Hieronder worden alleen de maagaandoeningen besproken die in aanmerking komen voor een behandeling met medicijnen.
 

Misselijkheid  en  braken

Er zijn veel oorzaken van misselijkheid (nausea) en braken (vomitus, emesis). Misselijkheid en braken komen voor bij veel ziekten die niets te maken hebben met de maag, bijvoorbeeld migraine, hersenschudding, geelzucht of hersenvliesontsteking. Verstoring van de evenwichtsorganen (die vlak bij de oren zitten), zoals bij zeeziekte (ook wel reisziekte, wagenziekte, luchtziekte of ruimteziekte genoemd), is eveneens een bekende aanleiding. In de eerste maanden van de zwangerschap komen misselijkheid en braken (vooral in de ochtenduren) vaak voor. Overmatig gebruik van alcohol is een andere (te)veel voorkomende oorzaak. Daarnaast kan het gebruik van sommige geneesmiddelen misselijkheid en braken veroorzaken. Zelfs een onschuldig ‘aspirientje’, ingenomen op de nuchtere maag, is daartoe in staat. Maar ook vele andere geneesmiddelen hebben deze nare bijwerking. Gelukkig gaat het dan meestal alleen om misselijkheid. Soms is de misselijkheid het gevolg van een direct prikkelende werking op het maagslijmvlies, die meestal kan worden voorkómen door het middel tijdens of na de maaltijd in te nemen. In andere gevallen ontstaat misselijkheid door een werking op het zogenoemde braakcentrum in de hersenen.

ZEEZIEKTE (en andere reisziekten)

Zeeziekte is van alle tijden. Dat blijkt ondermeer uit de naamgeving van deze uiterst hinderlijke aandoening. De oude Grieken spraken van nausia, de ziekte van de zeevaarder (= nautilos). Huidige medici spreken nog steeds over nausea als ze het hebben over zeeziekte of een soortgelijke aandoening die met misselijkheid gepaard gaat. Daaronder bevindt zich van oudsher ook de 'kameelziekte' die in oude Arabische geschriften al wordt omschreven als zwaar lichamelijk ongemak bij personen die uren- zo niet dagenlang op een kameel door de woestijn hebben gehobbeld. Met de voortschrijdende reismogelijkheden ontstonden vanzelf synoniemen als wagenziekte, luchtziekte en ruimteziekte.

Net als genoemde synoniemen wordt zeeziekte beschouwd als een ‘bewegingsziekte’, veroorzaakt door lang aangehouden abnormale bewegingen uitgeoefend op ons lichaam, waardoor het evenwichtssysteem wordt verstoord. De beide evenwichtsorgaantjes (ook wel 'labyrint' genoemd) die tegen het inwendige oor aanliggen in de hersenpan, zijn de belangrijkste componenten in dit systeem. Daarnaast zijn ook het gezichtsvermogen en de sensoren in de spieren, pezen en gewrichten van belang voor informatie over de positie van ons lichaam in de ruimte. De gegevens uit deze drie bronnen gaan via zenuwbanen naar een centraal integratiecentrum in het verlengde ruggenmerg, waar zich – jawel - ook het braakcentrum bevindt. Hier worden de binnengekomen ‘evenwichtsboodschappen’ verwerkt, waarna zo nodig een reactie van het lichaam volgt. Indien deze boodschappen niet met elkaar matchen dan is er een coördinatieprobleem in het centrum. Bijvoorbeeld op een stampend schip blijven het labyrint en de spiersensoren aanvankelijk alles correct registreren. Maar de ogen zien wat anders dat hiermee niet klopt. Deze tegenstrijdige informatie veroorzaakt chaos in het verwerkingscentrum, waardoor we duizelig worden en we ons wankel en onzeker gaan bewegen. De spierreflexen van de ademhaling en buikstreek raken van slag. Het braakcentrum wordt geactiveerd waardoor we misselijk worden en zelfs gaan braken. We worden doodmoe, gaan geeuwen en zweten, krijgen hoofdpijn, worden lijkbleek (het zogenaamde ‘er groen uitzien’), de bloeddruk daalt en ook diarree is niet uitgesloten. Zelfs hyperventilatie komt wel eens voor. Kortom we voelen ons dood- en doodziek.

Dit hele scala aan klachten hoeft beslist niet voor iedereen op te gaan. Er zijn vele variaties mogelijk. Voor sommigen beperkt zeeziekte zich tot een licht gevoel van misselijkheid of wat hoofdpijn. Na een paar uur ‘inslingeren’ verdwijnen die klachten vanzelf. Anderen moeten één keer overgeven en dan is het leed grotendeels geleden. Toch blijft er een forse groep over die wel degelijk heftige, aanhoudende klachten blijft houden tijdens een groot deel van de reis. Dat geldt voor minstens één op de vier volwassenen. Waarschijnlijk een forse onderschatting omdat watersporters niet erg geneigd zijn toe te geven dat men snel zeeziek wordt. Toch kunnen de meesten van hen ook ingeslingerd raken. Men vermoedt dat slechts een klein deel (ca. 2%) ook dit vermogen tot gewenning mist; zij vormen de groep van de hardnekkig-zeezieken. Verder is duidelijk geworden dat baby’s en kinderen onder de 2 jaar zelden last hebben van zeeziekte, maar oudere kinderen (tot 12 jaar) juist weer meer dan volwassenen. Vrouwen lijken ook wat gevoeliger dan mannen.

De keerzijde van de (zeeziekte)medaille is dat als men weer in rustig vaarwater komt, de verschijnselen doorgaans als sneeuw voor de zon verdwijnen. Een ander opmerkelijk fenomeen is het ‘nadeinen’. Dat treedt op als je een wat langere zeereis hebt gemaakt zonder ernstige zeeziekteverschijnselen. Na aankomst in de haven stap je van boord de vaste wal op en je krijgt meteen de sensatie dat de grond onder je voeten op en neer gaat. Dat kan zelfs zo erg worden dat je er kotsmisselijk van wordt. Ik spreek uit ervaring.

Preventieve  maatregelen  tegen  Zeeziekte
• Zorg ervoor goed uitgerust te zijn.
• Ga niet op reis met een lege maag en neem bij een lange reis tenminste drie lichte maaltijden per dag. Drink regelmatig wat
   water, maar vermijd het gebruik van alcohol.
• Stop met lezen, schrijven, gamen of internetten zodra je draaierig of misselijk wordt.
• Blijf in de frisse lucht, ga niet binnen zitten en kleed je warm aan.
• Vermijd of minimaliseer hoofdbewegingen en oriënteer je op de horizon.
• Ga midden op het achterdek zitten en blijf om je heen kijken en tuur over de horizon of probeer af en toe te slapen.
• Indien mogelijk zorg voor afleiding of probeer een actieve rol te spelen aan boord, bijvoorbeeld het besturen van de boot.
• Zorg dat je zo min mogelijk eventuele dieseldamp/uitlaatgassen ruikt of andere prikkelende geuren.
• Gemberpoeder is een niet-versuffend alternatief voor medicijnen bij zeeziekte. [Er zijn enkele onderzoeken bekend die
   suggereren dat het gebruik van 1-2 gram gemberpoeder bij volwassenen en de helft daarvan (500 milligram) bij kinderen de
   symptomen van zeeziekte vermindert.

Anti-emetica

Er zijn verschillende typen medicijnen tegen misselijkheid en braken. Ze worden ook wel anti-emetica genoemd, omdat ze de emesis (het Latijnse woord voor braken) tegengaan.

Stroomdiagram bij de behandeling van misselijkheid en braken.

ANTIHISTAMINICA
Tegen reis- of zeeziekte en andere bewegingsziekten worden vooral antihistaminica gebruikt (zie ook hooikoorts in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling' en huidallergieën in de sectie 'Huidaandoeningen'). Deze stoffen maken het braakcentrum in het verlengde ruggenmerg van de hersenen minder gevoelig voor prikkels vanuit het evenwichtsorgaan. Bekende voorbeelden uit deze groep zijn cinnarizine (merkloos) of een combinatie van cinnarizine met chloorcyclizine (Primatour®), cyclizine (merkloos, Cyclizine FNA), meclozine (Suprimal®) en de combinatie meclozine/pyridoxine (Emesafene®). Bij een reis korter dan vier uur is cyclizine een goede keuze. Bij een reis langer dan vier uur zijn meclozine of cinnarizine geschikter. Meclozine/pyridoxine is behalve als tablet ook verkrijgbaar in zetpillen. Die laatste toedieningsvorm is natuurlijk belangrijk wanneer men al zo misselijk is, dat toediening via de mond zinloos is. Cyclizine is tegenwoordig alleen als zetpil verkrijgbaar. De hier genoemde middelen zijn zogenaamde zelfzorgmiddelen, zodat ze zonder recept verkrijgbaar zijn bij drogist of supermarkt. Maar dat geldt weer niet voor de zetpillen; die zijn alleen op recept bij de apotheek verkrijgbaar.

Een nauw aan antihistaminica verwant middel tegen reisziekte heet scopolamine (merkloos); het is het meest effectieve middel tegen reisziekte maar wordt voornamelijk tegen zeeziekte gebruikt. Een op de huid (meestal achter het oor) geplakte pleister met dit middel (merknaam: Scopoderm TTS®) werkt gedurende drie dagen tegen zeeziekte. De pleister werkt alleen als het minstens 6 uur vóór aanvang van de zeereis wordt aangebracht. Een en ander heeft te maken met het gegeven dat de werkzame stof erg langzaam vanuit de pleister via de huid in de bloedbaan komt en vervolgens een constante bloedconcentratie onderhoudt gedurende drie dagen. In de praktijk komt het erop neer dat de pleister al de avond tevoren moet worden aangebracht, dus vóór het slapengaan. Het gaat hier dus om een preventieve medicatie. Duurt de zeereis langer dan drie dagen dan kan zo nodig op de vierde dag een nieuwe pleister achter het andere (!) oor worden geplakt. Kinderen jonger dan 18 jaar mogen dit middel niet gebruiken. Het nadeel van scopolamine is wel dat men er suffig en slaperig van kan worden, maar dat geldt ook voor de bovengenoemde antihistaminica.

Als mensen eenmaal zo zeeziek zijn geworden en moeten braken dan is het slikken van antihistaminica-tabletten volstrekt zinloos, want die worden ogenblikkelijk uitgekotst. Ook het plakken van een pleister met scopolamine heeft dan geen zin meer, omdat de werking veel te lang op zich laat wachten. Het enige preparaat dat dan meestal wél werkt is een zetpil met scopolamine. Het probleem is wel dat deze preparaten in Nederland niet meer standaard verkrijgbaar zijn. Ze kunnen echter wel op doktersrecept worden bereid en afgeleverd door een behulpzame apotheek. Doorgaans treedt na een halfuurtje de anti-emetische werking in en voelt men zich een stuk beter. De sufheid en slaperigheid zijn echter heviger dan na de toediening via de pleister, ook is er grote kans dat men wazig gaat zien en een droge mond krijgt. Het advies is om dan maar een paar uurtjes te gaan slapen en in ieder geval geen technische handelingen meer te verrichten zoals het besturen van een boot of het trimmen van de zeilen op een zeilboot.

PROKINETICA
Een geheel andere categorie anti-emetica wordt gevormd door domperidon (merkloos, Motilium®) en metoclopramide (merkloos, Primperan®). Deze beide middelen hebben effect doordat ze de bewegingsactiviteit van de maag verhogen. Men spreekt dan van een prokinetische of propulsieve werking, ze worden daarom ook wel prokinetica of propulsiva genoemd. Deze middelen worden bij allerlei vormen van misselijkheid en braken gebruikt, zoals bij migraine, infecties en ontstekingen van het maag-darmkanaal, postoperatieve misselijkheid en andere ziekten die met misselijkheid gepaard gaan. Bij reisziekten en dus ook zeeziekte zijn deze middelen echter nauwelijks werkzaam. De bijwerkingen van domperidon zijn doorgaans mild; de meest voorkomende is een droge mond, daarnaast komen voorbijgaande darmkrampen en diarree, hoofdpijn en slaperigheid voor. Metoclopramide kan wat meer bijwerkingen geven, de kans op slaperigheid is het grootst; daarnaast een gevoel van vermoeidheid, parkinsonachtige verschijnselen, diarree, depressie.

OVERIGE MIDDELEN
Bij zeer ernstige vormen van braken, in het bijzonder na bestraling (radiotherapie) of na gebruik van geneesmiddelen tegen kanker (cytostatica, zie ook de sectie 'Kanker'), worden speciale anti-emetica gebruikt. Meestal gebruikt men dan een zogenaamde 5HT₃-antagonist zoals granisetron (merkloos, Kytril®, Sancuso®), ondansetron (merkloos, Zofran®) of neputitant/palonosetron (Akynzeo®) in combinatie met een corticosteroïd zoals dexamethason (merkloos, Dexamethason FNA). Bij zeer heftige misselijkheid en braken kan daar nog aprepitant (merkloos, Emend®) of fosaprepitant (merkloos, Ivemend®) aan toegevoegd worden. Deze middelen worden doorgaans alleen in het ziekenhuis voorgeschreven. Bij lichtere cytostatica-kuren kunnen ook prokinetica worden gebruikt zoals domperidon of metoclopramide.

Medicinale cannabis is eveneens werkzaam bij patiënten die erg misselijk zijn en overgeven als gevolg van de cytostatica die bij sommige vormen van kanker worden gegeven. In verband met de psychotrope bijwerkingen (high of stoned worden), geven veel patiënten de voorkeur aan andere, reguliere medicijnen (zie ook cannabis op recept in het onderdeel 'Cannabis: hoe soft is cannabis?' in de sectie 'Verslaving'). Waarschijnlijk zijn andere cannabisproducten zoals cannabisolie of cannabisextract eveneens werkzaam bij deze vormen van misselijkheid en braken.

Bij zwangerschapsbraken zal men het gebruik van anti-emetica zo veel mogelijk moeten vermijden. Alleen bij zeer ernstig braken kan als eerstekeuze middel cyclizine of meclozine worden gebruikt en metoclopramide als tweedekeuze middel. De kans dat er bij het ongeboren kind afwijkingen ontstaan, is bij deze middelen verwaarloosbaar klein.

Van de vele niet-medicamenteuze middelen die zijn onderzocht, is gebleken dat gemberpoeder - afkomstig van de gemberplant (Zingiber offcinale) - een positief effect heeft op misselijkheid ten gevolge van zeeziekte en zwangerschap (ochtendmisselijkheid). Dagelijks gebruik van 1 gram gemberpoeder vroeg in de zwangerschap gaat gepaard met een vijfmaal zo grote kans op verbetering van de misselijkheid dan het gebruik van een placebo (fopmiddel).

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.mlds.nl (Maag Lever Darm Stichting)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Peptische  aandoeningen

Letterlijk betekent ‘peptisch’: de spijsvertering (digestie) betreffend. In de praktijk worden met peptische aandoeningen alle aandoeningen bedoeld die op een of andere manier iets te maken hebben met het zure maagsap. Maagsap bestaat uit een mengsel van zoutzuur en het enzym pepsine. Het is een zeer agressief mengsel dat beschadigingen veroorzaakt in weefsels die normaal gesproken nooit met maagsap in contact komen. Het intacte maagslijmvlies is uiteraard maagzuurbestendig, maar dat geldt niet voor het onderste gedeelte van de slokdarm (oesofagus). Door contact met maagzuur dat wordt opgerispt, zullen irritaties ontstaan. Men spreekt dan van refluxziekte. Het gevolg kan zijn dat de slokdarm wordt beschadigd: refluxoesofagitis. Als het maagslijmvlies op bepaalde plaatsen niet meer geheel intact is, kunnen er door de inwerking van het zure maagsap maagzweren (ulcus ventriculi) ontstaan. Hetzelfde kan in de twaalfvingerige darm (duodenum) - het eerste gedeelte van de dunnedarm - gebeuren. In dat geval spreekt men van duodenumzweren (ulcus duodeni). Bestaat er een ontsteking van het maagslijmvlies, dan noemt men die gastritis. De klachten komen vrijwel altijd overeen met die bij dyspepsie (zie hieronder).

Dyspepsie

Artsen gebruiken vaak de term dyspepsie. Letterlijk betekent dyspepsie een gestoorde spijsvertering, maar men gebruikt het als verzamelnaam voor allerlei klachten in de bovenbuik: verminderde eetlust, drukkend gevoel in de maagstreek, brandende pijn (zuurbranden) of juist vage pijn, voedseloprispingen en opboeren, misselijkheid en zelfs braken. Ongeveer 30 procent van alle mensen heeft last van dergelijke klachten, zij het in zeer wisselende mate en frequentie. Bij iets meer dan de helft van deze groep kan uiteindelijk een directe oorzaak worden gevonden. In dat geval spreekt men van organische dyspepsie. Meestal gaat het dan om een maagzweer of een dunnedarmzweer, refluxziekte of een zogenaamde luie maag. Bij sommige mensen kan geen echte oorzaak worden gevonden; men spreekt dan van functionele dyspepsie.

De term ‘luie maag’ werd vroeger nogal eens gebruikt bij enigszins vage maagklachten (opgeblazen gevoel, oprispingen, soms misselijkheid) die mogelijk verband houden met een vertraagde maaglediging. Zekerheid hierover ontbrak echter. Tegenwoordig wordt de oorzaak in de meeste gevallen toegeschreven aan overdadig voedselgebruik, ‘stress’ of een onregelmatige leefwijze. De klachten kunnen vaak zonder geneesmiddelen worden behandeld. Zo kan men vaker lichte maaltijden (kleine porties) nuttigen, in plaats van enkele stevige maaltijden per dag. Verder moeten veel vet, mousserende dranken, alcohol en sterke koffie worden vermeden. Niet roken, het vermijden van ‘stress’ en een regelmatige leefwijze zijn eveneens van belang. Als men ook klachten over misselijkheid heeft, kan het anti-emeticum domperidon (merkloos, Motilium®) worden gegeven, zie misselijkheid en braken hierboven.

Maag-darmzweren

De klachten bij maag-darmzweren – in het medische jargon heten ze peptische ulcera, maar meestal worden ze gewoon maagzweren genoemd – zijn ernstiger dan die bij dyspepsie of bij een ‘luie maag’, en bestaan uit zuurbranden, vaak vooral na het eten, maar soms juist bij een lege maag en vaak ook ’s nachts, een knagend gevoel in de maagstreek, opboeren, misselijkheid en braken. Het drinken van melk kan de klachten tijdelijk verminderen, terwijl sommige voedings- (scherpe spijzen) of genotsmiddelen (koffie, alcohol, roken) de klachten juist verergeren.
De klachten zijn het gevolg van de inwerking van het zure maagsap op een beschadiging in het slijmvlies van maag of dunne darm. De beschadiging ziet eruit als een kleine krater, maar we noemen het een zweer (ulcus). In de bodem van de zweer kan ook een bloedvat beschadigd zijn. Er kan dan bloed in het braaksel terechtkomen, maar ook in de ontlasting, die dan pikzwart gekleurd is (teerontlasting).

Tot voor kort dacht men dat het zure maagsap de belangrijkste factor is bij het ontstaan van maag-darmzweren. Dat was helemaal niet zo gek, omdat geneesmiddelen die het maagzuur neutraliseren of de vorming ervan remmen, de hevige pijnen van het ‘brandende maagzuur’ zeer effectief kunnen laten verdwijnen. Deze inzichten zijn nog niet zo lang geleden echter ingrijpend veranderd. De resultaten van vele onderzoeken hebben uitgewezen dat maag-darmzweren in feite veroorzaakt worden door een infectie met een bacterie. Deze bacterie, Helicobacter pylori genaamd, is bij ongeveer 95 procent van de patiënten met een dunnedarmzweer (ulcus duodeni) aangetroffen en bij ongeveer 85 tot 90 procent van de patiënten met een maagzweer (ulcus ventriculi).

Een geheel andere oorzaak van maag-darmzweren is het intensieve gebruik van bepaalde pijnstillers, zoals acetylsalicylzuur (onder andere Aspirine®) en de zogenaamde NSAID’s. Deze medicijnen worden nogal eens bij reumatische aandoeningen gebruikt (zie ook bijwerkingen van NSAID's in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Vooral oudere mensen zijn zeer gevoelig voor deze nare bijwerking. Daarnaast is bekend dat roken een grote invloed heeft op het ontstaan van maag-darmzweren.

Vroeger bestond de behandeling van maag(-darm)zweren voornamelijk uit strenge dieetmaatregelen met veel melk en pap. Doordat er intussen effectieve medicijnen beschikbaar zijn gekomen, is een dieet tegenwoordig niet meer nodig. Voedsel dat niet goed verdragen wordt, moet in ieder geval worden vermeden, evenals alcohol en veel koffie. Het roken moet beslist worden gestaakt (roken stimuleert de maagzuursecretie!).

Refluxziekte

Refluxziekte is het gevolg van terugstromend maagzuur (in de richting van de mond) dat het onderste gedeelte van het slokdarmslijmvlies kan aantasten (refluxoesofagitis). De sluitspier van de slokdarm is om onbekende reden niet meer zo effectief. De klachten kunnen in principe dezelfde zijn als bij dyspepsie en maag-darmzweren, maar ze ontstaan vooral bij liggen, bukken, tillen of persen. Soms kunnen patiënten met deze aandoening veel klachten voorkómen door een aantal eenvoudige regels: kleine maaltijden frequent over de dag verspreid is beter dan één of twee omvangrijke maaltijden, niet gaan slapen met een volle maag, hoofdeinde van het bed op klossen van 15 à 25 cm zetten, bukken, tillen en persen vermijden, vette of gebakken spijzen, alcohol, uien, knoflook en chocolade vermijden. Maagzuurremming en verbetering van de maagontlediging door medicijnen kunnen tamelijk effectief zijn om de klachten te verminderen.
Complicaties van refluxziekte zijn een vernauwing van een deel van de slokdarm waardoor het doorslikken van vast voedsel steeds moeilijker wordt, slokdarmzweren die pijnlijk zijn en bloedingen kunnen veroorzaken, en weefselveranderingen met een verhoogde kans op slokdarmkanker.

Stroomdiagram bij de behandeling van peptische aandoeningen.

Medicijnen  bij  peptische  aandoeningen

Antacida
Er zijn verschillende soorten geneesmiddelen die op een of andere manier zinvol zijn bij de behandeling van peptische aandoeningen. De oudste zijn de zogenoemde antacida. Deze stoffen neutraliseren het maagzuur, waardoor het maagsap het beschadigde slijmvlies veel minder prikkelt. Ze zorgen voor een snelle, maar kortdurende verlichting van de pijnklachten; zij hebben echter geen enkel effect op de genezing van een maag-darmzweer of van refluxziekte. Meestal zijn het combinaties van magnesium-, calcium- en/of aluminiumverbindingen zoals Antagel®, Gastilox®, Maalox®, Regla-pH® of Rennie®. Ze worden als vloeibare suspensie, poeder of als kauwtablet toegediend. De obstiperende werking van de aluminium-component wordt tegengegaan door de laxerende werking van de magnesium-component. Zelden treden bijwerkingen als misselijkheid en braken op. Omdat er effectievere middelen zijn gekomen, worden deze preparaten niet meer bij de behandeling van maag(-darm)zweren gebruikt, maar alleen nog om klachten van zuurbranden bij (functionele) dyspepsie te onderdrukken of bij lichte vormen van refluxziekte.

Maagzuurremmers
Bij de behandeling van peptische aandoeningen worden tegenwoordig op zeer grote schaal medicijnen gebruikt die de productie van maagzuur remmen, de zogenoemde maagzuurremmers. Ze zijn effectiever dan de antacida omdat ze de invloed van het agressieve maagzuur op het beschadigde slijmvlies gedurende een langere periode kunnen verhinderen. Daarbij is het van belang dat ook de nachtelijke maagzuurproductie wordt geremd. Doordat er tijdelijk geen maagzuur aanwezig is, krijgt het beschadigde slijmvlies de gelegenheid te herstellen en verdwijnen de klachten. Een kuur duurt dan wel minstens vier weken.

Cimetidine (merkloos) was het eerste middel met deze werking, een zogenaamde H₂-antagonist (de H staat voor histamine, een lichaamseigen stof die - behalve andere functies - ook een belangrijke rol speelt bij de maagzuurproductie). Na de introductie in 1977 werd het al vrij snel het meest gebruikte geneesmiddel in de westerse wereld. Daarna kwamen ook andere H₂-antagonisten op de markt, zoals famotidine (merkloos), nizatidine (Axid®) en ranitidine (merkloos, Zantac®). Ze zijn het effectiefst als ze na het avondeten of voor het naar bed gaan worden ingenomen in een éénmalige dosis. Als er eventueel bijwerkingen optreden, zijn die erg weinig frequent en meestal mild (diarree of obstipatie, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, spierpijn); ze verdwijnen doorgaans na korte tijd. Ranitidine was jarenlang verreweg het bekendste en meest voorgeschreven middel totdat in 2019 sporen van kankerverwekkende nitrosamines in de preparaten werden ontdekt. Eind 2021 zijn daarom ranitidine en ook het minder gebruikte nizatidine definitief uit de handel genomen.

In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er ook middelen op de markt gekomen die nog sterker en sneller de maagzuurproductie remmen, de zogenaamde protonpompremmers (protonpomp slaat op zuurproductie). Omeprazol (merkloos, Appizmit®, Losec®, Losecosan®, Omecat®, Pedippi®) is de bekendste, andere middelen zijn esomeprazol (merkloos, Nexium®), lansoprazol (merkloos), pantoprazol (merkloos, Pantozol®) en rabeprazol (merkloos, Pariet®). Ze worden voornamelijk voorgeschreven bij peptische aandoeningen die met veel (pijn)klachten gepaard gaan, dus vooral bij maag-darmzweren en refluxziekte. Een andere indicatie is het voorkómen van maag-darmzweren tijdens intensief gebruik van pijnstillers van het type NSAID (zie ook bijwerkingen van NSAID's in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Meestal wordt dan omeprazol voorgeschreven. Ook bij deze groep van maagzuurremmers zijn de eventuele bijwerkingen mild (soms wat hoofdpijn, verder maag-darmklachten in de vorm van misselijkheid, diarree, winderigheid) en gaan meestal na korte tijd over.

Keerzijde  van  de  maagzuurremmers
Er is wel degelijk een keerzijde aan het gebruik van maagzuurremmers en dan gaat het met name over het langdurig (chronisch) gebruik van de protonpompremmers. Deze behoren inmiddels tot de geneesmiddelen die het meest worden voorgeschreven in de westerse wereld; in 2014 waren er in Nederland al bijna 2 miljoen gebruikers. Ze hebben een onomstreden bijdrage geleverd aan de verbeterde behandeling van patiënten met refluxziekte of maag-darmzweren. En door maagbescherming met protonpompremmers zijn ook de complicaties van NSAID-gebruik beduidend verminderd. Ondanks het gegeven dat de bijwerkingen mild zijn, zijn er echter steeds meer signalen over ernstigere nadelige effecten van deze middelen bij patiënten die deze middelen veel te lang (soms jaren achtereen) blijven gebruiken. Niet zelden krijgen ze vage buikklachten, een verminderde eetlust, misselijkheid, diarree die nog tot de lichtere bijwerkingen behoren. Maar het is vooral de groeiende lijst van ernstige bijwerkingen die aanleiding moet zijn om de risico's en de voordelen van langdurig protonpompremmer-gebruik te heroverwegen. Het gaat dan om een verhoogd risico op nierfunctiestoornissen, darm- en longinfecties, het optreden van botfracturen (botontkalking) en vitamine B12-, ijzer- en magnesiumtekorten. Bovendien laat een publicatie zien dat er wellicht een verband is tussen langdurig gebruik en een verhoogd risico op dementie. Ook werd in 2019 een Engelse studie gepubliceerd waaraan bijna 29.000 patiënten deelnamen met als voornaamste diagnose bloedarmoede als gevolg van ijzergebrek en die vergeleken werd met een even grote groep personen zonder deze diagnose. Het bleek dat het gebruik van een protonpompremmer langer dan 1 jaar tot een verhoogd risico leidde op bloedarmoede met een factor 3,6.

Dat het gebruik van protonpompremmers de spuigaten uitloopt, daar zijn de medische opinieleiders het zo langzamerhand wel over eens. Naar schatting blijkt minstens de helft van de chronische gebruikers deze middelen te slikken zonder dat er een betrouwbare diagnose is gesteld die dat gebruik rechtvaardigt, zowel in de eerste lijn (via de huisarts) als in de tweede lijn (via de specialist in het ziekenhuis). Overigens ook buiten het officiële medische circuit kunnen patiënten die vage bovenbuiksklachten hebben, deze middelen slikken, omdat ze in een lagere dosis nu ook zonder recept (dus via de drogist of de supermarkt) verkrijgbaar zijn.

Dat er een gigantische overconsumptie van protonpompremmers is kunnen ontstaan heeft volgens de voormalige hoofdredacteur Yvo Smulders van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde mogelijk te maken met het beeld dat zowel bij patiënten als bij artsen is ontstaan dat 'maagzuur slecht is en alleen maar klachten en ellende oplevert'. Daarbij wordt vergeten dat de maagzuurproductie van groot belang is voor de spijsvertering en de opname van mineralen en andere essentiële stoffen uit onze voeding. De aanwezigheid van maagzuur in de maag vormt tevens een belangrijke barrière tegen schadelijke micro-organismen (virussen, bacteriën, parasieten) die het lichaam binnenkomen via de mond en de slokdarm. Het is naïef te denken dat we straffeloos langdurig natuurlijke lichaamsprocessen - zoals remming van de maagzuurproductie - kunnen ontregelen zonder ons druk te hoeven maken over de gevolgen, aldus professor Smulders, internist.

Maar hoe nu om te gaan met langdurig gebruik van deze middelen? Verstandig is om het probleem in ieder geval aan te kaarten bij de voorschrijvende arts. Daarbij moet dan de vraag op tafel komen of het nog nodig is om de behandeling met een protonpompremmer te continueren. In een flink aantal gevallen zal dat niet zo zijn omdat zoals gezegd de indicatie lang niet altijd duidelijk of domweg niet aanwezig is. Maar meteen radicaal stoppen met zo'n middel is beslist niet gemakkelijk. Vaak treedt dan een zogenaamd 'reboundeffect' op, dat wil zeggen dat na het stoppen met de medicatie de maagklachten terug kunnen keren al dan niet in verhevigde mate doordat de maag 'reactief' meer zuur produceert. Zo'n reboundeffect kan twee tot vier weken duren. Om tijdens zo'n periode niet al teveel te hoeven afzien wordt geadviseerd het gebruik van de protonpompremmer stapsgewijs af te bouwen over een periode van drie weken: de eerste twee weken één halve dosis per dag en in de derde week elk twee dagen één halve dosis. Als er tijdens deze afbouwperiode toch nog veel maagklachten optreden, kunnen die met een antacidum (zie hierboven) worden bestreden.

MUCOSAPROTECTIVA
Er zijn ook medicijnen die het slijmvlies beschermen tegen de inwerking van maagzuur, zogenaamde mucosaprotectiva. Ze vormen namelijk een beschermende laag over de aangetaste plek, waardoor de invloed van het zure maagsap kleiner wordt. In Nederland zijn twee middelen met deze werking voor deze toepassing geregistreerd: sucralfaat (merkloos) en alginezuur/antacida (Gaviscon®, Gaviscon Duo®). Deze medicijnen worden tegenwoordig niet zo vaak meer gebruikt omdat de bovengenoemde maagzuurremmers veel effectiever zijn. Een ander middel dat het maag-darmslijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur is misoprostol (Cytotec®). Dit middel wordt uitsluitend voorgeschreven ter preventie van maag-darmzweren bij mensen die chronisch NSAID's - dit zijn ontstekingsremmende pijnstillers - moeten slikken vanwege pijnlijke, reumatische aandoeningen en die een verhoogd risico hebben op het krijgen van dergelijke (door NSAID’s veroorzaakte) maag-darmzweren (zie ook bijwerkingen van NSAID's in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Diarree is een frequente bijwerking van misoprostol.

Antibiotica:  TRIPLE-THERAPIE
Alle tot nu toe genoemde middelen die bij de behandeling van maag-darmzweren worden gebruikt, geven meestal slechts een tijdelijke genezing of bescherming. Nadat men met de medicijnen is gestopt, ontstaat vroeg of laat vrijwel altijd weer een verslechtering. Dat komt doordat de oorzaak een infectie met Helicobacter pylori-bacteriën is. De maag- of darmzweer kan met deze anti-ulcereuze middelen in principe goed genezen, maar ze kunnen niet voorkomen dat een zweer terugkomt. Na maanden of zelfs jaren ontstaan dan weer dezelfde klachten. Door de medicatie vooral te richten op de bestrijding van deze bacteriën is het in principe mogelijk patiënten die steeds opnieuw een maag-darmzweer krijgen, definitief te genezen. Toch is dat makkelijker gezegd dan gedaan. De bestrijding van Helicobacter pylori met antibiotica is moeilijk. Met één enkel antibioticum gaat het niet, dat is inmiddels wel duidelijk. Het lukt wél met drie (of soms zelfs vier) verschillende middelen; dit noemt men de ‘triple-therapie’. Een combinatie van een protonpompremmer - meestal esomeprazol (merkloos, Nexium®) of pantoprazol (merkloos, Pantozol®) - met twee antibiotica. Vaak gaat het dan om claritromycine (merkloos, Klacid®) en amoxicilline (merkloos) maar ook andere combinaties zijn mogelijk; gedurende tien dagen is doorgaans voldoende effectief. Aansluitend dient dan nog gedurende vier weken de protonremmer worden gecontinueerd. De patiënt moet dus veel tabletten slikken, die ook nogal wat bijwerkingen (vooral maag-darmklachten) hebben. Het succespercentage is gelukkig hoog: minstens 90 procent van de patiënten is na deze behandeling echt genezen. In geval van penicilline-overgevoeligheid wordt in plaats van amoxicilline metronidazol voorgeschreven.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.mlds.nl (Maag Lever Darm Stichting)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug