|
BLOED & BLOEDSOMLOOP
Men spreekt van trombose als er binnen de bloedvaten een bloedstolsel (trombus) wordt gevormd. Het is van groot belang dat het bloed in de bloedvaten vloeibaar blijft en dus kan circuleren, en dat het alléén stolt zodra het buiten de vaten komt. Dit wordt bereikt door een subtiel evenwicht tussen stollingsbevorderende en stollingsremmende processen. Verder zijn een normaal bloedstollingsmechanisme en een intacte vaatwand essentieel. Toch gaat er af en toe wat mis en ontstaat er een bloedstolsel terwijl het bloed niet buiten de vaten komt. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij:
Andere ziekten, bijvoorbeeld kanker, operatieve ingrepen of zwangerschap,
kunnen hierbij een grote rol spelen. Ook geneesmiddelen kunnen trombose
bevorderen, bijvoorbeeld de anticonceptiepil (zie ook
anticonceptie
in de sectie 'Seks & Voortplanting'). Het zal duidelijk zijn dat een door trombose veroorzaakte afsluiting van een
bloedvat dat de doorbloeding van een belangrijk orgaan verzorgt, grote
consequenties kan hebben. Trombose in de kransslagaders van het hart veroorzaakt
een acuut hartinfarct. Trombose in hersenvaten veroorzaakt een
beroerte
(herseninfarct). In beide gevallen gaat het om trombose in slagaders (arteriën) - we
spreken dan van arteriële
trombose - van vitale organen, die levensbedreigend kan zijn. Hierbij wordt
dus de toevoer van bloed bemoeilijkt. Bij trombose in het aderlijke (veneuze) gedeelte van de bloedsomloop - we spreken dan van veneuze trombose - kan de afvoer van bloed uit een lichaamsdeel worden belemmerd, waardoor dat lichaamsdeel opzwelt en zijn functie verstoord raakt. In dat geval bevindt het bloedstolsel zich vaak in de diepere bekken- of beenaders (diepveneuze trombose). Een (zeer ernstige) complicatie daarbij is dat een deel van het stolsel (trombus) kan losschieten en met de bloedstroom in bijvoorbeeld de longen terecht kan komen. De afsluiting die daarvan het gevolg is, noemt men longembolie. Trombose kan ook ontstaan in de hartholte (cardiale trombose). De directe aanleiding daarvan is meestal een hartinfarct (als gevolg van arteriële trombose in een kransslagader!), hartritmestoornissen of hartklepgebreken. Ook bij deze vorm van trombose kunnen delen van het stolsel losschieten en in allerlei organen (hersenen, nieren, darmen, benen) terechtkomen en daar onmiddellijk grote problemen veroorzaken. Bij de vorming van een bloedstolsel in een slagader, dus bij arteriële trombose, zijn er twee processen van belang. Het stolsel ontstaat vrijwel altijd doordat bloedplaatjes (trombocyten) aan de door aderverkalking beschadigde vaatwand blijven kleven en gaan klonteren. Vervolgens worden stollingseiwitten, die opgelost zijn in het plasmawater van het bloed, geactiveerd en ontstaat er een reeks biochemische reacties. Die leiden er uiteindelijk toe dat het bloed zijn vloeibaarheid verliest en er een weke prop ontstaat, het stolsel. Bij veneuze trombose daarentegen hoeft aderverkalking helemaal geen rol te spelen en ook de rol van de bloedplaatjes is dan veel minder belangrijk.
Geneesmiddelen die werkzaam zijn bij de behandeling of het voorkómen van trombose en embolie worden antitrombotica genoemd. Op grond van hun werkingsmechanisme en hun uiteindelijke effect worden ze onderverdeeld in de volgende groepen:
Aspirine Ruim een eeuw geleden, om precies te zijn in 1899, bracht de Duitse kleurstoffenfabrikant Bayer als eerste deze pijnstiller op de markt, onder de naam Aspirine®. Het was het eerste geneesmiddel ter wereld dat geheel langs chemische weg was bereid. Miljoenen mensen met hoofd-, spier- of gewrichtspijn hebben sindsdien baat gevonden bij de pijnstillende werking van aspirine (zie ook pijnbestrijding). Ook tegen koorts en reumatische aandoeningen bleek het middel werkzaam te zijn. Door de komst van nieuwere pijnstillers met wat betere eigenschappen, werd aspirine naar het tweede plan verwezen. Onderzoek heeft echter duidelijk gemaakt dat de rol van aspirine nog lang niet is uitgespeeld. In een groot Amerikaans onderzoek in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd vastgesteld dat het slikken van één ‘aspirientje’ om de dag de kans op een acuut hartinfarct verkleint. Al eerder had men een sterk vermoeden dat aspirine de kans op een beroerte kan verkleinen. Het Amerikaanse onderzoek werd overigens uitgevoerd onder 22.000 kerngezonde artsen. De ene helft kreeg drie jaar lang een lage dosis aspirine te slikken en de andere helft van de proefpersonen kreeg een foptablet (placebo). Vergeleken met deze laatste groep was het aantal hartinfarcten onder de aspirine-slikkers met niet minder dan 47 procent gedaald, terwijl er geen sterfgevallen waren ten gevolge van een hartinfarct.
Lage dosis veel effectiever! Dat lage doseringen doorgaans goed worden verdragen, is vooral van belang omdat het
voorkómen van hart- en vaatziekten met aspirine een langdurige en soms zelfs een
levenslange behandeling betekent. Tegenwoordig wordt aspirine op grote schaal
gebruikt door mensen die al een hart- of een herseninfarct hebben doorgemaakt om
eventuele nieuwe infarcten te voorkomen. Ook bij
angina pectoris (zie ook 'Hartziekten' in de sectie 'Bloed
& Bloedsomloop') wordt
aspirine gebruikt. Behalve bij hart- en vaatziekten wordt laaggedoseerd aspirine tegenwoordig ook toegepast bij de (preventieve) behandeling van dikkedarmkanker (in het onderdeel 'Kanker in vogelvlucht' in de sectie 'Kanker').
Ook andere bloedplaatjesremmers Omdat het
werkingsmechanisme van deze stoffen enigszins verschilt met dat van aspirine,
wordt in verschillende onderzoeken nagegaan of een combinatie van deze middelen
met aspirine misschien nog effectiever is om arteriële trombose te voorkomen.
In een grootschalig onderzoek is ooit vastgesteld dat de combinatie dipyridamol/acetylsalicylzuur (merkloos,
Asasantin®)
dubbel zo effectief is als aspirine
(= acetylsalicylzuur); echter alléén bij het verminderen van het
risico om opnieuw een herseninfarct te krijgen bij patiënten met een
eerder doorgemaakt herseninfarct (zie ook
beroerte in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Jammer genoeg wordt dipyridamol in de combinatie
veel minder goed verdragen dan aspirine. Relatief veel patiënten klagen
over hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid.
De antistollingsmiddelen of anticoagulantia – in de praktijk worden ze vaak bloedverdunners genoemd – werken niet op de bloedplaatjesklontering, maar beïnvloeden de stollingsfactoren van het bloed, waardoor uiteindelijk het in bloedplasma opgeloste fibrinogeen niet of in mindere mate wordt omgezet in het onoplosbare fibrine, de basissubstantie van een bloedstolsel. Er zijn op dit moment drie typen antistollingsmiddelen die wat betreft hun specifieke eigenschappen en indicatie, nogal uiteenlopen:
Heparinen Uit het oorspronkelijke heparine, dat al vanaf 1937 wordt gebruikt als antistollingsmiddel, zijn in de jaren negentig van de vorige eeuw de zogeheten laagmoleculaire heparinen (ook wel afgekort als LMWH's) voortgekomen, zoals dalteparine (Fragmin®), enoxaparine (Clexane®, Inhixa®), nadroparine (Fraxiparine®, Fraxodi®), tinzaparine (Innohep®). Ook deze stoffen moeten worden geïnjecteerd om werkzaam te kunnen zijn. Door de minder frequente toediening, de constante opname na een onderhuidse (subcutane) injectie en omdat er geen stollingsonderzoek nodig is, hebben deze stoffen vooral in de thuissituatie - ze kunnen zelf door de patiënt worden toegediend met een auto-injector - grote voordelen boven heparine bij de profylaxe van trombose ná operaties. Nieuwere heparine-achtige geneesmiddelen zijn danaparoïde (Orgaran®) en fondaparinux (Arixtra®). Hoewel ze een beetje anders werken, hebben ze wel dezelfde indicaties als de eerder genoemde laagmoleculaire heparinen. Dus vooral om trombose ná orthopedische operaties (zoals knie- en heupvervangende operaties) te voorkómen. De belangrijkste indicaties van de heparinen zijn: Verreweg de belangrijkste bijwerking van heparinen is een bloeding: bij intraveneus gebruik in 5-10% van de gevallen. Het risico hiervan kan worden verminderd door zorgvuldige controle op geleide van stollingsonderzoek. Laagmoleculaire heparinen die doorgaans via een onderhuidse injectie worden toegediend, geven minder kans op bloedingen.
Coumarinen De naam 'vitamine K-antagonisten' hebben deze middelen te danken aan het gegeven dat ze de aanmaak van bepaalde, vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten in de lever remmen, waardoor de stolling langzamer en minder volledig verloopt. In tegenstelling tot de heparinen (zie hierboven) zijn deze middelen erg geschikt om lange tijd (maanden tot vele jaren of zelfs levenslang) te worden gebruikt. De dosering wordt vastgesteld op basis van de stolbaarheid van het bloed, met name de snelheid van de stolling. Dat onderzoek wordt doorgaans uitgevoerd door de trombosedienst. Hierbij wordt het begrip INR gehanteerd. Dit staat voor 'International Normalized Ratio'; dit is de verhouding tussen de stollingstijd van het bloed van de behandelde patiënt en die van onbehandelde, gezonde personen. Een INR-waarde van bijvoordeeld 3 betekent dat het bloed van de met een antistollingsmiddel behandelde patiënt driemaal langzamer stolt dan het bloed van een onbehandelde, gezonde persoon. De streefwaarde is doorgaans een INR-waarde van 2,5-3,5. Met coumarinen duurt het doorgaans vrij lang (minimaal vijf dagen) om een bepaalde streefwaarde in te stellen. Is men eenmaal ingesteld op een bepaalde dosis, dan kan men die heel lang blijven gebruiken. Acenocoumarol (merkloos) heeft een werkingsduur van ongeveer twee dagen en geeft meer schommelingen wat betreft de antistolling, terwijl het langer werkende fenprocoumon (merkloos, Marcoumar®) met een werkingsduur van een tot twee weken een stabielere instelling geeft. De belangrijkste indicaties van de coumarinen zijn: De belangrijkste bijwerking zijn bloedingen. Zolang men goed is ingesteld, zullen die overigens niet gauw ontstaan. Toch komen ze voor, vooral als men gelijktijdig bepaalde andere geneesmiddelen gebruikt, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®) of carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal®) (zie hierboven), cimetidine (merkloos, Tagamet®) of metronidazol (merkloos, Flagyl®). Er zijn echter nog veel meer middelen die eigenlijk niet gelijktijdig met coumarinen mogen worden gebruikt. De trombosedienst of de apotheek kan daarover meer inlichtingen geven. In geval van ernstige bloedingen of bij spoed-ingrepen kan het antistollende effect van coumarinen worden gecoupeerd met een antidotum (in dit geval een mengsel van verschillende stollingsfactoren). Bij bloedige tandheelkundige ingrepen dient de tandarts van tevoren te overleggen met de behandelend arts of de trombosedienst.
DOAC's Net als bij de heparinen en de coumarinen vormen bloedingen de belangrijkste bijwerkingen van de DOAC's. Toch zijn de kansen daarop minder groot omdat het instellen van een correcte dosering minder problematisch is dan bij de andere antistollingsmiddelen en ook het risico van ongewenste interacties met andere geneesmiddelen kleiner is. Daarentegen zijn de kosten van deze nieuwe middelen een stuk hoger. Andere bijwerkingen zijn bloedarmoede, hoofdpijn en duizeligheid, maagdarmstoornissen (misselijkheid, dyspepsie, buikpijn, diarree).
Stolseloplossers worden gebruikt om in acute en zeer ernstige situaties, zoals
hartinfarct of longembolie, reeds gevormde bloedstolsels op te
lossen. Daardoor zal de doorbloeding van het orgaan zich kunnen herstellen en
zal de schade mogelijk beperkt blijven. Ze worden ook wel trombolytica
genoemd. Na rechtstreekse toediening in een ader (intraveneuze infusie)
activeren ze het natuurlijke mechanisme in het lichaam om stolsels op te lossen.
Van groot belang is dat de stof zo snel mogelijk na het begin van de klachten
(binnen zes tot twaalf uur - afhankelijk van het toegepaste middel - maar bij voorkeur eerder) wordt toegediend. Dat gebeurt altijd
in een ziekenhuis. De huidige stolseloplossers zijn
alteplase (Actilyse®), tenecteplase (Metalyse®) en urokinase
(Medacinase®). De kans dat er bloedingen ontstaan, is vrij groot. Dat is ook de
reden dat men bij een beroerte (zeer) terughoudend is met deze therapie.
Alleen als men zeker weet dat het om een herseninfarct gaat en niet om
een hersenbloeding (zie ook
beroerte in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'), zal men het bloedstolsel proberen op te lossen met een
stolseloplosser. Dat heeft echter alleen zin als het binnen 4,5 uur na het
ontstaan van de eerste symptomen van een beroerte kan worden toegediend.
Externe links: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
