|
Hersenen & zenuwstelsel DEPRESSIEVE STOORNISSEN
Terwijl verdriet en vreugde de voornaamste tegenpolen zijn in het leven van alledag, zijn depressie en manie (extreme uitgelatenheid) elkaars tegenpolen bij psychiatrische stemmingsstoornissen. In de psychiatrie is een depressie niet zomaar een neerslachtige bui, zoals iedereen die wel eens ervaart. Om aan te geven dat het om een zeer complex en ernstig ziektebeeld gaat, spreekt men dan ook bij voorkeur van vitale depressie. Een vitale depressie kan de volgende kenmerken hebben: somberheid, gebrek aan activiteit, slaapproblemen, vroeg ontwaken maar ’s morgens niet op gang komen, libidoverlies (geen zin in seks), vermijden van contacten met anderen en zelfverwaarlozing. Er zijn veel varianten bekend, zowel lichtere als ernstiger vormen. Veel patiënten die lijden aan een ernstige vorm van vitale depressie, plegen zelfmoord of doen pogingen daartoe. Bij manische depressie zijn er naast perioden met ernstige depressie ook manische toestanden, waarbij enorme opgewektheid, zelfoverschatting, toegenomen spraak (in hoeveelheid, snelheid en volume), verminderde slaapbehoefte, hevige gemoedstoestanden en verhoogde lichamelijke en geestelijke activiteit voorkomen. Ook kunnen zich dan psychotische symptomen (waanideeën, hallucinaties, paranoia) voordoen. De patiënten hebben meestal weinig of geen ziektebesef. De kenmerken van de depressieve fase zijn tegengesteld: somberheid, verminderde interesse, gevoelens van waardeloosheid, piekeren over schuld (schuldwanen), inactiviteit, geremde geestelijke activiteit, concentratieproblemen, verstoorde slaap, vermoeidheid en doodsgedachten. In plaats van manische depressie spreekt men tegenwoordig meestal van een bipolaire stoornis, om onderscheid te maken met een unipolaire stoornis, zoals een chronische depressie waarbij de stemmingsuitersten van een manische depressie niet voorkomen. Na angst is depressie de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Men schat dat minstens 6 procent (ongeveer 1 miljoen mensen) van de algemene bevolking een depressie heeft; 15 procent van alle mensen zou op enig moment in hun leven gedurende enige tijd een depressieve episode doormaken. Een depressie komt voor in alle leeftijdsgroepen; de piek ligt rond de leeftijd van 30 jaar. Bij vrouwen komen twee keer zoveel depressies voor als bij mannen. Een bipolaire stoornis (manische depressie) komt veel minder voor, naar schatting 0,6% (ongeveer 100.000 mensen) van de Nederlandse bevolking. In tegenstelling tot depressie komen bipolaire stoornissen even vaak bij mannen als bij vrouwen voor. Wat er precies mis is in de hersenen van een depressieve patiënt, is nog niet geheel duidelijk. Volgens sommigen gaat het om een verstoorde balans tussen geestelijke draagkracht en mentale belasting waarmee men ongewild te maken krijgt. Door aanleg slaat deze balans bij sommige mensen eerder door dan bij anderen. Soms is er een directe aanleiding: een plotselinge dramatische gebeurtenis, zoals het verlies van een dierbare vriend of partner. Stresssituaties op het werk kunnen een periode van depressie veroorzaken, maar ook gezondheidsproblemen en niet te vergeten alcoholproblemen. Depressies kunnen echter ook zonder een directe aanleiding ontstaan. Vroeger sprak men dan van een endogene depressie. Volgens de huidige ideeën is een depressie het gevolg van een tekort aan bepaalde neurotransmitters in de hersenen. Het gaat dan vooral om de neurotransmitters (boodschapperstoffen in de hersenen en het zenuwstelsel) noradrenaline en serotonine in de hersengebieden die betrokken zijn bij emotionele processen, zoals het limbische systeem en de hypothalamus. Hoe deze tekorten ontstaan, is volstrekt onbekend. Behandeling Pillen én praten! Zonder behandeling ziet men binnen zes tot twaalf maanden een spontaan herstel bij ongeveer 80 procent van de patiënten met een depressie. Na het herstel doet zich bij ongeveer de helft van de patiënten binnen een jaar een terugval voor. De kans op een zeer langdurige depressieve periode neemt toe naarmate iemand meer depressieve fasen heeft doorgemaakt, waarbij de depressievrije perioden steeds korter worden. Naar schatting heeft 60 tot 70 procent van de patiënten met een ernstige (vitale) depressie baat bij behandeling met antidepressiva, ongeacht het type, uitgaande van een juiste diagnose en een correcte dosering. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd, met wederom 60 tot 70 procent kans op succes. Bij een milde depressie hebben antidepressiva nauwelijks enige waarde - in gecontroleerd onderzoek is gebleken dat ze dan nauwelijks werkzamer zijn dan een placebo (fopmiddel) - en kan worden volstaan met begeleiding of met psychotherapie. De kans op succes van antidepressieve medicatie is bij ernstiger depressies veel groter. In die gevallen blijkt een combinatie van intensieve begeleiding of psychotherapie en het gebruik van een antidepressivum – pillen én praten dus – de beste resultaten te geven.
Elektroshocktherapie Een nieuwe medische techniek kan wellicht een aanvulling vormen op de bestaande behandelingsvormen voor depressie. Het gaat om een methode waarbij een spoel op de schedel wordt geplaatst om activiteit in de hersenen te stimuleren. Uit dubbelblind onderzoek blijkt dat deze transcraniële magnetische stimulatie (TMS) gunstige effecten heeft bij mensen die lijden aan een depressie en bij wie medicatie niet heeft geholpen. Dat zijn hoopgevende resultaten, die aanleiding geven tot verder onderzoek. Manische depressie Veel patiënten hebben steeds opnieuw last van een manische depressie. De perioden met afwisselend manie en depressie volgen elkaar op zonder dat ze worden afgewisseld door een periode met een normale stemming. De manische fase wordt doorgaans behandeld met lithiumzouten, terwijl de depressieve fase wordt behandeld met antidepressiva. Bij deze laatste middelen kunnen méér stemmingswisselingen ontstaan, waardoor ze niet vaak gebruikt kunnen worden. Psychotherapie wordt meestal alleen gegeven om de patiënten te helpen bij de medicatie en hun gedrag in banen te leiden. Groepstherapie kan nuttig zijn om de partner of de familieleden te helpen de aandoening te begrijpen en er beter mee om te gaan. Lichttherapie wordt wel eens gepropageerd bij patiënten met een milde vorm van manische depressie bij wie de depressieve fase seizoensgebonden is (meestal in de herfst of winter) en de milde manische fasen vooral in de lente en/of zomer voorkomen. Bij lichttherapie wordt de patiënt in een gesloten ruimte geplaatst die intensief verlicht is met kunstlicht. Antidepressiva Antidepressiva zijn medicijnen die de stemming en andere verschijnselen van depressie kunnen verbeteren. Op grond van hun chemische structuur en hun(bij)werking(en) (zie hieronder) worden ze verdeeld in vier groepen:
De laatste decennia kwamen er aanwijzingen dat sint-janskruid (Hypericum perforatum) enigszins werkzaam is bij lichte tot matige vormen van depressie. Tot voor kort waren sint-janskruidpreparaten verkrijgbaar als voedingssupplement, dus zonder recept bij apotheek of drogist. Sinds 2008 is een preparaat in Nederland officieel als geneesmiddel geregistreerd onder de naam hypericum (Laif®). Buiten de apotheek zijn er talloze producten in de handel met sint-janskruid als extract of als gedroogd kruid, in capsules, dragees, tabletten, druppels en kruidenthee. Bij deze producten die onder diverse exotische namen verkrijgbaar zijn, is niet altijd even duidelijk hoeveel werkzame stof (o.a. hypericine) aanwezig is.
Werking De antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, beïnvloeden vooral de signaaloverdracht van serotonine. In het algemeen geldt dat stoffen met een overwegend noradrenerge werking antidepressief en activerend zijn, terwijl stoffen met een overwegend serotonerge werking ook antidepressief zijn, maar daarnaast een uitgesproken angstonderdrukkende werking hebben. Vooral indien angst een rol speelt als bijkomend symptoom van een depressieve stoornis, is het zinvol een SSRI of het TCA clomipramine te gebruiken (zie ook stroomdiagram).
MAO-remmers werken anders: ze remmen het enzym mono-amino-oxidase (MAO) en remmen daarmee de afbraak van onder andere noradrenaline, serotonine en dopamine. Hierdoor is méér neurotransmitter beschikbaar om hersencellen te stimuleren. Het werkingsmechanisme van sint-janskruid is niet precies bekend, maar berust mogelijk op beïnvloeding van het serotonerge systeem in de hersenen. Ook heeft het enige MAO-remmende werking De werking van de overige antidepressiva is divers of niet geheel bekend.
Zoals gezegd, heeft naar schatting 60 tot 70 procent van de patiënten met een (vitale) depressie baat bij een behandeling met antidepressiva, ongeacht het type. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd. Het antidepressieve effect komt in het algemeen pas in de loop van twee tot vier weken na het begin van de behandeling tot uiting; bij ouderen soms pas na zes weken. Als de depressie is verdwenen, wordt de behandeling meestal nog zes tot negen maanden voortgezet. Er zijn overigens sterke aanwijzingen dat bij iemand die minstens een jaar medicijnen gebruikt, de kans op een nieuwe depressie een stuk kleiner is dan bij iemand die geen medicatie heeft gebruikt en spontaan is opgeknapt. Hoewel ook medicatie gedurende vele jaren wordt gepropageerd, staat niet vast of dit voordelen biedt boven kortere medicatieperioden. Bij lichtere vormen van depressie heeft psychotherapie de voorkeur. Er is een tendens om ook bij lichtere vormen van depressie antidepressiva voor te schrijven, maar daarbij kunnen hele grote vraagtekens worden geplaatst. Met name fluoxetine (merkloos, Prozac®) is bekend geworden als een middel tegen vele andere aandoeningen dan depressie, zoals onzekerheid, menstruatieklachten, eetproblemen, alcoholproblemen enzovoort. Bupropion (merkloos, Wellbutrin XR®, Zyban®) is vooral bekend geworden tegen nicotineverslaving als (hulp)middel bij het stoppen met roken.
Lithium heeft geen effect op de normale stemming, maar vermindert alleen bij patiënten met een bipolaire stoornis de neiging tot stemmingswisselingen. Verder zijn er aanwijzingen dat lithium het risico van suïcide (zelfdoding) verkleint. Bij de bipolaire stoornis is lithium effectiever ter preventie van manische dan van depressieve symptomen. De werking treedt langzaam in: het antimanische effect is pas na 5-7 dagen te verwachten. Na 10-21 dagen behandeling met lithium is bij 60-80% van de patiënten de manische fase gecoupeerd. Voorafgaand aan de lithium-therapie dient altijd uitvoerig onderzoek van de nierfunctie en de schildklierfunctie te worden verricht. Tijdens de behandeling moet ook altijd de lithium-concentratie in het bloed worden gecontroleerd. Dit kan middels een bloed- of speekselmonster, dat op een vasttijdstip moet worden afgenomen en wel 12 uur na de laatste inname. Bij een te hoge concentratie in het bloed kunnen vervelende bijwerkingen (braken, diarree, extreme moeheid, duizeligheid, hoofdpijn en tremoren) ontstaan, terwijl een te lage concentratie vrijwel onwerkzaam is. Bij een therapeutische bloedconcentratie kunnen sommige patiënten reeds ernstige bijwerkingen vertonen, terwijl anderen nog géén therapeutisch effect ondervinden. Bij een extreem hoge lithium-concentratie kunnen epileptische aanvallen ontstaan en zelfs coma. Als een patiënt plotseling stopt met het innemen van lithium, is de kans zeer groot dat de manieën binnen twee tot drie weken weer onverminderd terugkomen. Indien lithium tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap wordt
gebruikt, bestaat er een groter risico op het ontstaan van aangeboren
hartafwijkingen bij het kind; lithium behoort tot de zogeheten
teratogene geneesmiddelen (zie ook het onderdeel 'Zwangerschap' in de
sectie 'Seks & Voortplanting').
Bij de antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, komen regelmatig maag-darmklachten voor, zoals misselijkheid en diarree, vooral in het begin van de behandeling. Verder kunnen optreden: hoofdpijn, slapeloosheid, gespannenheid en in mindere mate huidreacties. De kans op een fatale overdosering is bij deze middelen wat kleiner dan bij de tricyclische antidepressiva. Seksuele stoornissen, zoals libidoverlies (minder zin in seks) of impotentie, kunnen bij alle typen antidepressiva voorkomen. Toch moet men zich realiseren dat deze stoornissen niet altijd het gevolg zijn van het gebruik van antidepressiva. Vaak is libidoverlies of impotentie een symptoom van depressie. Behandeling met antidepressiva leidt tot een langdurig hoger risico op gewichtstoename. In principe kunnen vrijwel alle antidepressiva het lichaamsgewicht beïnvloeden: zowel een toename als een afname van het lichaamsgewicht is mogelijk. De kans op toename van het lichaamsgewicht is het grootst in het tweede en derde jaar van de behandeling. Gewichtstoename als bijwerking is bij alle tricyclische antidepressiva beschreven. Bij de SSRI's ligt dat anders: ongeveer de helft van de middelen kan een gewichtstoename veroorzaken. Agomelatine (Valdoxan®) en moclobemide (merkloos, Aurorix®) zijn de enige, in Nederland geregistreerde antidepressiva die geen gedocumenteerde invloed hebben op het lichaamsgewicht. Het gebruik van bupropion (merkloos, Wellbutrin XR®, Zyban®) en fluoxetine (merkloos, Prozac®) leiden tot de minste gewichtstoename. Mirtazapine (merkloos, Remeron®) daarentegen geeft de grootste gewrichtstoename. Anders dan soms wordt beweerd zijn sint-janskruidpreparaten beslist niet ongevaarlijk, want in combinatie met bepaalde andere geneesmiddelen zoals bloedverdunners (orale anticoagulantia), bepaalde antiretrovirale middelen (die bij HIV-positieve of aids-patiënten worden gebruikt), digoxine (een hartmiddel) en orale anticonceptiva (de 'pil') verlagen ze de bloedconcentratie van deze medicijnen, waardoor (zeer) ongewenste situaties kunnen ontstaan. De bijwerkingen van lithium zijn van een andere aard: dorst, overmatig plassen, gewichtstoename, vermoeidheid, een droge mond, spierzwakte, tremoren van de handen en haaruitval. Deze verschijnselen kunnen ook bij een goed ingestelde lithium-concentratie in het bloed voorkomen. Verder komen in het begin van de behandeling soms misselijkheid en diarree voor. Acne of psoriasis kan verergeren door lithium. De genoemde bijwerkingen komen bij ouderen vaker voor. STOPPEN met ANTIDEPRESSIVA Vrijwel elke gebruiker van antidepressiva overweegt vroeger of later te stoppen met voortzetting van het gebruik. De motivatie daartoe is divers: teveel bijwerkingen, onvoldoende effectiviteit, schaamte (in kranten en op internet is de toon over antidepressiva soms erg negatief), nieuwsgierigheid (de gebruiker wil eindelijk wel eens weten of zijn aandoening die geleid heeft tot intensief antidepressiva-gebruik, nog steeds actueel is) of simpelweg het beu zijn om elke dag een pil te slikken. Met de enorme toename van het gebruik -
antidepressiva worden beslist niet meer alleen gebruikt bij de
behandeling van depressieve stoornissen, maar ook bij angststoornissen en
chronische, zenuwpijn - is 'pijnlijk' duidelijk geworden dat stoppen met het gebruik
in veel gevallen geen eenvoudige zaak is. In de klinische praktijk bleek dat in
één keer stoppen na langdurig gebruik (hevige) problemen kunnen optreden in de vorm van
onttrekkingsverschijnselen. Dat zijn de lichamelijke en/of psychische
klachten die de kop opsteken na staken of een te snelle dosisreductie van een
middel. Ze kunnen in principe optreden bij alle middelen waaraan ons lichaam
moet wennen. Voor antidepressiva zijn de meest voorkomende
onttrekkingsklachten griepachtige verschijnselen (spierpijn, misselijkheid,
hoofdpijn, zweten, moeheid en duizeligheid), maar ook kan men last krijgen van
prikkelbaarheid, slaapproblemen, angst en stemmingswisselingen. De klachten
treden doorgaans een aantal dagen na de dosisverlaging op en duren meestal
ongeveer 1 tot 4 weken. Over het algemeen geldt: hoe sneller wordt afgebouwd,
hoe ernstiger de onttrekkingsverschijnselen. In één keer stoppen is dan ook
bijna altijd een slecht plan. Ook is er meer kans op onttrekkingsverschijnselen
als gedurende langere tijd is gebruikt (langer dan
een aantal maanden) of als men eerder heel veel last van angstklachten had. Niet
alle antidepressiva geven evenveel kans op
ontwenningsverschijnselen. Vooral antidepressiva die relatief kort
in het lichaam verblijven (en dus een korte halfwaardetijd hebben) zoals
paroxetine (Seroxat®) of venlafaxine (Efexor®), geven
een groter risico, terwijl het risico bij bijvoorbeeld fluoxetine (Prozac®) door
de langere halfwaardetijd het kleinst is. Belangrijk is ook om te beseffen dat onttrekkingsklachten iets anders zijn dan een terugval. Een depressie of angstklachten kunnen namelijk ook weer terugkomen na het stoppen met antidepressiva. Soms kunnen onttrekkingsklachten erg lijken op klachten van een terugval, denk aan vermoeidheid of slaapproblemen. Klachten die een paar dagen na een dosisverlaging ontstaan en na een aantal dagen minder worden, zijn waarschijnlijk onttrekkingsklachten. Dat geldt ook als er veel lichamelijke symptomen zijn zoals misselijkheid en duizeligheid. Als eventuele klachten pas na een aantal weken of maanden na het stoppen ontstaan en ze ook langer dan een maand aanhouden (of zelfs verergeren), dan is er doorgaans sprake zijn van een terugval.
De klassieke afbouwschema's zijn overigens niet gebaseerd op de ervaringen van de patiënten, maar vooral op de beschikbare standaardsterkten van de doseereenheden waarin de medicijnen op de markt worden gebracht door de fabrikanten van deze middelen. Omdat een veilige en verantwoorde afbouw doorgaans een langzamere verlaging van de dagelijkse dosis vereist dan met de standaardpillen (als tablet of capsule) van de fabrikant mogelijk is, dient er een andere weg te worden bewandeld. Zelf gaan knoeien met de doseereenheden, bijvoorbeeld door tabletten of capsules door te knippen of te ontmantelen, is in principe mogelijk maar niet echt gewenst. Dat kan beter aan een handige apotheekmedewerker worden overgelaten. Gelukkig zijn er enkele antidepressiva ook in vloeibare vorm (drank, druppelvloeistof of suspensie) beschikbaar. Daarmee kan men in principe in veel kleinere stappen (in milliliters of druppels) afbouwen dan met pillen. Dat geldt voor citalopram (Cipramil®), escitalopram (Lexapro®), paroxetine (Seroxat®), sertraline (Zoloft®) en vortioxetine (Brintellix®). Toch heeft deze benadering in de praktijk nog nauwelijks geleid tot aantoonbare vermindering van de problemen. Een verfijndere en aantoonbaar efficiëntere methode die enkele
jaren geleden is ontwikkeld door de Stichting Cinderella, wordt gevormd door het
gebruik van zogenaamde 'taperingstrips'. Tapering komt van het Engelse ‘to
taper’ wat ‘geleidelijk verminderen’ betekent. Een taperingstrip is een
strip met 28 genummerde zakjes waarmee de dagelijkse dosis van een medicijn in
28 dagen geleidelijk substantieel wordt verlaagd. Door gebruik te maken van één of
meer taperingstrips kan iemand de dagelijkse dosis van een medicijn geleidelijk
een stuk verlagen of helemaal naar nul afbouwen. Taperingstrips bieden patiënten
- in overleg met hun behandelend arts - de mogelijkheid om zelf te kiezen hoe
langzaam ze de dagelijkse dosis willen verlagen. Hoe meer tijd daarvoor wordt
genomen, hoe kleiner de kans op het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Om een concreet voorbeeld te geven, de volgende casus. Patiënt A slikt al jarenlang venlafaxine (Efexor®) in een dagdosering van 75 mg. Patiënt heeft te kennnen gegeven daarvan af te willen. Op basis van een eerdere, mislukte poging om af te bouwen kiest de patiënt in overleg met de voorschrijvende arts voor een afbouwtraject van vier maanden. De arts vult het recept/bestelformulier van de Stichting Cinderella (zie https://www.cinderella-tx.org) volledig in, ondertekent het en faxet of scant en mailt het naar de Regenboog Apotheek in Hoogvliet. De medicatie wordt binnen een week na ontvangst van het recept naar het huisadres van de patiënt verstuurd. Bij afbouwtrajecten met meer dan één strip wordt vervolgens de eerste strip voor 28 dagen verstuurd. Aan het eind van de derde week wordt de volgende strip toegezonden. Er wordt nooit meer dan één strip tegelijk verstuurd. De patiënt begint op een zondag met het innemen van de tabletten uit het eerste zakje van strip 1 met nummer 28 en eindigt vier weken later op zaterdag met de tabletten uit het laatste zakje met nummer 1 (zie nevenstaande tabel). De dagelijkse dosis is dan van 75 mg gedaald tot 37,5 mg. Er wordt dus naar beneden afgeteld! De patiënt kan aan het nummer op het zakje steeds zien hoeveel dagen de strip nog duurt. Strip 2 begint meteen de dag daarna op zondag met een dagdosering van 37,5 mg en eindigt vier weken later met 20 mg. Voor de strips 3 en 4 gelden in principe dezelfde regimes, zij het dat de dosisvermindering tijdens de vierweekse periode substantieel kleiner is, namelijk van 20 mg tot 11 mg respectievelijk 10 mg tot 0 mg. De laatste en moeilijkste fase van het afbouwen gaat dus het meest geleidelijk. Er zit echter wel een (flink) addertje onder het gras en dat heeft te maken met de vergoeding van de strips. Dat de medicatie voldoet aan de criteria om voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking te komen, wordt betwist door enkele zorgverzekeraars (o.a. Zilveren Kruis en CZ), die daarom de afbouwmedicatie middels taperingstrips niet willen vergoeden. Discussie daarover is flink opgelopen en is helaas nog steeds actueel. Indien mogelijk worden de kosten van de medicatie rechtstreeks gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Met de daartoe voorbedrukte brief van de Stichting Cinderella (zie https://www.taperingstrip.nl) kan de patiënt zelf bij de zorgverzekeraar schriftelijk bevestiging van de vergoeding vragen. De patiënt ontvangt de factuur, die deze na betaling zelf bij de zorgverzekeraar kan declareren. Tot slot adviseer ik iedereen die serieus van plan is zijn of haar antidepressiva-gebruik te stoppen, het aangrijpende relaas "Waarom stoppen met antidepressiva zo moeilijk is" van schrijver/journalist Emma Curvers te lezen (zie https://emmacurvers.nl). Het geeft een verbijsterend beeld van de vele voetangels, klemmen en valkuilen die men kan tegenkomen als men probeert te stoppen met antidepressiva.
Externe links: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
