®, Omecat®), heeft dan de voorkeur, omdat deze maagzuurremmers vrijwel geen bijwerkingen hebben. Er zijn ook twee vaste combinaties beschikbaar: diclofenac/misoprostol (merkloos, Arthrotec®) en naproxen/esomeprazol (Vimovo®).

Het  zwaardere  geschut

Wordt de ziekte ondanks intensieve behandeling met bovengenoemde NSAID’s erger, waardoor misvormingen van de gewrichten dreigen te ontstaan, die uiteindelijk leiden tot invaliditeit, dan moeten zwaardere middelen worden gebruikt. Deze middelen bezitten bijzondere eigenschappen, waardoor ze de voortgang van het ziekteproces kunnen afremmen. Ze worden ook wel ‘antireumatica in engere zin’, DMARD’s (afkorting van ‘disease-modifying antirheumatic drugs’), SAARD's (afkorting van 'slow acting antirheumatic drugs') of ‘tweedelijns antireumatica’ genoemd; dit laatste omdat ze uitsluitend door een reumatoloog worden voorgeschreven in verband met de mogelijke bijwerkingen. Een reumatoloog is de specialist die zich voornamelijk bezighoudt met de behandeling van reumatische aandoeningen. Anders dan de NSAID’s hebben de genoemde medicijnen uitsluitend een ontstekingsremmende werking. Pijnstilling met paracetamol of een NSAID zal dus meestal nodig blijven.

Ontstekingsremmers
Bij voortschrijdende reumatoïde artritis wordt van de zwaardere middelen vaak als eerste chloroquine (merkloos, A-CQ 100®) of hydroxychloroquine (merkloos, Plaquenil®) geprobeerd. Deze middelen zijn oorspronkelijk als malariamiddelen ontwikkeld, maar bleken ook een sterke ontstekingsremmende werking te hebben. Waarschijnlijk is de werking gebaseerd op remming van de vorming van de antistoffen (‘reumafactoren’) die gericht zijn tegen de gewrichten. Langdurig gebruik van deze stoffen kan leiden tot oogafwijkingen. Een ander eerstekeuzemiddel is sulfasalazine (merkloos, Salazopyrine®, Sulfasalazine FNA), dat ook bij de behandeling van chronische darmontstekingen (zie ook 'Darmaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever') een belangrijke rol speelt. Hoe dit middel bij reumatoïde artritis werkt, is niet duidelijk. Maag-darmklachten en hoofdpijn zijn de meest voorkomende bijwerkingen.
Leflunomide (merkloos, Arava®) is een vrij nieuw middel, waarmee nog niet zoveel ervaring is opgedaan. Het komt mogelijk in aanmerking als het gebruik van sulfasalazine en methotrexaat vanwege de bijwerkingen moet worden gestaakt. Omdat ook bij gebruik van leflunomide forse bijwerkingen (vooral maag-darmstoornissen) kunnen optreden, is de toepassing beperkt.

Goud
Een behandeling met goudverbindingen (‘chrysotherapie’) wordt pas overwogen als de eerdergenoemde middelen onvoldoende effect hebben of onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaken. Aurothiomalaat (Tauredon®) moet wekelijks in de bilspier worden geïnjecteerd. Hoe goud het ziekteproces precies beïnvloedt, is niet volledig bekend. Hun werkzaamheid is in een ver verleden bij toeval ontdekt toen er middelen werden gezocht tegen tuberculose en lepra. De gunstige werking is pas na enkele maanden te merken. De bijwerkingen liegen er niet om: ongeveer een kwart van de patiënten moet daardoor afhaken. Huidafwijkingen, maag-darmstoornissen, nierfunctiestoornissen en bloedafwijkingen komen regelmatig voor.

Immunosuppressiva
Methotrexaat (merkloos, Ebetrex®,  Emthexate®, Injexate®, Metoject®, MTX), ciclosporine (merkloos, Ciqorin®, Neoral®) en azathioprine (merkloos, Azafalk®, Imuran®) zijn zogenaamde immunosuppressiva (stoffen die het afweersysteem onderdrukken), die vooral worden gebruikt bij patiënten met een zeer actieve vorm van reumatoïde artritis. Ook deze middelen kunnen nogal wat bijwerkingen veroorzaken. Desondanks wordt tegenwoordig vooral methotrexaat steeds vaker gebruikt om de ziekteactiviteit al in een vroeg stadium af te remmen en daardoor onherstelbare gewrichtsschade te voorkomen. Het middel kan zowel via de mond (oraal) doorgaans 1-3 keer per week of per injectie (intramusculair dus in een spier, één keer per week) worden toegediend. Indien nauwkeurig gedoseerd vallen de bijwerkingen meestal wel mee. Maag-darmstoornissen, afwijkende leverwaarden en bloedafwijkingen zijn de meest voorkomend bijwerkingen. Daarnaast kunnen ontstekingen van het mondslijmvlies (stomatitis) en huidreacties optreden na gebruik van methotrexaat.
In 2017 kwam een nieuw type immunosuppressivum beschikbaar, de zogenaamde JAK-remmers. Baricitinib (Olumiant®) en tofacitinib (Xeljanz®) zijn de eerste vertegenwoordigers van deze groep middelen die bij matige tot ernstige vormen van reumatoïde artritis kunnen worden toegepast. Ze remmen het januskinase (JAK), een enzym dat betrokken is bij processen binnen de immuuncellen die signaalstoffen als cytokinen waaronder het TNF-α (zie hieronder bij 'biologicals') opwekken, waardoor ontstekingsreacties en de afweerfunctie worden gestimuleerd. Wat betreft effectiviteit en veiligheid zijn ze nagenoeg vergelijkbaar met de biologicals (zie hieronder). Ze hebben het voordeel boven de biologicals dat ze oraal (dus via de mond) worden ingenomen. De belangrijkste bijwerkingen van de JAK-remmers zijn infecties (bovenste luchtwegen, herpesinfecties waaronder gordelroos, urineweginfecties), leverenzymverhogingen, afwijkende (hogere) cholesterolwaarden, maagdarmklachten.

Corticosteroïden
Onder bepaalde omstandigheden kunnen ook corticosteroïden worden gegeven. Deze stoffen hebben eveneens een sterke ontstekingsremmende werking (zie ook bijnierschorshormonen in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Bij een plotselinge toename van de klachten zijn ze dan tijdelijk zeer nuttig, omdat ze, in tegenstelling tot de andere middelen, vrij snel (binnen enkele dagen) werken. Ook kunnen ze plaatselijk per injectie in het gewricht (intra-articulair) worden toegediend. Het gaat dan om zogenaamde lokale corticosteroïdinjecties. Soms toegediend in combinatie met het lokale anaestheticum lidocaïne, toegevoegd om de pijn van de injectie te vermijden. De huidige lokale corticosteroïdinjecties zijn: betamethason (Celestone®), dexamethason (merkloos, Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (merkloos, Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). De kans op bijwerkingen is klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats terechtkomt.

De orale corticosteroïdpreparaten prednison (merkloos) of prednisolon (merkloos, Prednisolon FNA) in de vorm van een capsule, drank of tablet worden soms tijdelijk gegeven om de tijd te overbruggen die nodig is bij het instellen van een langzaam werkend antireumaticum (DMARD) of als zich complicaties in andere organen dan de gewrichten (hart, longen) voordoen. Als de behandeling niet langer dan enkele weken duurt, zijn er nauwelijks bijwerkingen te verwachten. Bij langduriger gebruik kunnen wel bijwerkingen voor (zie ook bijwerkingen in het onderdeel 'Corticosteroïden' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Het is dan zaak een minimale onderhoudsdosering te zoeken om het ziekteproces onder controle te houden. Of de voordelen van corticosteroïden opwegen tegen de nadelen, hangt natuurlijk vooral af van de ernst van het ziektebeeld, maar ook van de kennis en de ervaring van de behandelend arts.

Biologicals
De afgelopen jaren is er voor de behandeling van diverse auto-immuunziekten een nieuwe aanpak ontwikkeld met behulp van zogenoemde TNF-α-blokkers. TNF-α staat voor ‘tumornecrosefactor’ en is een eiwitachtige stof (cytokine) die tijdens chronische ontstekingsprocessen wordt gevormd door bepaalde witte bloedcellen. De naam is ontleend aan het vermogen dat deze middelen hebben om tumorcellen te doden (necrotiseren). TNF-α speelt een belangrijke rol bij ontstekingsprocessen en bij autoimmuunziekten, zoals reumatoïde artritis. TNF-α-blokkers zijn antistoffen die de (schadelijke) werking van TNF-α tegengaan, waardoor het ontstekingsproces wordt geremd. Ze behoren tot de zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer.

Adalimumab (Amgevita®, Hulio®, Humira®, Hyrimoz®, Imraldi®), certolizumab pegol (Cimzia®), etanercept (Benepali®, Enbrel®, Erelzi®), golimumab (Simponi®) en infliximab (Flixabi®, Inflectra®, Remicade®, Remsima®, Zessly®) blijken zeer werkzame en effectieve TNF-α-blokkers bij reumatoïde artritis te zijn. Deze stoffen kunnen alleen per injectie worden toegediend en zijn peperduur. Ze zullen voorlopig alleen worden gebruikt als andere middelen, zoals methotrexaat, niet meer goed werken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Er is op basis van de op dit moment beschikbare gegevens geen reden om aan één van deze TNF-α-blokkers de voorkeur te geven. Praktische overwegingen kunnen het verschil in toediening zijn: infliximab elke acht weken een intraveneuze (direct in de ader toegediende) infusie, adalimumab elke week een onderhuidse (subcutane) injectie, etanercept tweemaal per week een onderhuidse injectie en golimumab  een onderhuidse injectie 1x per maand. Behalve lokale reacties op de plaats van de injectie in de vorm van pijn, zwelling, roodheid en jeuk bestaat de indruk dat de kans op (virale) infecties toeneemt. Ook kunnen al dan niet ernstige, allergische reacties optreden.

Abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), rituximab (MabThera®, Rixathon®, Truxima®) en tocilizumab (RoActemra®) behoren eveneens tot de nieuwe generatie stoffen met een hele specifieke werking op de ontstekingsprocessen die reumatoïde artritis veroorzaken, zij het op een iets andere wijze dan de TNF-α-blokkers. Tot nu toe worden ze alleen toegepast in combinatie met methotrexaat. Deze middelen moeten per injectie worden toegediend; anakinra onderhuids (subcutaan) dagelijks één injectie, abatacept, rituximab en tocilizumab als intraveneuze infusies met een tussenperiode van twee tot vier weken. Hun bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van de TNF-α-blokkers.

Externe links:
    https://reumanederland.nl (Reuma Nederland)
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug