ADHD

Hersenen & zenuwstelsel

AANDACHT voor ADHD

INHOUD

Aandachtstekortstoornis
met hyperactiviteit
   ▪ oorzaak onbekend
   ▪ diagnose bij ADHD
Behandeling
   ▪ medicatie
   ▪ werking en bijwerkingen

De laatste jaren is het steeds duidelijker geworden dat ADHD (‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’; letterlijk: aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) als een psychiatrische stoornis moet worden beschouwd, die moet worden behandeld. Een verouderde benaming is ‘Minimal Brain Damage’ (minimale hersenbeschadiging) of MBD. Volgens een inmiddels achterhaalde theorie was de oorzaak een moeilijke geboorte waardoor de hersenen van de pasgeborene korte tijd te weinig zuurstof zouden hebben gekregen.

Kinderen met ADHD kunnen zich niet concentreren, zijn zeer impulsief in vergelijking met hun leeftijdgenoten en zijn overdreven actief. Van de kinderen onder de 16 jaar voldoet naar schatting 3 tot 5% aan de criteria voor ADHD (zie hieronder); bij jongvolwassenen is dit 2%. Het gebruik van medicatie voor ADHD is de laatste jaren fors toegenomen. Naar schatting gebruikt 5% van alle schoolkinderen een geneesmiddel voor ADHD. Hulpverleners, leerkrachten en ouders brengen probleemgedrag vaker in verband met ADHD. Daarnaast lijkt een toegenomen maatschappelijke druk om te presteren en het financiële voordeel van het labelen van gedrags- en leerproblemen bijgedragen te hebben aan de sterke stijging van het aantal gediagnosticeerde kinderen. ADHD wordt veel vaker gediagnosticeerd bij jongens dan bij meisjes. De ratio jongens-meisjes varieert van 3:1 tot 9:1, afhankelijk van de gebruikte meetmethoden en de onderzochte populatie. Bij meisjes gaat de diagnose vaker gepaard met kenmerken van onoplettendheid dan met hyperactiviteit-impulsiviteit. Er is in Nederland geen verschil in het vóórkomen tussen kinderen van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Nederlandse afkomst.

Oorzaak onbekend

Over de oorzaak is nog weinig bekend. Verondersteld wordt dat de activiteit van bepaalde neurotransmitters (boodschapperstoffen, waarschijnlijk van het dopamine-type) verstoord is, waardoor gedragsstoornissen optreden. Tweelingenonderzoek heeft uitgewezen dat de symptomen voor 70 tot 80 procent op erfelijke factoren berusten, maar ook andere factoren blijken een rol te spelen. Zo geeft een laag geboortegewicht, een zwangerschapsduur korter dan 32 weken of roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap een wat grotere kans op ADHD bij een kind. Ook een hersenbeschadiging als gevolg van hoofdletsel en doorgemaakte infecties kan een oorzaak zijn. Anders dan wel eens werd gedacht, spelen voedselallergie en voedselintolerantie waarschijnlijk slechts een geringe rol bij het ontstaan van ADHD. Sommige kinderpsychologen zijn echter van mening dat de schrikbarende toename van het aantal ADHD-kinderen geheel te wijten is aan nieuwe, maar totaal verkeerde opvoedingsstrategieën.

De gevolgen van ADHD zijn niet gering. Volgens een rapport van de Gezondheidsraad kan de aandoening in de interactie tussen het kind en zijn omgeving leiden tot een negatieve spiraal, waardoor de kans op vroegtijdige schooluitval, verslaving, ongelukken, delicten en criminaliteit is toegenomen. Meer dan de helft van de kinderen met ADHD heeft daarnaast een ander psychiatrisch ziektebeeld, zoals een angststoornis, depressie of overmatig opstandig en agressief gedrag. Vooral bij deze laatste combinatie zijn de vooruitzichten ongunstig.

Diagnostische criteria voor ADHD (volgens DSM-5)

A Voor een blijvend patroon van onoplettendheid en hyperactiveit-impulsiviteit moeten minimaal zes van de negen kenmerken aanwezig zijn geweest gedurende minstens zes maanden, in een mate die niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten.

1 Kenmerken van onoplettendheid

Vaak niet voldoende aandacht geven aan details en achteloze fouten maken.
Vaak moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden.
Lijkt vaak niet te luisteren bij direct aanspreken.
Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er niet in taken af te maken.
Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten.
Vermijdt vaak of heeft een afkeer van zich bezig te houden met taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen.
Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten.
Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels.
Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden.

2 Kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit

Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel.
Staat vaak op in situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten.
Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid).
Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’.
Praat vaak excessief veel.
Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vraag afgemaakt is.
Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten.
Stoort vaak anderen of dringt zich op.

B Verscheidene kenmerken van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het twaalfde jaar aanwezig.

C Verscheidene kenmerken zijn aanwezig op twee of meer terreinen (thuis, school, club, werk).

D Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de kenmerken interfereren met of de kwaliteit verminderen van het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren.

E De kenmerken treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis.

Behandeling

Het voornaamste doel van de behandeling van ADHD is de door de gedragstoornissen stagnerende sociale, emotionele en verstandelijke ontwikkeling weer op gang te krijgen. Ook problemen als agressiviteit en gestoord contact met ouders en leeftijdgenoten moeten worden aangepakt. Meestal bestaat de behandeling uit een combinatie van gedragstherapie en medicijnen. Bij de gedragstherapie leren ouders en leraren direct, intensief en duurzaam bepaalde leerprincipes toe te passen in de omgang met het kind.

Medicatie

Is behandeling met medicijnen nodig, dan wordt meestal methylfenidaat (merkloos, Concerta®, Equasym®, Kinecteen®, Medikinet®, Ritalin®) voorgeschreven, een amfetamine-achtige stof die onder de Opiumwet valt omdat ze verslavend werkt (zie ook het onderdeel 'Cocaïne, Amfetaminen & XTC' in de sectie 'Verslaving'). Dit type stoffen wordt ook wel psychostimulantia genoemd. Bij een normale dosering en normaal gebruik is deze verslavende werking nauwelijks van belang, maar er zijn meldingen van verslaving na illegaal gebruik via snuiven of spuiten. In de helft van de gevallen wordt methylfenidaat voorgeschreven door een kinderarts en in een kwart van de gevallen door een kinderpsychiater. Huisartsen, die in toenemende mate worden geconfronteerd met vragen over ADHD, zijn vooral betrokken bij vroegtijdige herkenning, verwijzing, begeleiding en onderhoudsmedicatie.

Methylfenidaat is vooral bekend geworden onder de naam Ritalin®. Het moet doorgaans twee tot drie keer per dag (soms zelfs vaker) worden ingenomen. Een groot nadeel daarvan is dat niet iedereen de discipline kan opbrengen de medicijnen steeds op hetzelfde tijdstip in te nemen. Een ander nadeel is dat de concentratie van de werkzame stof in het bloed sterk zal schommelen. Na inname ontstaan hoge concentraties, die na verloop van tijd weer lager worden. Je hebt dus te maken met pieken en dalen. Voor een goede werking van veel medicijnen - en dat geldt zeker voor methylfenidaat - is het noodzakelijk dat er een constante werkzame concentratie aanwezig is. Om dat te bereiken zijn er de afgelopen jaren speciale tabletten ontwikkeld met een zogeheten ‘gereguleerde afgifte’. De tabletten geven de werkzame stof langzamer maar met grote regelmaat aan het bloed af. Daardoor blijft de werkzame concentratie van het middel veel langer constant. De tabletten hoeven dan ook nog maar één keer per dag te worden ingenomen in plaats van twee of drie keer. De nieuwere preparaten met methylfenidaat heten Concerta®, Equasym®, Kinecteen® en Medikinet® en moeten bij voorkeur 's ochtends worden ingenomen.

Een andere optie is het middel atomoxetine (Strattera®). In vergelijking met methylfenidaat is hier nog relatief weinig ervaring mee opgedaan. Het lijkt iets minder werkzaam. Het wordt dan ook alleen gegeven bij kinderen en volwassenen, die onvoldoende reageren op methylfenidaat of dit niet verdragen. Hetzelfde geldt voor dexamfetamine (merkloos, Amfexa®, Dexamfetamine FNA) en lisdexamfetamine (Elvanse®). Net als methylfenidaat vallen deze stoffen onder de Opiumwet in zijn volle omvang; de verslavende werking is echter nog vele malen sterker.
Sinds 2016 behoort ook guanfacine (Intuniv®) tot het huidige arsenaal ADHD-middelen. Vele jaren geleden werd deze stof gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk, nu is gebleken dat guanfacine ook een relevant effect heeft op de symptomen van ADHD, maar nauwelijks op het algemeen functioneren van kinderen en pubers met ADHD. Het effect is vergelijkbaar met dat van atomoxetine en is dus ook minder werkzaam dan methylfenidaat of dexamfetamine.

overzicht medicatie bij ADHD
stofnaam	merknaam®	toedieningsvorm: sterkte
methylfenidaat	merkloos Concerta®, Equasym® Kinecteen®, Medikinet® Ritalin®	capsule mga: 5-60 mg tablet: 5, 10 en 20 mg tablet mga: 18-54 mg
TWEEDEKEUSMIDDELEN
atomoxetine dexamfetamine guanfacine lisdexamfetamine	Strattera® merkloos, Amfexa® Dexamfetamine FNA Intuniv® Elvanse®	capsule: 10-100 mg capsule: 2½ mg tablet: 5 mg tablet mga*: 1, 2, 3 en 4 mg capsule: 20, 30, 50 en 70 mg
mga* = met gereguleerde afgifte

Werking en bijwerkingen

Methylfenidaat heeft bij 70 tot 80 procent van de kinderen van 6-15 jaar direct effect op de typische verstoorde gedragskenmerken, mits een juiste diagnose is gesteld. Ook heeft het middel een gunstig effect op enkele afgeleide kenmerken, zoals het op eigen kracht ingewikkelde schoolopdrachten kunnen uitvoeren, agressief gedrag en de populariteit bij klasgenoten. Thuis worden de kinderen inschikkelijker en staan ze meer open voor contact met anderen. Het werkingsmechanisme van het gunstige effect van psychostimulantia als methylfenidaat bij ADHD is grotendeels onbekend.

Bij 10 tot 30 procent van de kinderen ontstaan er bijwerkingen, voornamelijk in het begin van de behandeling; in één op de tien gevallen is dat een reden de medicatie te staken. De meest uitgesproken bijwerkingen van methylfenidaat zijn inslaapklachten en een verminderde eetlust waardoor op den duur gewichtsverlies kan optreden. Om slaapproblemen te voorkomen luidt het advies: geef de laatste dosis uiterlijk vier uur vóór bedtijd. Om de kans op een verminderde eetlust te verkleinen, wordt aangeraden de medicatie tijdens of net na de maaltijd in te nemen. Andere bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, maagpijn en misselijkheid en toegenomen prikkelbaarheid. Verder kan een milde stijging van de hartfrequentie en de bloeddruk optreden. Daarnaast kan methylfenidaat in lichte mate de lengtegroei remmen. Daarom wordt geadviseerd om tijdens elke controle lichaamslengte, lichaamsgewicht, bloeddruk en hartfrequentie te meten. Over de veiligheid en de effectiviteit van het middel voor kinderen van 6 tot 15 jaar is wat de korte termijn (twee jaar) betreft, voldoende bekend. Over langduriger gebruik is veel minder bekend. Deze gegevens gelden niet zonder meer voor andere groepen (zoals jongere kinderen en volwassenen) en ook niet voor kinderen met ernstige bijkomende psychiatrische verschijnselen (zoals depressie, verslaving of antisociale persoonlijkheidsstoornis).
De meest frequente bijwerkingen van atomoxetine zijn: hoofdpijn, afgenomen eetlust, duizeligheid, slaperigheid, vroeg ontwaken, buikpijn en misselijkheid/braken. De bijwerkingen van guanfacine zijn: slaperigheid, dufheid, hoofdpijn, buikpijn, vermoeidheid; omdat ze heftiger zijn en vaker optreden dan bij atomoxetine, heeft guanfacine een plaats achter atomoxetine. De bijwerkingen van dexamfetamine en lisdexamfetamine zijn vrijwel gelijk aan die van methylfenidaat, maar treden veel vaker op en zijn heviger.

Sinds 1993 is het gebruik van methylfenidaat binnen en buiten Nederland sterk gestegen. In 1997 werden in Nederland 65.000 recepten uitgeschreven, terwijl dat er in 2000 al 178.500 waren. In 2012 werd 750.000 keer methylfenidaat aan in totaal 130.000 jongeren verstrekt. In 2007 bedroeg het aantal gebruikers nog maar iets meer dan de helft: 65.000. Dit komt neer op een stijging van gemiddeld 14% per jaar (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen). Er zijn aanwijzingen dat methylfenidaat vaak niet langer dan anderhalf jaar wordt gebruikt, met een kleinere groep langgebruikers. Er zijn geen strikte criteria voor de optimale behandelduur en het optimaal te bereiken effect, zodat niet duidelijk is wanneer het middel exact gestaakt kan worden. Daarom wordt aanbevolen om bijvoorbeeld jaarlijks door middel van een medicatievrije periode van één tot twee weken te bepalen of voortzetting van de medicatie nog zinvol is. In de regel wordt het gebruik tijdens of kort na de puberteit gestaakt.

Tweederde van de ADHD-kinderen lijkt op volwassen leeftijd van de aandoening verlost te zijn: de typerende ADHD-klachten zijn dan nagenoeg verdwenen. Het overige derde deel heeft ook op volwassen leeftijd nog last van ADHD-symptomen, waardoor behandeling nodig blijft.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.hersenstichting.nl (Hersenstichting)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)