Anders dan men vaak denkt, zijn botten en beenderen
levende weefsels die gedurende het leven voortdurend worden opgebouwd en
afgebroken. Vóór het dertigste levensjaar wordt meer bot opgebouwd dan
afgebroken, waardoor de botten steviger worden en groeien. Botweefsel bestaat
voor ongeveer de helft uit kalk (een verzamelnaam voor calciumzouten)
voor de stevigheid en verder uit vezels van collageen, een eiwit dat
botten een zekere veerkracht geeft. De kalkhuishouding in botten en beenderen
wordt door drie hormonen gereguleerd: parathormoon uit de bijschildklier,
calcitonine uit de schildklier en het D-hormoon (ook wel
colecalciferol genoemd) dat onder invloed van zonlicht in de huid wordt
gevormd of afkomstig is uit de voeding in de vorm van vitamine D.
Bij botontkalking – ook vaak osteoporose (letterlijk: ‘poreus bot’) genoemd – is het evenwicht tussen botopbouw en botafbraak verstoord. Behalve dat er kalk verdwijnt, is er ook sprake van verlies van botweefsel, waardoor botten zo zwak en poreus kunnen worden dat ze na de minste of geringste onverwachte belasting kunnen breken. De meest voorkomende breuken als gevolg van botontkalking zijn pols-, heup- en ruggenwervelbreuken. Bij één op de vier vrouwen ouder dan 60 jaar komt botontkalking voor. Hoewel osteoporose vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen, betekent dat zeker niet dat mannen er geen last van hebben. Naar schatting één op de dertig mannen krijgt op latere leeftijd botontkalking. Bij ongeveer 40 procent van de vrouwen en 15 procent van de mannen ouder dan 50 jaar ontstaan één of meer botbreuken als gevolg van botontkalking. Op basis van bevolkingsonderzoek wordt geschat dat in Nederland 87.000 mannen en 343.000 vrouwen botontkalking hebben.
Botdichtheidsmeting Of iemand botontkalking heeft, kan worden vastgesteld met een zogenoemde botmineraaldichtheidsmeting (BMD). Het meest accurate onderzoek is met behulp van DEXA (‘dual energy X-ray absorptiometry’). Dit röntgenonderzoek is pijnloos en veilig en kan in vijf tot vijftien minuten worden uitgevoerd. De gemeten waarde wordt vergeleken met de gemiddelde waarde van gezonde 30-jarigen en uitgedrukt in zogenaamde standaard-afwijkingen (SD's) van het normale gemiddelde (T-score). Een T-score tussen -1 en -2,5 wordt osteopenie (lichte afname botdichtheid zonder klachten) genoemd en kleiner dan -2,5 osteoporose (flinke afname van de botdichtheid met reële kans op fracturen). De DEXA-meting wordt in ieder geval aanbevolen bij vrouwen bij wie na hun vijftigste een botbreuk ontstaat, maar ook bij elke vrouw bij wie een wervelfractuur wordt vastgesteld.
Preventie en behandeling Bij botontkalking kan een geheel onverwachte botbreuk of plotselinge pijn in de rug door inzakking van een of meer ruggenwervels ontstaan. Meestal gebeurt dat als de aandoening al in een vergevorderd stadium is. Men moet zich goed realiseren dat botontkalking dan nauwelijks meer te genezen is. Preventie is succesvoller dan behandeling. Tot nu toe bestaan er geen veilige geneesmiddelen die de botaanmaak opnieuw kunnen stimuleren. Men kan wel allerlei maatregelen treffen die voortgaand botverlies kunnen vertragen of zelfs kunnen stoppen. Om een goede botmassa te handhaven, is in ieder geval een juiste voeding in combinatie met voldoende lichaamsbeweging nodig. De medicamenteuze behandeling kan worden onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie is bedoeld om de botdichtheid op een maximale waarde (piekbotmassa, doorgaans op de leeftijd van 25-30 jaar) te brengen. Lichaamsbeweging, voldoende calciuminname via de voeding (het dagelijks nuttigen van vier zuivelconsumpties) of extra suppletie alsmede buitenlucht (voor de vitamine-D-aanmaak in het lichaam onder invloed van zonlicht) vormen de pijlers van de primaire preventie. Bij secundaire preventie is sprake van de behandeling van patiënten met een aantoonbare afgenomen botdichtheid (meer dan 2,5 SD onder de referentiewaarde - T-score - van gezonde 30-jarigen), maar nog zonder fracturen. De maatregelen die bij primaire preventie effectief zijn, zijn dan niet meer voldoende om het extra botverlies tegen te gaan. Het intensieve gebruik van corticosteroïden (zie ook bijwerkingen van corticosteroïden in het onderdeel 'Corticosteroïden' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') is eveneens een indicatie voor secundaire preventie. Onder tertiaire preventie verstaat men de behandeling van patiënten met ernstige botontkalking en (wervel)fracturen die daarvan het gevolg zijn.
Calcium en vitamine D Voor de opname van calcium vanuit het maag-darmkanaal in het bloed en vanuit het bloed in de botten is vitamine D nodig. Een gebrek aan vitamine D leidt bij kinderen tot de ‘Engelse ziekte’ (rachitis; vervormingen van botten en beenderen zoals o- of x-benen, abnormaal gebogen wervelkolom, verbrede polsen en enkels, ‘kippenborst’) en bij volwassenen tot osteomalacie (botpijnen, scheurtjes in heupen, ribben en andere botten). In de voeding (onder andere in vis) zit vitamine D, maar het grootste gedeelte wordt in de huid gemaakt onder invloed van zonlicht. Ouderen moeten dan ook zorgen dat ze voldoende in de buitenlucht komen. Men heeft geconstateerd dat 75% van de vrouwen tussen 65 en 79 jaar een tekort aan vitamine D heeft. Extra vitamine D kan als colecalciferol (merkloos, Cholecalciferol, Colecalciferol FNA, D-Cura®, Devaron®, Divisun®, D-Vita®, Vitamine D3) via de mond worden ingenomen. In 2012 heeft de Gezondheidsraad het advies voor vitamine D-suppletie behoorlijk aangescherpt (voor meer informatie zie ook vitamine D in het onderdeel 'De Vitaliteit van Vitaminen' in de sectie 'Van Voeding tot Doping'). Er zijn ook twee vaste combinatiepreparaten beschikbaar: calciumcarbonaat/colecalciferol en calciumfosfaat/colecalciferol.
Toch is men de laatste jaren veel voorzichtiger geworden met het langdurig voorschrijven van oestrogenen bij osteoporose. Uit onderzoek bij vrouwelijke 50-plussers is namelijk gebleken dat oestrogeensuppletie gedurende vijf jaar bij elke duizend gezonde vrouwen leidt tot minstens zes extra gevallen van borstkanker, beroerte of longembolie (een afsluiting van de bloedvaten in de longen door een stolsel; zie ook trombose in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Door deze risico’s en andere onzekerheden bij langdurig gebruik van oestrogenen is er de laatste jaren meer belangstelling ontstaan voor stoffen die de werking van oestrogenen selectiever kunnen nabootsen: de ‘selectieve oestrogeenreceptormodulatoren’ (SERM’s). Hun werkingsprofiel beperkt zich tot preventie van botontkalking, terwijl de kans op het ontstaan van borstkanker en baarmoederkanker eerder wordt verkleind dan vergroot. Van de SERM’s zijn in Nederland alleen raloxifeen (merkloos, Evista®) en bazedoxifeen (Conbriza®) geregistreerd. Uit een onderzoek bij meer dan zevenduizend vrouwen is gebleken dat raloxifeen de kans op wervelfracturen met ongeveer 40-50 procent verkleint. Een effect op andere botbreuken is (nog) niet aangetoond. De belangrijkste bijwerkingen van beide medicijnen zijn kuitkrampen en opvliegers. Een andere mogelijkheid is het gebruik van tibolon (merkloos, Livial®, Tibolinia®) bij vrouwen op leeftijd. Deze stof heeft zowel een milde oestrogene als een progestagene werking. Het wordt ook bij overgangsklachten tijdens de menopauze gebruikt. Uit een recent onderzoek blijkt dat tibolon het fractuurrisico bij oudere vrouwen met osteoporose aanzienlijk vermindert. Net als bij de hierboven genoemde oestrogenen is terughoudend geboden bij het langdurige gebruik van tibolon in verband met een licht verhoogd risico op borstkanker. Andere bijwerkingen zijn met name tijdens de eerste drie maanden van de behandeling: vaginaal bloedverlies, gevoelige borsten en buikpijn.
Op dit moment zijn in Nederland vier bisfosfonaten geregistreerd, zowel voor de preventie als voor de behandeling van botontkalking: alendroninezuur (merkloos, Bonasol®, Fosamax®), ibandroninezuur (merkloos, Bondronat®, Bonviva®), risedroninezuur (merkloos, Actonel®) en zoledroninezuur (merkloos, Aclasta®, Zometa®). Alendroninezuur en risedroninezuur worden éénmaaldaags continu gegeven. Overigens kunnen deze beide middelen ook in een zevenmaal hogere dosering éénmaal per week worden ingenomen. Dat is even effectief als de éénmaaldaagse inname. Ibandroninezuur hoeft slechts één keer per maand te worden ingenomen als tablet; een andere optie is een intraveneuze injectie (dus rechtstreeks via een ader in de bloedbaan) elke drie maanden. Zoledroninezuur is zelfs effectief als het één keer per jaar wordt gegeven, maar dan wel als intraveneus infuus. Dit middel komt alleen in aanmerking als de orale therapie met bisfosfonaten niet wordt verdragen, want het is peperduur. De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmproblemen. Die houden uiteraard verband met het feit dat bisfosfonaten op een lege maag moeten ingenomen. Irritatie en pijn van maag en slokdarm, misselijkheid en diarree komen nogal eens voor, vooral in het begin van de behandeling. Omdat er lokale beschadigingen in de slokdarm kunnen ontstaan, wordt geadviseerd de medicijnen met veel water staand of zittend in te nemen en niet te gaan liggen totdat men gegeten heeft. De afgelopen jaren zijn diverse combinatiepreparaten op de markt verschenen. Alendroninezuur of risedroninezuur zijn dan in een vaste combinatie met calciumcarbonaat en/of colecalciferol (vitamine D) verkrijgbaar. Ze niet effectiever dan de inname van de afzonderlijke componenten, maar wél een stuk duurder!
Een andere optie die alleen bij de behandeling van zeer ernstige botontkalking met twee of meer wervelfracturen wordt toegepast, is de onderhuidse injectie van teriparatide (Forsteo®). De werking is identiek aan het effect van het natuurlijke parathyroïdhormoon (ook wel PTH of parathormoon genoemd). Dit hormoon wordt door de bijschildklieren (parathyroidea) afgescheiden als de calciumconcentratie in het bloed daalt, waarna de botvorming wordt gestimuleerd via een direct effect op de botvormende cellen en een verhoging van de opname van calcium vanuit de darmen. Het nadeel van teriparatide is dat het dagelijks onderhuids moet worden geïnjecteerd en de hoge prijs. Bijwerkingen zijn een te hoog calciumgehalte van het bloed (hypercalciëmie) wat in het gunstigste geval alleen wat vage moeheidsklachten geeft, depressie of wat vermindering van de alertheid. Bij ernstige hypercalciëmie: braken, obstipatie, uitdroging, sufheid en coma. Ook kunnen de nieren worden aangetast door afzetting van calcium en de vorming van nierstenen. Een geheel nieuw middel dat in 2011 werd geregistreerd is denosumab (Prolia®, Xgeva®). Dit middel behoort tot de zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer maar in dit geval ook bij de aanmaak en de afbraak van botweefsel. Denosumab remt de activiteit van een cytokine die essentieel is voor de vorming en activiteit van osteoclasten, cellen in botweefsel die verantwoordelijk zijn voor de botafbraak. Het middel is effectief bij vrouwen na de menopauze met een verhoogde kans op fracturen en wordt vooral aanbevolen als andere middelen zoals bisfosfonaten niet worden verdragen of gecontraïndiceerd zijn. Denosumab dient dan via een onderhuidse injectie te worden toegediend eenmaal per zes maanden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn ooglenstroebelingen, obstipatie, pijn in armen en benen, verhoogde kans op infecties van de urinewegen en longen.
Externe links: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Goede kalkrijke voeding (onder andere in zuivelproducten) en lichaamsbeweging
(liefst in de buitenlucht in verband met het zonlicht) zorgen voor gezonde en
stevige botten, zowel in de opbouwperiode als daarna. Na het vijfendertigste
levensjaar wordt de afbraak van botten en beenderen geleidelijk belangrijker dan
de opbouw, met als gevolg dat ze uiteindelijk minder stevig worden.
Leeftijd, geslacht, erfelijke aanleg, lichaamsbouw (in het bijzonder tengere
mensen) en hormonen spelen een rol bij het al dan niet ontstaan van
botontkalking. Deze factoren zijn niet of nauwelijks te beïnvloeden. Factoren
als voeding, alcoholconsumptie, rookgedrag, medicijngebruik (vooral
corticosteroïden), waarvan ook is vastgesteld dat ze een rol spelen, zijn
daarentegen wél te beïnvloeden. Bij vrouwen kan tijdens en na de overgang de
botmassa opeens heel snel afnemen. Er worden dan namelijk veel minder
vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen) door het lichaam
geproduceerd. Deze hormonen spelen, naast de eerdergenoemde hormonen, een
belangrijke rol bij de instandhouding van het botweefsel bij vrouwen.
