Epilepsie

Hersenen & zenuwstelsel

EPILEPSIE

INHOUD

Onweer in de hersenen
aanvallen in vele soorten en maten
Uitgangspunten voor de therapie
   ▪ het elektro-encefalogram (EEG)
Anti-epileptica
   ▪ onderhoudsbehandeling
   ▪ bijwerkingen
   ▪ bloedconcentraties
status epilepticus
Koortsstuipen bij kinderen
   ▪ toedieningsinstructie microklysma

Onweer in de hersenen

Epilepsie, ook wel vallende ziekte genoemd, is een verzamelnaam van aandoeningen waarbij plotseling storingen in de hersenfunctie ontstaan, die meestal voorbijgaan. Afhankelijk van het type is er sprake van een daling van de bewustzijnsgraad, soms zelfs van bewusteloosheid en verder zijn er allerlei lichamelijke verschijnselen (spiertrekkingen, tongbijten, ongecontroleerd plassen en poepen).

De aanval ontstaat doordat een groep hersencellen overactief wordt en in het wilde weg elektrische signalen afgeeft. Daardoor kunnen in de rest van het lichaam allerlei ongewenste verschijnselen optreden, terwijl de bewustzijnsgraad sterk is gedaald.

Epilepsie kan het gevolg zijn van aangeboren afwijkingen, maar ook van beschadigingen door hersenletsel, infectie of ontsteking, beroerte of tumor. Vaak is er echter geen duidelijke oorzaak te vinden. Naar schatting één op de 125 à 250 mensen lijdt aan een of andere vorm van epilepsie.

Aanvallen in vele soorten en maten

De meest opvallende vorm is de grote aanval (‘toeval’, ‘grand mal’). De patiënt verliest het bewustzijn, valt op de grond (vandaar de naam ‘vallende ziekte’) en slaakt een gil. De spieren maken trekkende en schokkende bewegingen (tonische en klonische convulsies; zie ook figuur), er verschijnt schuim op de mond, de patiënt bijt op zijn tong en wordt incontinent. Na een paar minuten volgt een periode van slapte en coma, waarna de patiënt ontwaakt en zich niets van de aanval herinnert.

Een andere vorm is de absence (‘petit mal’), die vooral bij kinderen voorkomt. Er is dan sprake van een verminderd bewustzijn gedurende enkele seconden tot hooguit een halve minuut: men is even niet aanspreekbaar. Dagelijks kunnen tientallen van dergelijke kleine aanvallen optreden.
Een derde vorm, de partiële of focale aanval, begint vaak met een vreemde sensatie in een bepaald lichaamsdeel, waarna buiten de wil van de patiënt een plaatselijke spiertrekking (duim, grote teen, of in het gezicht) optreedt. Meestal is er bij een partiële/focale aanval geen bewustzijnsverlies, maar in een enkel geval kan ook het bewustzijn enigszins worden beïnvloed. Na enkele minuten is de aanval meestal voorbij. Behalve de beschreven aanvalsvormen, zijn er nog verschillende andere vormen van epilepsie bekend.

Als iemand één enkele aanval heeft, betekent dat nog niet dat hij epilepsie heeft. Zeer sterke prikkels, bijvoorbeeld een snelle en ernstige daling van het bloedsuikergehalte (hypoglykemie), een extreem slaapgebrek of een gigantische alcoholconsumptie, kunnen bij iedereen een epileptische aanval provoceren. Van epilepsie is pas sprake als ook aanvallen ontstaan zonder dergelijke provocerende prikkels, spontaan dus. In de definitie van epilepsie is sprake van kortdurende gebeurtenissen, maar soms volgen de aanvallen elkaar zo snel op dat de patiënt niet bij bewustzijn komt; men spreekt dan van een status epilepticus. Dit is een levensbedreigende toestand; de patiënt moet onmiddellijk worden behandeld.

Uitgangspunten voor de therapie

Het spreekt voor zichzelf dat een juiste diagnose de basis vormt voor een effectieve behandeling met medicijnen. De diagnose epilepsie berust vooral op klinische gegevens, zoals de aard van de symptomen, waaraan het elektro-encefalogram (EEG; zie kader) een (belangrijke) bijdrage kan leveren. Voor het bepalen van de prognose en de keuze van de medicatie is het van groot belang het type epilepsie nauwkeurig in kaart te brengen. De keuze van het medicijn is namelijk sterk afhankelijk van de vorm van epilepsie en het aanvalstype dat behandeld moet worden.

Het elektro-encefalogram (EEG)

Tijdens een epileptische aanval neemt de elektrische activiteit in de hersenen toe. De spanningsveranderingen die door de toegenomen activiteit in de hersenneuronen worden opgewekt, kunnen op enige afstand worden waargenomen. Dat gebeurt door op de schedel geplaatste elektroden die verbonden zijn met een gevoelige galvanometer, de elektro-encefalograaf. Als bepaalde groepen neuronen tegelijk actief worden, wordt het potentiaalverschil met niet-actieve hersengebieden groter en zichtbaar op het elektroencefalogram (EEG). Omdat er op de schedel op ongeveer twintig verschillende plaatsen elektroden worden geplakt, kan nauwkeurig worden vastgesteld in welk gedeelte van de hersenen de abnormale elektrische activiteit plaatsvindt. De verschillende vormen van epilepsie veroorzaken tamelijk specifieke patronen in de elektrische hersenactiviteit, vandaar dat het EEG een belangrijk hulpmiddel is bij de diagnostiek. Aanvallen kunnen soms worden opgewekt door slaaponthouding, lichtflitsen, hyperventilatie enzovoort. Daardoor kunnen de EEG-afwijkingen ook tijdens het diagnostisch onderzoek in het ziekenhuis worden opgeroepen. Daarnaast is het EEG van belang voor de prognose: hoe groot is de kans op een nieuwe aanval binnen twee jaar?

De diagnose epilepsie wordt altijd door de neuroloog gesteld – vooral om te bepalen om welke vorm van epilepsie het gaat. Op basis van de diagnose schrijft hij vervolgens medicijnen voor. Het is al enkele jaren gebruikelijk de behandeling te starten met één geneesmiddel (monotherapie). In verband met de eventuele bijwerkingen en de langdurige behandeling wordt altijd begonnen met lage doseringen, die geleidelijk worden verhoogd tot de aanvallen voldoende worden onderdrukt. Als dat niet lukt, bijvoorbeeld doordat er bijwerkingen ontstaan, wordt overgegaan op een ander middel, dat in eerste instantie naast het eerste middel wordt gegeven, terwijl het eerste middel vervolgens geleidelijk wordt verminderd. Voldoet het tweede middel ook niet, dan kan een combinatie van twee middelen in aanmerking komen.

Anti-epileptica

De medicijnen die bij de behandeling van epilepsie in aanmerking komen heten anti-epileptica; ze onderdrukken of voorkomen dat er een abnormale, elektrische activiteit in de hersenen ontstaat.

Onderhoudsbehandeling
Afgezien van de middelen die bij status epilepticus worden gebruikt, worden anti-epileptica continu gebruikt om het optreden van aanvallen te verminderen of zelfs geheel te voorkómen. Het gaat hier dus om een preventieve onderhoudsbehandeling. De eerstekeuzemiddelen bij partiële of focale epilepsie zijn carbamazepine (merkloos, Tegretol®), lamotrigine (merkloos, Lamictal®), levetiracetam (merkloos, Keppra®, Matever®), oxcarbazepine (merkloos, Trileptal®) en valproïnezuur (merkloos, Depakine®, Natriumvalproaat, Valproïnezuur FNA). Bij gegeneraliseerde tonisch-clonische vormen van epilepsie zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur de eerstekeuzemiddelen, terwijl ethosuximide (Ethymal®) het eerstekeuzemiddel is bij 'absences' bij kinderen en valproïnezuur bij volwassenen. Niet-classificeerbare vormen van epilepsie worden doorgaans eveneens behandeld met lamotrigine, levetiracetam of valproïnezuur. Afhankelijk van de vorm van epilepsie kan doorgaans met één van deze middelen het ontstaan van aanvallen worden voorkomen. Voorwaarde is dat deze middelen iedere dag worden ingenomen, steeds op hetzelfde tijdstip en precies in de dosis die door de neuroloog is vastgesteld.

Anti-epileptica van keuze bij de behandeling van epilepsie
*type epilepsie*	eerste keuze	andere keuze
I PARTIËLE/FOCALE AANVALLEN	carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, valproïnezuur	clobazam, clonazepam, fenytoïne, fenobarbital, primidon, brivaracetam, gabapentine, lacosamide, perampanel, pregabaline retigabine, topirimaat, zonisamide
II GEGENERALISEERDE AANVALLEN absences (‘petit mal’) tonisch-klonische aanvallen (‘grand mal’)	ethosuximide (bij kinderen), valproïnezuur (bij volwassenen) lamotrigine, levetiracetam, valproïnezuur	lamotrigine carbamazepine, clobazam, clonazepam, fenobarbital, primidon, oxcarbazepine, topirimaat
III NIET-CLASSIFICEERBARE AANVALLEN	lamotrigine, levetiracetam, valproïnezuur	clobazam, clonazepam topiramaat, permpanel
IV STATUS EPILEPTICUS	clonazepam, midazolam diazepam (in thuissituatie)	diazepam

De hierboven genoemde anti-epileptica vormen in feite de basismedicatie bij de behandeling van epilepsie. Toch blijkt in de praktijk dat niet altijd iedere patiënt hiermee optimaal kan worden geholpen. Dat kan te maken hebben dat het gekozen middel toch niet voldoende bescherming biedt tegen het optreden van aanvallen. Maar het kan ook te maken hebben met optreden van hinderlijke of zelfs onaanvaardbare bijwerkingen. Gelukkig zijn er dan nog een flink aantal tweedekeuzemiddelen beschikbaar die als alternatief kunnen worden ingezet. Ze zijn in de onderstaande overzichtstabel vermeld als 'overige middelen'. Als de werkzaamheid van het eerstekeuzemiddel tekortschiet kan één van deze middelen aan de medicatie worden toegevoegd waardoor de behandeling effectiever wordt. Dat wordt 'add-on' medicatie genoemd.

Bijwerkingen
Sufheid, duizeligheid, maag-darmklachten, tremoren, gewichtstoename zijn bijwerkingen die wel eens kunnen optreden, evenals jeuk en huiduitslag. Een ander punt is dat de meeste anti-epileptica de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil van het ‘sub- 50’-type verminderen. In dergelijke gevallen moet een hoger gedoseerde anticonceptiepil worden voorgeschreven, de zogenoemde ‘50-pil’ (zie ook het onderdeel 'anticonceptie' in de sectie 'Seks & Voortplanting'). Een ander probleem is dat diverse frequent toegepaste anti-epileptica, bij gebruik tijdens de zwangerschap, de kans op aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene vergroten.

overzicht medicatie bij epilepsie
stofnaam	merknaam®	toedieningsvorm: sterkte
partiële/focale aanvallen
carbamazepine lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine valproïnezuur	merkloos, Tegretol® merkloos, Lamictal® merkloos, Keppra® Matever® merkloos, Trileptal® merkloos, Depakine® Natriumvalproaat Valproïnezuur FNA	stroop/suspensie: 20 mg/ml tablet (mga): 100-400 mg tablet: 2-200 mg drank: 100 mg/ml tablet: 250, 500 en 1000 mg suspensie: 60 mg/ml tablet: 300 en 600 mg capsule (mga): 150-600 mg drank, stroop: 40 en 60 mg/ml druppelvloeistof: 300 mg/ml granulaat mga: 100-1000 mg tablet (mga): 150-600 mg zetpil: 250 en 500 mg
gegeneraliseerde aanvallen
ethosuximide lamotrigine levetiracetam valproïnezuur	Ethymal® merkloos, Lamictal® merkloos, Keppra® Matever® merkloos, Depakine® Natriumvalproaat Valproïnezuur FNA	capsule: 250 mg stroop: 62½ mg/ml tablet: 2-200 mg drank: 100 mg/ml tablet: 250, 500 en 1000 mg capsule (mga): 150-600 mg drank, stroop: 40, 60 mg/ml druppelvloeistof: 300 mg/ml granulaat mga: 100-1000 mg tablet (mga*): 150-600 mg zetpil: 250 en 500 mg
niet-classificeerbare aanvallen
lamotrigine levetiracetam valproïnezuur	merkloos, Lamictal® merkloos, Keppra® Matever® merkloos, Depakine® Natriumvalproaat Valproïnezuur FNA	tablet: 2-200 mg drank: 100 mg/ml tablet: 250, 500 en 1000 mg capsule (mga): 150-600 mg drank, stroop: 40 en 60 mg/ml druppelvloeistof: 300 mg/ml granulaat mga: 100-1000 mg tablet (mga*): 150-600 mg zetpil: 250 en 500 mg
overige anti-epileptica (tweedekeuzemiddelen)
brivaracetam clobazam clonazepam felbamaat fenobarbital fenytoïne gabapentine lacosamide perampanel pregabaline primidon retigabine rufinamide stiripentol topiramaat vigabatrine zonisamide	Briviact® merkloos, Frisium® merkloos, Rivotril® Taloxa® merkloos Fenobarbital FNA merkloos Diphantoïne Z® Fenytoïne FNA merkloos, Neurontin® Vimpat® Fycompa® merkloos, Lyrica® Mysoline® Trobalt® Inovelon® Diacomit® merkloos, Topamax® Sabril® merkloos, Zonegran®	drank: 10 mg/ml tablet: 25, 50, 75 en 100 mg tablet: 10 en 20 mg druppelvloeistof: 2½ mg/ml tablet: ½ en 2 mg suspensie: 120 mg/ml tablet: 600 mg drank: 4 mg/ml tablet: 25, 50 en 100 mg suspensie: 15 mg/ml tablet: 23-92 mg capsule: 100, 300 en 400 mg tablet: 600 en 800 mg stroop: 10 mg/ml tablet: 50 en 150 mg tablet: 2, 4, 6, 8, 10 en 12 mg capsule: 25, 75, 150 en 300 mg tablet: 250 mg tablet: 50 en 100 mg suspensie: 40 mg/ml tablet: 200 en 400 mg capsule, suspensie: 250 en 500 mg capsule, tablet: 15-200 mg drank, tablet: 500 mg capsule: 25, 50 en 100 mg
status epilepticus
clonazepam diazepam midazolam	merkloos, Rivotril® merkloos, Stesolid® merkloos, Dormicum®	injectievloeistof: 1 mg/ml druppelvloeistof: 2½ mg/ml injectievloeistof: 5 mg/ml rectiole: 5 en 10 mg oplossing voor injectie of rectale toediening: 5 mg/ml neusspray: ½, 1¼ of 2½ mg/dosis
mga* = met gereguleerde afgifte

BLOEDCONCENTRATIES
Voor een juiste instelling van de dosering moet – in de beginfase – regelmatig de concentratie van het middel in het bloed worden bepaald, omdat die doorgaans niet kan worden voorspeld op basis van de gegeven dosis. De bloedconcentratie van het anti-epilepticum moet ook worden bepaald direct na een aanval, als er ondanks een voldoende hoge dosis geen effect is. Ook bij een mogelijke toxische concentratie dient dit te gebeuren, maar ook bij mogelijke interacties met andere medicijnen, bij orgaanfunctiestoornissen of als de patiënt fenytoïne gebruikt.

Bij volwassenen die zijn ingesteld op een anti-epilepticum en die enkele jaren (twee tot vijf jaar) geen aanvallen meer hebben gehad, wordt geprobeerd het medicijn langzaam te verminderen (afbouwen). Bij kinderen wordt dat na twee jaar al geprobeerd.

Status epilepticus

Bij een status epilepticus – zoals gezegd een levensbedreigende situatie, waarbij de aanval of een serie kort op elkaar volgende aanvallen langer dan tien minuten duurt – moet onmiddellijk worden ingegrepen met middelen die de aanval ogenblikkelijk kunnen afkappen. Dan zijn clonazepam (merkloos, Rivotril®), diazepam (merkloos, Stesolid®) of midazolam (merkloos, Dormicum®) de eerstekeuzemiddelen. Voorwaarde is dat er snel een hoge concentratie van de werkzame stof in het bloed wordt bereikt. Dat kan als deze stoffen rechtstreeks in een ader (intraveneus) worden geïnjecteerd. Een andere mogelijkheid is toediening als druppelvloeistof aan het wangslijmvlies (buccaal), als sprayvloeistof in de neus (nasaal) of als klysmavloeistof in de anus (rectaal). Als er geen arts in de buurt is, moet de partner of een familielid een rectiole (microklysma) met diazepam via de anus toedienen (zie ook toedieningsinstructie microklysma hieronder).

Koortsstuipen bij kinderen

Een koortsstuip (koortsconvulsie) bij kinderen is een korte aanval (korter dan vijftien minuten) van spiertrekkingen en spierkramp. Zo’n stuip komt nogal eens voor bij kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar oud die koorts hebben. Uit een uitgebreid onderzoek bleek dat ongeveer 5 procent van alle kinderen ooit een koortsstuip heeft gehad. Het optreden van een koortsstuip hoeft niets te maken te hebben met epilepsie of andere neurologische aandoeningen. Alleen als een kind er vaker last van heeft, zal een verwijzing naar de neuroloog nodig zijn.

Uiteraard raken ouders behoorlijk overstuur als hun kind voor de eerste keer een koortsstuip heeft. De gewaarschuwde huisarts zal, als het kind bij aankomst nog stuipen vertoont, meteen een microklysma (rectiole) met diazepam (merkloos, Stesolid®) toedienen. Een microklysma is een flacon van zacht plastic met een lange tuit, waarin zich een kleine hoeveelheid vloeistof met werkzame stof bevindt. De vloeistof wordt via de anus toegediend door de tuit van de flacon zo diep mogelijk in de aarsopening te plaatsen en de flacon helemaal leeg te knijpen. Als diazepam op deze manier wordt toegediend, kunnen de stuipen binnen enkele minuten verminderen of zelfs helemaal verdwijnen. Meestal laat de arts een microklysma bij de ouders achter voor het geval er nogmaals een aanval van koortsstuipen ontstaat. Heeft het kind nog (hoge) koorts, dan schrijft hij zeker ook een recept uit voor paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®) om de koorts te onderdrukken (zie ook kleine pijnstillers in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Of daarmee hernieuwde koortsstuipen effectief kunnen worden voorkomen is echter nooit aangetoond.

overzicht medicatie bij koortsstuipen
stofnaam	merknaam®	toedieningsvorm: sterkte
diazepam	merkloos, Stesolid®	rectiole: 5 en 10 mg
paracetamol	merkloos, Daro Paracetamol® Kinderparacetamol® Panadol®, Pinex® Sinaspril Paracetamol®	smelttablet: 125 en 250 mg stroop: 24 mg/ml kauwtablet: 120 mg zetpil: 60-250 mg

Toedieningsinstructie voor een microklysma (rectiole)
Leg het kind op een zij met hoog opgetrokken knieën. Breng de tuit van de flacon zo diep mogelijk in de anus. Knijp de flacon volledig leeg. Trek de flacon terug, maar houd hem (onder de tuit) dichtgeknepen om te voorkomen dat de vloeistof terugloopt.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug