|
SEKS & voortplanting ANTICONCEPTIE
Eigenlijk hoort sterilisatie ook in dit rijtje thuis, maar bij sterilisatie gaat het in principe om een blijvende vorm van onvruchtbaarheid. Andere methoden, zoals anticonceptie met ‘zaaddodende pasta’s’, ‘periodieke onthouding’, ‘coïtus interruptus’ (dat wil zeggen het terugtrekken van de penis vlak voor de zaaduitstorting, ook wel genoemd ‘voor het zingen de kerk uitgaan’) en ‘irrigaties’ (schedespoelingen na de geslachtsgemeenschap) zijn onbetrouwbaar of minder acceptabel. De betrouwbaarheid van een anticonceptiemethode kan worden uitgedrukt in de zogenoemde ‘Pearl-index’. Dat is een getal dat het aantal zwangerschappen aangeeft dat optreedt bij honderd vrouwen die gedurende twaalf maanden onafgebroken een bepaalde methode toepassen. Een Pearl-index van 1 betekent dus dat van de honderd vrouwen die gedurende een jaar een bepaalde methode van anticonceptie hebben gebruikt, er één zwanger wordt. In de tabel wordt de betrouwbaarheid van de diverse methoden vermeld. Overigens zijn de in deze tabel genoemde waarden totstandgekomen onder ‘ideale’ omstandigheden. In de praktijk zijn de cijfers doorgaans een stuk ongunstiger. Dat geldt in ieder geval voor de combinatiepil, omdat vrouwen de ‘pil’ wel eens vergeten te slikken. Een Pearl-index van 1 tot 3 in plaats van 0,1 tot 0,3 (zoals in de tabel is aangegeven) is waarschijnlijk realistischer.
De pil In bovenstaande tabel is te zien dat anticonceptie met de pil samen met het hormonale spiraaltje de betrouwbaarste vorm van anticonceptie is. Het pil-gebruik in Nederland is dan ook wijdverbreid: 37 procent van alle vrouwen gebruikt in de vruchtbare periode van hun leven de pil. Vooral bij jonge vrouwen is dat percentage nog veel hoger: maar liefst 95 procent van alle vrouwen tussen 20 en 24 jaar die aan geboorteregeling doen, gebruikt de pil. Dit aandeel daalt bij het stijgen van de leeftijd tot zo’n 12 procent in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar. Dit grote verschil is grotendeels te verklaren doordat in deze groep een van de partners zich laat steriliseren. Sinds 1940 worden vrouwelijke geslachtshormonen, vooral oestrogenen (zie ook het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'), gebruikt om de eisprong (ovulatie) te onderdrukken bij vrouwen met zeer hevige menstruatiepijnen (dysmenorroe). De eisprong is het moment waarop de gerijpte eicel uit de eierstok wordt uitgestoten. Rond dat moment is een vrouw optimaal vruchtbaar. In de jaren vijftig begon de onderzoeksgroep van dokter Pincus in Puerto Rico op grote schaal proeven te doen, waarbij vrouwen van de vijfde tot de vijfentwintigste dag van de menstruele cyclus hoge doses van het hormoon progesteron (ook wel het zwangerschapshormoon genoemd, in het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') kregen. Het bleek dat de eisprong daardoor vrijwel altijd werd onderdrukt. Deze hoge dosering progesteron was voor het voorkómen van zwangerschap in de praktijk niet geschikt, omdat er tussentijdse bloedingen (doorbraakbloedingen) ontstonden. Door de komst van sterker werkzame, synthetische progesteronachtige stoffen (progestagenen) werden de mogelijkheden veel groter. Om doorbraakbloedingen te voorkomen, werden deze stoffen gecombineerd met een oestrogene stof. In 1962 werd de ‘pil’ in Nederland toegelaten. Als we spreken van anticonceptie met de pil, wordt vrijwel altijd de combinatiepil bedoeld, die dus uit een progestageen en een oestrogeen bestaat. Werking en gebruik Iedere vrouw in de vruchtbare leeftijd is éénmaal per maand ongesteld. Bij deze maandelijkse cyclus spelen de twee hormonen uit de eierstokken een belangrijke rol: het oestrogeen oestradiol en het progesteron. De productie van deze twee stoffen wordt beïnvloed door twee hormonen (LH en FSH in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') uit de hersenen. Deze hormonen zijn ook verantwoordelijk voor de rijping van de eicel en voor de eisprong rond de veertiende dag van de menstruele cyclus. In de eerste helft van de cyclus is vooral oestradiol van belang, terwijl in de tweede cyclushelft het progesteron gaat overheersen. Wanneer de eicel wordt bevrucht, zorgt het progesteron ervoor dat de bevruchte eicel zich in een goed voorbereide baarmoeder kan nestelen. Als er geen bevruchting – en dus ook geen innesteling – heeft plaatsgevonden, neemt de productie van progesteron af. Het gevolg daarvan is dat het baarmoederslijmvlies rond de achtentwintigste dag van de cyclus wordt afgestoten: de menstruatie. Een eventuele bevruchting en een daaruit volgende zwangerschap wordt door het gebruik van de combinatiepil globaal op drie manieren tegengegaan.
De meeste combinatiepillen moeten dagelijks worden geslikt, te beginnen op de eerste dag van de menstruatiecyclus en dan gedurende 21 (in een enkel geval 22) dagen. Dan volgt een periode van zes of zeven dagen waarin niet geslikt wordt (‘stopweek’). Gewoonlijk ontstaat twee tot vier dagen na inname van de laatste pil een bloeding (‘onttrekkingsbloeding’) die lijkt op de menstruatie. Vervolgens wordt opnieuw gedurende 21 of 22 dagen (afhankelijk van het preparaat) dagelijks één pil ingenomen. Het is verstandig de pil altijd op hetzelfde tijdstip van de dag in te nemen, omdat de kans op vergeten dan het kleinst is. Overigens is het geen probleem de pil zonder stopweek te blijven innemen, waardoor de onttrekkingsbloeding achterwege blijft. Het is een manier om de maandelijkse bloeding uit te stellen of zelfs helemaal over te slaan. Diverse pilpreparaten Er zijn in de loop der jaren verschillende typen van de combinatiepil ontwikkeld. Elk heeft zo zijn voor- en nadelen. Het gaat om de volgende typen (zie ook de tabel hieronder) .
Éénfasepreparaten De nieuwste lichting, de vierdegeneratiepreparaten, bestaat behalve uit Daylette®, Rosal®, Violina®, Yasmin®, Yaz® en Zoely® – deze met weer een ander progestageen dan de tweede- en derdegeneratiepil, terwijl Zoely® bovendien in plaats van ethinylestradiol het 'natuurlijke' (o)estradiol bevat – ook uit de NuvaRing®. Dit is een flexibele ring die (door de vrouw zelf) in de vagina wordt geplaatst, en vanwaaruit gedurende drie weken de twee hormonen aan de bloedbaan worden afgegeven. Deze methode staat garant voor een betrouwbare anticonceptie. Andere vierdegeneratiepreparaten zijn pleisters als Evra® en Lisvy® die éénmaal per week moeten worden vervangen. Met de genoemde vierdegeneratiepreparaten is nog te weinig ervaring opgedaan om hun betrouwbaarheid en veiligheid te kunnen vergelijken met de eerste-, tweede- en derdegeneratiepillen. Onder normale omstandigheden krijgt een vrouw die de pil wil gaan gebruiken, altijd de sub-50-pil, bij voorkeur een preparaat van de tweede generatie (onder ‘Gezondheidsrisico’s’ wordt uitgelegd waarom). Doordat de hoeveelheid oestrogeen lager is, wordt een sub-50-pil beter verdragen dan een 50-pil. Als een vrouw continu bepaalde andere medicijnen gebruikt, bijvoorbeeld ter behandeling van epilepsie, dan moet een 50-pil worden gebruikt. In zo’n situatie kan de sub-50 pil een minder betrouwbare anticonceptie veroorzaken. Er bestaat ook nog een sub-30-pil, zowel bij de tweedegeneratiepillen als bij de derdegeneratiepillen. In een dergelijk preparaat is de hoeveelheid oestrogeen minder dan 30 microgram. Tot nu toe is niet aangetoond dat een dergelijke pil voordelen heeft boven sub-50-pil-preparaten. Men heeft zelfs de indruk dat de kans op zwangerschap (‘failure’) wat groter is als gelijktijdig bepaalde andere geneesmiddelen worden gebruikt.
Drie- & vierfasenpreparaten Naast de hier genoemde combinatiepilpreparaten zijn er ook pil-preparaten die uitsluitend één progestagene component bevatten. Deze pil-preparaten worden alleen onder zeer speciale omstandigheden toegepast:
Minipil
Prikpil/implantaat Een wat mildere variant van de prikpil is Implanon®. Dit is een klein, buigzaam staafje dat met een speciale applicator onderhuids (binnenzijde bovenarm) wordt geïmplanteerd. Het staafje geeft gedurende drie jaar langzaam de werkzame stof (eveneens een progestageen) af en zorgt voor een betrouwbare anticonceptie. Het voordeel boven de prikpil is dat na verwijdering van het staafje de vruchtbaarheid zich veel sneller herstelt. Bovendien ontstaan minder bijwerkingen (vooral onregelmatig bloedverlies).
Bijwerkingen Eventuele bijwerkingen zijn afhankelijk van de duur van het pilgebruik, van de dosering van de afzonderlijke stoffen (bijvoorbeeld een sub-50-pil of een 50-pil, dan wel een driefasenpil) en van de individuele gevoeligheid van de vrouw. De meeste vrouwen hebben meestal geen of weinig last van bijwerkingen van de combinatiepil. In sommige gevallen wordt de pil behalve voor anticonceptie juist ook voorgeschreven bij hevige menstruatiestoornissen. Komen er toch bijwerkingen voor, dan is het belangrijk om te weten of die het gevolg zijn van de oestrogene stof dan wel van de progestagene stof uit de combinatiepil. Zijn de klachten van oestrogene oorsprong, zoals hoofdpijn die optreedt tijdens de gehele cyclus, misselijkheid, gewichtstoename, vaginale afscheiding of gespannen borsten, dan kan een andere combinatiepil worden gekozen met een meer progestagene werking. Zijn de klachten daarentegen van progestagene aard, zoals hoofdpijn in de stopweek, vermoeidheid, depressie, minder zin in vrijen, droge vagina, acne, vet haar, meer beharing of tussentijds bloedverlies, dan moet juist een combinatiepil worden gekozen met een oestrogeen overwicht. Overigens zijn eventuele klachten in het begin van het pilgebruik (de allereerste stripverpakking) het hevigst; ze verminderen vaak in de tweede en derde maand. Vrouwen met een vette huid die met regelmaat last hebben van acne (een ontsierende huidafwijking met mee-eters en puistjes), reageren soms niet goed op de progestagene stoffen in bepaalde combinatiepilpreparaten. In zo’n geval kan voor een combinatiepil met een ander type progestageen worden gekozen. Bij ernstige acne kan Diane-35® (ook onder de naam Minerva® verkrijgbaar) worden voorgeschreven. Dit is een anticonceptivum dat speciaal is ontwikkeld om deze ontsierende huidafwijking tegen te gaan (zie ook het onderdeel acne in de sectie 'Huidaandoeningen').
Gezondheidsrisico’s Tot voor kort is men niet in staat geweest een direct verband aan te tonen tussen het (jarenlang) gebruik van de pil en het ontstaan van borstkanker. Wél is bekend dat de oestrogene stoffen uit de combinatiepil de groei van een al bestaand borstkankergezwel kunnen versnellen. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat langdurig gebruik van de combinatiepil de kans op het krijgen van borstkanker een klein beetje vergroot, maar dat ging dan voornamelijk om het gebruik van de eerstegeneratiepil, de 50-pil dus, waarbij de elke pil 50 microgram oestrogeen (doorgaans ethinylestradiol) bevatte. Verondersteld werd dat dit risico bij de nieuwere sub-50-pil of sub-30-pil waarbij de hoeveelheid oestrogeen beduidend lager was dan 50 microgram (meestal rond de 30 microgram), zou verdwijnen. In 2017 werd een grootschalig Deens onderzoek gepubliceerd om daar meer zekerheid over te krijgen. In de periode 1995-2012 werden 1,8 miljoen Deense vrouwen van 15-49 jaar onderzocht via een landelijke registratie op het gebruik van hormonale anticonceptie en het optreden van borstkanker. Het resultaat was dat voor elke 7690 vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken gedurende een jaar er één vrouw extra borstkanker krijgt door een sub-50-pil/sub-30-pil of een andere hormonale methode (minipil, prikpil, implantaat, vaginale ring, pleister, hormonaal spiraaltje). Deze (lichte) toename van het risico kon vooral worden toegeschreven door het gebruik van hormonale anticonceptie door de veertigers in de totale onderzoeksgroep. Verder bleek dat na 5 jaar stoppen het risico snel verminderde tot dat van vrouwen die nooit hormonale anticonceptie hadden gebruikt. De consequentie van deze gegevens zou kunnen zijn dat veertigers het advies krijgen een niet-hormonale methode van anticonceptie te gaan gebruiken. Overigens is het overall-risico op kanker (dus exclusief het risico op borstkanker) bij gebruik van de orale anticonceptiepil gelijk aan dat van vrouwen die de pil niet gebruiken. Ook bleek uit het Deense onderzoek dat langdurig gebruik van de combinatiepil beschermt tegen eierstok-, baarmoeder- en darmkanker. Met betrekking tot het risico op trombose is er nog wat
meer duidelijkheid. Bij (veneuze) trombose ontstaat een bloedstolsel in een
ader, vaak in een been, dat daardoor dik en rood wordt (zie ook het onderdeel
trombose in de sectie 'Bloed
& Bloedsomloop'). Meestal wordt het stolsel weer
opgelost
en verdwijnen de symptomen zonder ernstige gevolgen. In sommige gevallen schiet
een
deel van het stolsel echter los en wordt dan via het hart in de longslagader
gepompt,
die daardoor verstopt kan raken. De longembolie die dan ontstaat,
verloopt bij 1 tot 2 procent van de patiënten dodelijk. Bij de introductie van de derdegeneratiepil verwachtte men op basis van experimenteel onderzoek dat deze pil het (gering verhoogde) risico op bepaalde hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte) zou verminderen. In recent onderzoek is echter niet gebleken dat dit type anticonceptiepil wat dit betreft gunstiger eigenschappen heeft dan de tweedegeneratiepil. Er is dus geen enkele reden om de derdegeneratiepil te gebruiken. Bovendien is deze pil aanzienlijk duurder. Er zijn overigens wel enkele omstandigheden waarin de combinatiepil (elk type) niet mag worden gebruikt, omdat het risico op ernstige complicaties dan verhoogd is. De belangrijkste zijn: hoge bloeddruk, ontstekingen van de bloedvatwand, trombose of aandoeningen in het verleden die daarmee verband houden zoals een beroerte of een hartinfarct, borstkanker of baarmoederkanker, geelzucht of een andere leverziekte en ernstige diabetes (suikerziekte) waarbij ook de bloedvaten zijn aangetast. Ook bij zwangerschap mag de pil niet worden gebruikt. Voordat met het gebruik wordt begonnen, moet dus worden nagegaan of de vrouw zwanger is. Vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar en fors roken, wordt eveneens met klem afgeraden de combinatiepil te slikken. Dit houdt verband met een sterk verhoogd risico op het optreden van (arteriële) trombose (hartinfarct, beroerte). Uiteraard is het nog verstandiger om te stoppen met roken. Interacties
met andere medicijnen Pil vergeten? Het vergeten van één of meer pillen uit de pilverpakking komt natuurlijk wel eens voor. Of het risico op zwangerschap dan verhoogd is, hangt af van:
In de figuur is aangegeven wat men in welk geval moet doen.
Morning-afterpil (noodanticonceptie) Men moet zich wel realiseren dat de kans op een zwangerschap na een éénmalige onbeschermde gemeenschap varieert van 0 tot 17 procent, afhankelijk van de dag van de menstruatiecyclus waarop de gemeenschap plaatsvindt. Met de morning-afterpil wordt deze kans 80 tot 90 procent kleiner, maar is dan nog altijd 0 tot 4 procent. Beide methoden zijn even effectief, maar bij de ‘2 x 2-methode’ is de kans op bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid) wat groter. Het spreekt voor zich dat dan de tweede methode sterk de voorkeur heeft. De derde methode bestaat uit het plaatsen van een (koperhoudend) spiraaltje (zie hierna) in de baarmoeder binnen vijf dagen na een eventuele bevruchting. Het spiraaltje voorkomt dat een bevruchte eicel zich in de baarmoederholte kan innestelen.
Abortuspil
of overtijdbehandeling? Het spiraaltje met koper of hormoon Het spiraaltje kent een zeer lange geschiedenis, die al begint bij de Oude
Grieken. De
geneesheer Hippocrates paste al een methode van geboorteregeling toe, waarbij
steentjes
in de baarmoeder werden geplaatst.
De Engelse term voor spiraaltje is ‘IUD’, de afkorting van intra-uterine device. Artsen gebruiken deze afkorting nogal eens. De huidige spiraaltjes bevatten vaak koper om de betrouwbaarheid te verhogen. De werking van dit spiraaltje is waarschijnlijk gebaseerd op een vorm van irritatie van het baarmoederslijmvlies, waardoor het ongeschikt wordt voor de innesteling van de bevruchte eicel. De betrouwbaarheid is groot, hoewel iets minder groot dan die van de combinatiepil (zie ook de tabel met de 'Pearl-index'). Het spiraaltje is niet bij iedere vrouw een uitkomst; soms komen onregelmatig bloedverlies en pijn in de onderbuik voor. De menstruaties worden doorgaans heviger, langduriger en pijnlijker. Dat geldt vooral in de eerste drie maanden nadat het spiraaltje is ingebracht, daarna worden de klachten beduidend minder. Vrouwen die al een kind hebben, verdragen een koperhoudend spiraaltje doorgaans beter dan kinderloze vrouwen.
De nadelen van het koperhoudende spiraaltje heeft men gedeeltelijk opgelost door de ontwikkeling van een spiraaltje dat in plaats van koper het synthetische hormoon levonorgestrel bevat. Dit is een van die zeer krachtige progesteronachtige stoffen die ook in de combinatiepil of als morning-afterpil worden gebruikt. Dit spiraaltje is onder de naam Mirena® al vele jaren op de markt. Mirena® blijkt de voordelen van de pil te combineren met die van het spiraaltje. De betrouwbaarheid is mogelijk iets groter dan die van de combinatiepil: de ‘Pearl-index’ ligt tussen 0,1 en 0,2 in het eerste gebruiksjaar. De werking lijkt voor een deel op die van het koperhoudende spiraaltje en voor een deel op die van de minipil en de prikpil. Terwijl het spiraaltje de innesteling van de bevruchte eicel voorkomt, zorgt het hormoon ervoor dat het slijmvlies van de baarmoederhals zo taai wordt dat de zaadcellen de baarmoeder niet kunnen binnendringen. Er wordt dus een barrière gevormd, die bovendien beschermt tegen infecties. Het hormoon dat uit het spiraaltje vrijkomt, werkt alleen plaatselijk. De hoeveelheid hormoon die toch in de bloedbaan komt, heeft een twintig- tot veertigmaal lagere concentratie dan na het slikken van de combinatiepil. Elke dag komt er ongeveer 20 microgram levonorgestrel vrij in de baarmoeder, voldoende om het slijmvlies van de baarmoederhals ondoordringbaar voor mannelijke zaadcellen te houden. Het spiraaltje bevat voldoende hormoon om de vrouw minstens vijf jaar te beschermen tegen zwangerschap. Sinds 2017 is er een vergelijkbaar hormonaal spiraaltje - Kyleena® genaamd - verkrijgbaar in Nederland. In enkele opzichten wijkt dit spiraaltje af in vergelijking met Mirena®: de totale dosering hormoon (levonorgestrel) is aanzienlijk lager (19,5 versus 52 mg), terwijl de vorm (T-frame) iets smaller en iets korter is. Volgens de fabrikant heeft dat laatste voordelen bij het inbrengen bij vrouwen met een kleinere baarmoeder en bij vrouwen die nog nooit zwanger zijn geweest. Dat zal de toekomst nog moeten uitwijzen. De grote voordelen van het hormonale spiraaltje zijn de betrouwbaarheid en de geringe bijwerkingen. De nadelen van het koperhoudende spiraaltje ontbreken voor een deel: het grotere bloedverlies tijdens de menstruaties neemt sterk af, evenals de pijn in de onderbuik die nogal eens voorkomt. Men heeft geconstateerd dat de normale rijping van de eicel in de eierstokken en ook de maandelijkse eisprong (ovulatie) vrijwel niet worden verstoord. De normale hormoonhuishouding raakt dus niet of nauwelijks verstoord. Dat is overigens ook het geval bij de koperhoudende spiraaltjes. Het hormonale spiraaltje is de afgelopen decennia op grote schaal getest in de Scandinavische landen en in de Verenigde Staten. In vergelijking met de combinatiepil zijn er nauwelijks bijwerkingen en klachten, ook niet na jarenlang gebruik. Misselijkheid, zoals soms bij pil-gebruik ontstaat, komt niet voor, omdat het spiraaltje geen oestrogeen bevat. Ook een eventuele toename van het lichaamsgewicht blijft uit. Deskundigen zijn van mening dat de kans op trombose minimaal is, dat wil zeggen niet groter dan bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie toepassen. Een van de weinige nadelen is van subjectieve aard: bij ongeveer 20 procent van de vrouwen blijft een normale menstruatie volledig uit. Niet alle vrouwen vinden dat even prettig, vanwege de onzekerheid of men wel of niet zwanger is. Het grootste nadeel van dit type spiraaltje is dat er in de eerste drie tot zes maanden nogal eens onregelmatig bloedverlies (doorbraakbloedingen, ‘spottings’) kan voorkomen. Verder kan het inbrengen (meestal door een gynaecoloog) soms wat pijn veroorzaken.
Externe links: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In de vorige eeuw werd het spiraaltje met
wisselend
enthousiasme gebruikt. In de jaren zestig maakte men voor het eerst gebruik van
plastic
spiraaltjes in allerlei vormen en maten, die in de baarmoeder werden geplaatst
ter voorkoming
van zwangerschap. Helaas had deze methode niet altijd evenveel succes, gezien
het drama met het ‘Dalkonschildje’. Dit type spiraaltje leidde wereldwijd tot
een groot
aantal bijwerkingen en klachten, variërend van bekkenontsteking tot spontane
miskramen,
die soms medisch ingrijpen noodzakelijk maakten.
