MEDICIJNEN  in  VELE  VORMEN  en  GEDAANTEN

Vele  toedieningsmanieren

In de apotheek zie je een enorme variëteit aan medicijnen. Het gaat niet alleen om verschillende werkzame stoffen die elk hun eigen toepassing hebben, maar ook om verschillende toedieningsvormen. Zo worden veel medicijnen in tabletten, capsules of poeders toegediend. Ook zetpillen, klysma’s en ampullen met injectievloeistof gaan in de apotheek regelmatig over de toonbank. Medicijnen in spuitbussen in de vorm van een neusspray of dosisaërosol worden tegenwoordig eveneens veel voorgeschreven. En niet te vergeten oogdruppels of oogzalven en de vele smeersels voor de huid: zalven, crèmes, pasta’s, lotions enzovoort.
We hebben tegenwoordig inderdaad veel meer mogelijkheden. In de negentiende eeuw kende men voornamelijk pillen, poeders en drankjes die je via de mond (oraal) moest innemen, en daarnaast wat smeersels voor de huid. Pas later werden zetpillen en klysma’s ontwikkeld die via de anus konden worden toegediend. Medicijnen die via een injectie worden gegeven, kwamen nog later. De afgelopen decennia is er op dit gebied veel veranderd, omdat artsen hun patiënten steeds gerichter en doeltreffender en met zo min mogelijk risico’s met geneesmiddelen willen behandelen. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van een astmapatiënt die benauwd is. Hij krijgt tegenwoordig een spuitbus om een medicijn te inhaleren (ook wel dosisaërosol of poederinhalator genoemd), waarmee de benauwdheid binnen een paar minuten vermindert of verdwijnt. Vroeger kreeg hij een tablet of een injectie waarmee in principe hetzelfde werd bereikt, maar met veel meer nadelen (lees: bijwerkingen).

De  plaats  van  toediening

Voor veel toedieningsvormen is de plaats van toediening van groot belang. In principe zou je een onderscheid moeten maken tussen aandoeningen die plaatselijk (lokaal) kunnen worden behandeld en aandoeningen waarbij dat niet mogelijk is. Bij aandoeningen van de huid, de neus of longen, de ogen of de vagina kan het geneesmiddel meestal direct op de aangedane plaats worden aangebracht. De werkzame stof moet dan wel in een praktisch hanteerbare vorm worden gebracht, bijvoorbeeld in een spray voor in de neus of longen, of worden vermengd met een zalf- of crèmebasis voor op de huid. Je kunt nu eenmaal geen poeder in het oog strooien en geen tablet in het oor stoppen. Het grote voordeel van lokale toediening is dat de werking van het medicijn zich beperkt tot het aangetaste orgaan of weefsel. Daardoor zullen niet vaak bijwerkingen optreden om de eenvoudige reden dat het medicijn geen andere plaatsen in het lichaam bereikt.
Jammer genoeg kunnen veel aandoeningen niet lokaal worden behandeld. Denk bijvoorbeeld aan hoge bloeddruk, hoofdpijn en veel infecties. In die gevallen moeten de medicijnen via de mond (oraal), via de anus (rectaal) of per injectie (parenteraal) worden toegediend. De werkzame stof zal zich dan na opname via de bloedbaan over het hele lichaam verdelen. Pas dan komt de heilzame werking op gang. Dit noemen we een ‘systemische werking’. Doordat ook andere organen en weefsels met de werkzame stof in aanraking komen, kunnen gemakkelijk bijwerkingen optreden.

Nieuwe  toedieningsvormen

De belangrijkste ontwikkeling in de afgelopen jaren is ongetwijfeld het gebruik van inhalatiepreparaten bij de behandeling van astma en COPD (zie ook 'Astma en COPD' in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling'). Daarmee worden dus dosisaërosols en poederinhalators bedoeld. Voor veel patiënten met luchtwegproblemen zijn deze toedieningsvormen een ware verademing: een paar pufjes per dag in plaats van het slikken van zware medicijnen. Ook de neussprays die van belang zijn bij hooikoorts moeten worden genoemd (zie ook 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling'). Verwacht wordt dat de komende jaren ook vaccins (zoals tegen griep) per inhalatie of via een neusspray zullen worden toegediend.

Een ander voorbeeld is de ‘spinale pijninfusietherapie’. Dit is een vorm van pijnbehandeling bij kankerpatiënten (zie ook 'Pijn en Pijnbehandeling'). De pijnstiller (meestal morfine) wordt via een pomp en een (epidurale) katheter rechtstreeks in het ruggenmerg toegediend. In vergelijking met orale toediening is de pijnstilling beter en treden minder bijwerkingen op.

Toch zijn er nog veel medicijnen die via de mond worden toegediend. Die zullen natuurlijk altijd blijven bestaan, omdat nu eenmaal niet elke aandoening lokaal kan worden behandeld. Maar ook op dit gebied is er veel verbeterd. Zoals bekend moeten tabletten of capsules vaak drie keer per dag of zelfs nog vaker worden geslikt. Een groot nadeel daarvan is dat niet iedereen de discipline kan opbrengen de medicijnen steeds op hetzelfde tijdstip te nemen. Een ander nadeel is dat de concentratie van de werkzame stof in het bloed sterk zal schommelen. Na inname ontstaan hoge concentraties, die na verloop van tijd weer lager worden. Je hebt dus te maken met pieken en dalen. Voor een goede werking van veel medicijnen is het noodzakelijk dat er een constante werkzame concentratie aanwezig is. Om dat te bereiken zijn er speciale tabletten ontwikkeld met een ‘gereguleerde afgifte’. Ze zijn bekend als ‘retard’-, ‘slowrelease’-, ‘time-span’-, ‘durette’- of ‘oros’-tabletten. De tabletten geven de werkzame stof langzaam maar met grote regelmaat aan het bloed af. Daardoor blijft de werkzame concentratie van het middel veel langer constant. De tabletten hoeven dan ook nog maar één keer per dag te worden ingenomen in plaats van drie of vier keer.
Een nieuwe vondst voor mensen met slikproblemen of met een aversie tegen pillen slikken is de ‘smelttablet’. Wordt de smelttablet op de tong gelegd, dan valt hij in enkele seconden uiteen, waarna de werkzame stof wordt afgevoerd met het speeksel in de mond en vervolgens wordt opgenomen in het maag-darmkanaal.

Medicijnen  in  pleisters

De laatste jaren worden medicijnen ook via pleisters aan het lichaam toegediend. Voor alle duidelijkheid: het gaat niet om pleisters om een wond mee af te dekken, maar om speciale pleisters. Ze bevatten doorgaans een kleine hoeveelheid van een sterk werkzame stof die zeer gelijkmatig (‘gereguleerd’) via de huid aan het bloed wordt afgegeven. Het gaat dus om een systemische werking.

Het voordeel van deze toedieningsvorm is dat er gedurende enige dagen tot soms zelfs een week een constante, werkzame concentratie ontstaat, zonder dat men steeds opnieuw een dosis moet toedienen. De therapietrouw – waarmee het op tijd innemen van een medicijn wordt bedoeld – wordt daardoor veel groter. Zo zijn er op dit moment pleisters tegen zeeziekte met scopolamine (Scopoderm TTS®), tegen angina pectoris met nitroglycerine (Deponit T®, Minitran®, Nitro-Dur®, Transiderm-Nitro®). Daarnaast worden pleisters met nicotine (Nicotinell®, NiQuitin®) gebruikt bij het stoppen met roken.
Een belangrijke aanwinst is een pleister met de zeer sterke pijnstiller fentanyl (Durogesic®, Fentanyl Pleisters). Deze pleister is vooral bedoeld voor de bestrijding van pijn bij kankerpatiënten in de laatste levensfase. De werkingsduur ervan is ongeveer drie dagen. Een wat minder sterke pijnstiller is een pleister met buprenorfine (BuTrans®, Transtec®).
In de categorie geneesmiddelen bij de ziekte van Parkinson vormt een pleister met rotigotine (Neupro®) een goed alternatief voor orale parkinsonmiddelen als er sprake is van slikproblemen of therapieontrouw.

diabetes (suikerziekte):  pen  en  POMP

Vooral patiënten met chronische ziekten zijn gebaat bij medicijnen met een eenvoudige toedieningsvorm, liefst in een zo laag mogelijke frequentie. Men moet zich voorstellen dat sommige patiënten dag in dag uit, soms meermalen per dag, steeds weer dezelfde medicijnen moeten gebruiken. Dat kan op den duur erg belastend zijn. Een goed voorbeeld hiervan is de behandeling van diabetes (suikerziekte) (diabetes; zie ook 'Diabetes' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling').
Het probleem hierbij is vooral dat insuline – het hormoon uit de alvleesklier dat bij suikerpatiënten geheel of gedeeltelijk ontbreekt – altijd per injectie moet worden toegediend, soms wel drie of vier keer per dag. Toediening via de mond is onmogelijk, omdat insuline door het maag-darmsap wordt afgebroken. Meer dan driekwart van de patiënten maakt gebruik van de ‘insulinepen’. Dit is een injectiesysteem in penvorm, met een voorgevulde insulinepatroon en een dunne injectienaald voor onder de huid. Hiermee kan de patiënt zich op gezette tijden, vooral vlak voor een maaltijd, een hoeveelheid insuline toedienen. Ten opzichte van vroeger, toen de patiënt voor elke injectie zelf de injectiespuit moest vullen, is de insulinepen een enorme verbetering.

Een andere ontwikkeling is de uitwendige insulinepomp. Nog meer dan met de insulinepen wordt hiermee de natuurlijke insuline-afgifte zoals die bij gezonde mensen plaatsvindt, nagebootst. Dit gebeurt door het continu toedienen van een zeer kleine hoeveelheid insuline via de pomp. De benodigde hoeveelheid is afhankelijk van het bloedsuikergehalte, dat regelmatig moet worden gemeten. Dat kan de patiënt zelf doen via een vingerprik, maar nog mooier is een geheel automatisch systeem waarbij de insuline-toediening gestuurd wordt door een zogenoemde bloedsuikersensor. Dat is het geval bij een inwendige insulinepomp, waarbij het pompje in het onderhuidse vetweefsel van de buikwand is geïmplanteerd. Hoewel dit systeem nog in een experimentele fase verkeert en bij een gering aantal patiënten is aangebracht, verwacht men er op den duur veel van.

Het zelf injecteren blijft natuurlijk een probleem, vooral vanwege het infectierisico. Om dit te omzeilen zijn speciale inhalatieapparaten ontwikkeld om insuline via de longen toe te dienen. Hoewel het nog om een experimenteel ontwerp gaat, is het mogelijk een veelbelovende ontwikkeling. Er zijn ook naaldloze injectietechnieken ontworpen. Daarmee wordt het mogelijk medicijnen als insuline of interferon toe te dienen via de intacte huid, dus zonder dat er geprikt hoeft te worden. Het is een soort injectietoeter bestaande uit een kleine pijp en een cilinder gevuld met samengeperst heliumgas, dat op de huid moet worden gedrukt. Via een afgiftesysteem kan het gas expanderen, waardoor een schokgolf ontstaat en de medicinale poederdeeltjes met hoge snelheid door het heliumgas worden meegesleurd en de huid binnendringen. De poederdeeltjes zijn zo klein dat geen weefselbeschadiging en pijn zullen ontstaan. Sommige vaccins kunnen nu al vrijwel pijnloos en zonder infectiegevaar met een dergelijke injectietoeter worden toegediend.

Nieuwe  ontwikkelingen

Het is te verwachten dat er steeds meer toedieningsvormen zullen komen waarbij de medicijnen ‘gereguleerd’ aan het lichaam worden toegediend, hetzij via de mond, hetzij via injecties of met pleisters. Ook voorziet men dat er methoden worden ontwikkeld om medicijnen veel plaatsgerichter te laten werken, bijvoorbeeld door het gewenste medicijn alléén naar die cellen en weefsels te transporteren die ziek of aangetast zijn.
Er zijn ontwikkelingen waarbij medicijnen worden gekoppeld aan bloedcellen die een rol spelen bij afweerprocessen (bijvoorbeeld T-lymfocyten). Het medicijn wordt als het ware door zo’n bloedcel op de plaats van werking afgeleverd. Men spreekt in dit verband wel eens van ‘magic bullets’ (toverkogels). Het is nog toekomstmuziek, maar men hoopt op deze manier giftige medicijnen bij kanker of andere ernstige aandoeningen veel gerichter te kunnen toepassen, zonder dat gezonde lichaamscellen ermee in aanraking komen.

Terug