HUIDAANDOENINGEN

Huidallergie

Iemand kan overgevoelig zijn voor stoffen die bij anderen in het geheel geen reactie veroorzaken. Vaak is er dan sprake van allergie. Allergie betekent letterlijk ‘anders reageren’. Een allergische reactie is eigenlijk een abnormale reactie van het afweersysteem op lichaamsvreemde stoffen. Normaliter worden door het afweersysteem antistoffen gemaakt tegen micro-organismen en entstoffen (virussen), waaraan het lichaam wordt blootgesteld en die een bedreiging kunnen vormen. Ook bepaalde witte bloedcellen (macrofagen, granulocyten en lymfocyten) kunnen voor dit doel worden ‘geprogrammeerd’. Als het lichaam daarna opnieuw aan het micro-organisme of aan de entstof wordt blootgesteld, kunnen de antistoffen onmiddellijk ingrijpen, waardoor de indringers onschadelijk worden gemaakt. Bij allergie schiet het afweersysteem in feite zijn doel voorbij. Het produceert dan ook antistoffen of afweercellen tegen onschuldige bestanddelen uit het leefmilieu, zoals stuifmeel en graspollen, voedingsstoffen, huidschilfers van huisdieren. Deze producten bevatten ‘allergenen’, eiwitachtige structuren waartegen specifieke antistoffen worden gemaakt.
 

Diverse plantaardige en dierlijke producten kunnen ingeademd worden
en een huidallergie veroorzaken, vooral bij kinderen.

Ook tegen sommige geneesmiddelen kunnen antistoffen worden gemaakt. Bij ieder nieuw contact met een allergeen worden de antistoffen of afweercellen gemobiliseerd en volgt een overdreven reactie van het lichaam. De reactie kan zich in de luchtwegen uiten als hooikoorts of astma. Ook het maag-darmstelsel kan erbij betrokken zijn, hetgeen resulteert in misselijkheid, buikpijn of diarree. Als de reactie zich afspeelt in de huid, spreekt men van huidallergieën.

Eczeem

Eczeem is waarschijnlijk de meest voorkomende huidaandoening. Men schat dat ongeveer 3 procent van de bevolking regelmatig last van eczeem heeft. Er bestaan diverse vormen van eczeem, met als gemeenschappelijke klachten roodheid, schilfering en jeuk. Geen van deze eczemen is besmettelijk. De belangrijkste vormen zijn constitutioneel eczeem en contacteczeem.Bij het constitutioneel eczeem speelt allergie een belangrijke rol. Constitutioneel eczeem wordt altijd in één adem genoemd met hooikoorts en allergische vormen van astma. Deze ziekten worden ook wel atopische ziekten genoemd. Dit type eczeem wordt dan ook wel atopisch eczeem genoemd.  Ze berusten alle op een aangeboren of erfelijke aanleg voor overgevoeligheid voor bepaalde allergenen. Betreft het de huid, dan uit de overgevoeligheid zich als eczeem, terwijl overgevoeligheid van het neusslijmvlies hooikoorts veroorzaakt en overgevoeligheid van de longen astma (zie ook 'Luchtwegen & Ademhaling'). Meestal gaat het om allergenen die worden ingeademd of met het voedsel worden ingenomen: stuifmeel van grassen en bomen, katten- of hondenharen, huisstofmijtallergenen, koemelk. Constitutioneel eczeem kan al bij baby’s voorkomen. Men spreekt dan vaak van dauwworm. De kenmerken zijn roodheid van de huid in het gezicht met blaasjesvorming en vochtafscheiding, gevolgd door korstvorming. Het gebied rond de mond blijft vrij (‘narcosekapje’). Naarmate men ouder wordt, kan het eczeem zich verplaatsen, bijvoorbeeld naar de knieholten en de elleboogplooien. Meestal wordt het eczeem ook steeds droger. Er is altijd sprake van jeuk. Door het krabben en wrijven wordt het eczeem alleen maar erger en kan dan alsnog infecteren.

Bij het vermoeden van constitutioneel eczeem kan ter bevestiging een huidtest of bloedonderzoek worden uitgevoerd. Bij een huidtest wordt een allergeenbevattende druppel met een oppervlakkige prik in de huid van de arm gebracht. Als de reactie ‘positief’ is voor een bepaald soort allergeen, is er na enige tijd op de plaats van de prik een rode plek te zien, een soort muggenbult. Bij bloedonderzoek wordt gezocht naar antistoffen voor bepaalde allergenen.

De voorkeursplaatsen van constitutioneel (atopisch) eczeem op verschillende leeftijden.

Bij contacteczeem (ook wel contactdermatitis genoemd) ontstaat een ontsteking van de huid op de plaats waar men in contact is geweest met een bepaalde stof. Soms gaat het alleen om irritatie, bijvoorbeeld door het veelvuldig contact met schoonmaakmiddelen of organische oplosmiddelen. Het eczeem kan ook met allergie te maken hebben, maar dan wel met een ander type allergie dan bij constitutioneel eczeem. Bij contactallergie reageert de huid met eczeem op de plaats waar het allergeen contact met de huid heeft. Dat kan om een eenmalig contact gaan (bijvoorbeeld een zalf of parfum) of om frequent contact (bijvoorbeeld een horlogebandje of een bh-sluiting). Chroom en nikkel zijn bekende voorbeelden van stoffen die contacteczeem kunnen veroorzaken. Andere voorbeelden zijn conserveermiddelen, parfums en cosmetica. Bij het vermoeden van contacteczeem kan een plakproef worden uitgevoerd. Een kleine hoeveelheid van de stof waarvoor men mogelijk overgevoelig is, wordt op de huid van de rug aangebracht en bedekt met een pleister. Na twee dagen wordt de huid beoordeeld op eventuele eczeemreacties.

Een andere vorm van eczeem is het seborroïsch eczeem. In zijn mildste vorm wordt het ook hoofdroos genoemd. Het gaat om een roodgelige, schilferende aandoening, vooral op plaatsen waar veel talgklieren aanwezig zijn, zoals de behaarde hoofdhuid. Over de oorzaak is nog weinig bekend. Men vermoedt dat zowel uitwendige (kleding, lokale prikkeling door zepen, sommige cosmetica) als inwendige (aanleg, stress, stofwisseling) factoren een rol spelen. Ook bepaalde gistsoorten die op de huid voorkomen (zoals Pityrosporum ovale), zouden een rol kunnen spelen bij het ontstaan van dit type eczeem. Allergische factoren zijn tot nu toe niet aangetoond.

Behandeling

Het spreekt vanzelf dat in eerste instantie de oorzaak van het eczeem wordt aangepakt. Dus als bij constitutioneel eczeem een of meer allergenen, bijvoorbeeld in voedsel of in huisstof, de oorzaak van de ellende zijn, moet men het contact ermee of de consumptie ervan vermijden. Bij contacteczeem is verdere blootstelling aan irriterende stoffen natuurlijk uit den boze.
Verzachtende en beschermende middelen voor op de huid - ze worden ook indifferente huidmiddelen genoemd omdat er geen farmacologisch actieve stoffen in zitten - zijn bij alle vormen van eczeem van veel belang als eerste stap van de therapie. Verzachtende middelen verhogen het vochtgehaltye van de huid doordat ze een vetlaagje op de huid achterlaten, waardoor er minder vochtverdamping optreedt aan het huidoppervlak. Als gevolg daarvan wordt de huid zachter.
De keuze van de basis is dus erg belangrijk en hangt af van de vochtigheidstoestand van de huidafwijking. Bij droog eczeem wordt een zalf voorgeschreven, bijvoorbeeld Cetomacrogolzalf FNA (merkloos) of Lanettezalf FNA (merkloos). Bij licht nattend eczeem kan men als indrogende therapie kortdurend Zinkoxide-smeersel FNA (merkloos) toepassen. Het wordt dan gebruikt om de huid te beschermen tegen water en irriterende stoffen. Als het eczeem noch nat noch droog is, kiest men een crème, bijvoorbeeld Cetomacrogolcrème FNA (merkloos) of Lanettecrème FNA (merkloos). Het gebruik van indifferente middelen dient te worden voortgezet naast eventuele andere behandelingen, maar ook bij verbetering van het eczeem.

Stroomdiagram bij de behandeling van eczeem

Dermatocorticosteroïden
Als met bovengenoemde indifferente middelen niet meer voldoende resultaat wordt geboekt, is het gebruik van lokale corticosteroïden - ook wel bekend als ‘hormoonzalven’ - een werkzame optie. Vanwege de toepassing op de huid worden deze stoffen meestal dermatocorticosteroïden genoemd. De effectiviteit van deze stoffen bij eczeem is gebaseerd op hun ontstekingsremmende werking (zie ook het onderdeel 'Corticosteroïden' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Daardoor worden verschijnselen als roodheid, zwelling en pijn of jeuk – drie van de vier klassieke ontstekingskenmerken – effectief onderdrukt.

Voor gebruik op de huid is een groot aantal verschillende corticosteroïdpreparaten beschikbaar. De preparaten zijn ingedeeld in vier klassen met een toenemende werkzaamheid. Klasse-1-corticosteroïden zijn veel minder werkzaam dan klasse-4-corticosteroïden (de sterkst werkzame). Bij eczeem worden vrijwel uitsluitend klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden toegepast. Bij lichte vormen van constitutioneel eczeem wordt hydrocortison (merkloos, Hydrocortison FNA) gebruikt – een klasse-1-corticosteroïd dus. Bij verergering van het eczeem of bij onvoldoende effect van hydrocortison kan worden overgegaan op een klasse-2-corticosteroïd zoals clobetason (Emovate®), flumetason (Locacorten®), hydrocortisonbutyraat (Locoïd®) en triamcinolonacetonide (merkloos, Triamcinolon FNA).
Betamethason (merkloos, Betnelan®, Diprosone®), desoximetason (merkloos, Topicorte®), fluticason (Cortifil®, Cutivate®) en mometason (merkloos, Elocon®) zijn klasse-3-preparaten en mogen uitsluitend bij ernstige gevallen worden voorgeschreven en dan alleen kortdurend. Contacteczeem wordt in principe met dezelfde corticosteroïdcrèmes of -zalven behandeld als constitutioneel eczeem.

Het is niet verstandig corticosteroïden langdurig en intensief op de huid te gebruiken. De huid kan dan plaatselijk dunner worden (atrofie), waardoor er snel blauwe plekken en oppervlakkige verwondingen kunnen ontstaan. Ook kunnen zich op den duur striemen (striae) ontwikkelen en blauwrode vlekken door verwijding van kleine bloedvaten (teleangiëctasieën). De kans op dergelijke bijwerkingen is bij klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden veel kleiner dan bij klasse-3- of klasse-4-corticosteroïden. De genoemde bijwerkingen kan men deels vermijden door het corticosteroïd-preparaat slechts enkele dagen per week te gebruiken. Een ander probleem is dat corticosteroïden zelf soms ook contacteczeem kunnen veroorzaken.

Immunomodulantia
Enkele jaren geleden zijn in Japan en de Verenigde Staten twee nieuwe middelen tegen eczeem geïntroduceerd: pimecrolimus (Elidel®) als crème en tacrolimus (Protopic®) als zalf. Beide stoffen zijn zogenoemde immunomodulantia, stoffen die bepaalde ‘doorgeschoten’ afweerreacties in het lichaam die leiden tot allergische (huid)reacties, kunnen afremmen zonder de afweerfunctie te verstoren. In diverse onderzoeken is inmiddels aangetoond dat de beide stoffen net zo effectief zijn als corticosteroïden, zowel bij kinderen als bij volwassenen, maar een stuk veiliger. De dunner wordende huid en de daardoor toenemende kwetsbaarheid als gevolg van langdurig lokaal corticosteroïd-gebruik zijn serieuze beperkingen die bij deze nieuwe middelen niet optreden. Bovendien blijven ze effectief, ook na intensief en langdurig gebruik, hetgeen bij de corticosteroïden niet het geval is.

BIOLOGICALS
In 2017 is voor het eerst een effectief 'biological' toegepast bij de behandeling van ernstig constitutioneel (atopisch) eczeem bij volwassenen. Met 'biologicals' wordt een gevarieerde groep van geneesmiddelen bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Hier gaat het om dupilumab (Dupixent®) dat belangrijke signaalstoffen (in dit geval cytokines) blokkeert die bij het ontstaan van constitutioneel (atopisch) eczeem essentieel zijn. Het dient per onderhuidse (subcutane) injectie te worden toegediend; na de begindoseringen dient het eens in de twee weken te worden geïnjecteerd dat door de patiënt zelf met een autoinjector kan worden gedaan. De eerste grote klinische studie was zeer positief: na de eerste 6-8 weken bleek het eczeem bij de meeste patiënten fors te zijn verminderd. Na de snelle verbetering in de eerste twee maanden trad een plateaufase op, die duurde tot het einde van de studie (52 weken). De bijwerkingen beperkten zich tot lokale reacties op de plaats van injectie, af en toe irritaties en/of ontstekingen rond de ogen en hoofdpijn. Dupilumab is erg duur (ca. € 17.000,- per jaar) waardoor het voorlopig alleen wordt vergoed bij patiënten met ernstig atopisch eczeem dat onvoldoende reageert op andere, lokale behandelingen.

Overige middelen
Een geheel nieuwe aanpak is een lokale behandeling met endolysine. Hiermee wordt een groep van enzymen aangeduid die afkomstig is uit zogenaamde bacteriofagen, meestal aangeduid met fagen. Dit zijn kleine virussen die in staat zijn hele specifieke bacteriën te infecteren en uit te schakelen. Dat doen zij door de enzymatische werking van endolysine waarbij de bacteriële celwand wordt opengeknipt waarna de bacterie het loodje legt. Dat gebeurt heel selectief: elke soort bacterie heeft zijn eigen faag, die op zijn beurt zijn eigen endolysine heeft. Uit tal van onderzoeken blijkt dat de betreffende bacteriën niet resistent lijken te worden tegen de dodelijke werking van het endolysine. Dat is dus een groot verschil met antibiotica die wel degelijk minder effectief worden door resistentie-ontwikkeling van de bacteriën die ze moeten bestrijden. Op basis van genoemde endolysines is enkele jaren geleden onder de merknaam Gladskin® een serie huidproducten op de markt gebracht, waarin een endolysine is verwerkt dat alleen de bacterie Staphylococcus aureus doodt; naar schatting 80% van alle bacteriële huidinfecties wordt door deze bacterie veroorzaakt. Hoewel een infectie met bacteriën beslist niet als directe oorzaak van eczeem wordt beschouwd, wordt niet uitgesloten dat bepaalde bacteriesoorten waaronder Staphylococcus aureus, secundair wellicht een rol spelen bij deze ziekte. De endolysine-producten die op dit moment verkrijgbaar zijn in de vorm van crèmes en huidgels blijken namelijk effectief tegen eczeem, binnen enkele dagen kan al een forse afname van de klachten optreden. Ook tegen huidaandoeningen als acne (zie in deze sectie 'Huidaandoeningen') en rosacea (zie 'Huidinfecties' in deze sectie) zijn deze huidpreparaten effectief. Omdat het verwerkte endolysine specifiek tegen Staphylococcus aureus werkt, worden andere bacteriesoorten die de huid bevolken met rust gelaten. In tegenstelling tot breedspectrum-antibiotica, waar ook de 'goede' bacteriën het moeten ontgelden, blijft bij deze huidproducten de normale huidflora intact. Op dit moment is Gladskin® nog als 'medisch hulpmiddel' verkrijgbaar bij de apotheek of drogist dus zonder recept, maar het middel wordt dus ook niet vergoed.

De jeuk die vooral jonge kinderen met constitutioneel eczeem uit de slaap houdt, kan soms redelijk worden onderdrukt met een sederend antihistaminicum (zie ook jeuk elders in deze sectie 'Huidaandoeningen') als promethazine (merkloos), dat dan als stroop wordt ingenomen. De slaapverwekkende (sederende) werking is dan mooi meegenomen.

Bij hoofdroos kan vaak worden volstaan met shampoos met zinkpyrithion (merkloos). Bij onvoldoende resultaat kan een shampoo met koolteer/levomenthol (Denorex RX®), een hydrogel of shampoo met het antimycoticum ketoconazol (merkloos, Nizoral®) of een suspensie voor cutaan gebruik met seleensulfide (Selsun®) worden geprobeerd.

Alitretinoïne (Toctino®) is een oraal (dus via de mond) werkzaam middel dat wordt gebruikt bij volwassenen met ernstig, chronisch handeczeem dat niet verbetert bij een behandeling met sterke lokale dermatocorticosteroïden. Hoe het werkt is niet helemaal duidelijk, waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol. De belangrijkste bijwerking is dat het teratogeen is, dat wil zeggen dat het tijdens de zwangerschap misvormingen van de ongeboren vrucht kan veroorzaken. Andere bijwerkingen zijn hoofdpijn, droge huid, droge lippen, haaruitval.
 

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.huidhuis.nl (Het Huidhuis)
    https://www.huidfonds.nl (Stichting Nationaal Huidfonds)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

NETELROOS  en  Anafylaxie

Netelroos (urticaria) is een vorm van allergie waarbij rode bulten (‘galbulten’) worden gevormd die hevig jeuken. Ze kunnen in korte tijd (enkele minuten tot uren) ontstaan en na enige tijd (dagen tot weken) spontaan verdwijnen. De huiduitslag gaat soms gepaard met algehele malaise, lichte koorts, misselijkheid, buikpijn en diarree. Eerst ziet men lichtrode plekken, in grootte variërend van 1 tot 5 cm. Na enige tijd worden de plekken vanuit het midden lichter van kleur en zwellen op, terwijl de randen rood blijven. Het aanraken van brandnetels geeft vrijwel dezelfde verschijnselen, vandaar de naam netelroos. Er kan een groot aantal plekken ontstaan, die over het hele lichaam verspreid kunnen zijn, maar meestal is de romp het meest aangedaan. Er zijn complicaties mogelijk doordat de allergische reacties zich ook elders in het lichaam kunnen voordoen. In zo’n geval spreekt men van anafylaxie en zouden benauwdheid en zelfs shock (zie anafylactische shock in het onderdeel 'Lage Bloeddruk' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop') kunnen ontstaan, maar dit komt gelukkig zelden voor.

Acute gevallen van netelroos zijn dikwijls het gevolg van gebruik van bepaald voedsel, zoals walnoten, tomaten, melk, druiven, aardbeien, schaaldieren, vis, eieren, melk, pinda’s, chocolade en nog vele andere producten. Ook bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen, bijvoorbeeld penicillinen, NSAID’s (onder andere Aspirine®), sulfonamiden en lokale anaesthetica, kan netelroos ontstaan. Wespen-, bijen- en hommelsteken kunnen behalve een flinke, zeer pijnlijke bult rond de steek, bij overgevoelige personen ook netelroos elders op de huid geven. Als complicaties kunnen benauwdheid en shockverschijnselen optreden. Er zijn echter ook andere, niet-allergische factoren die netelroos kunnen veroorzaken, zoals blootstelling aan zonlicht, kou of druk, lichamelijke inspanning.

Behandeling

Bij de behandeling ligt de nadruk op het vermijden van mogelijke uitlokkende factoren. Dat geldt vooral bij netelroos die het gevolg is van voedingsmiddelen of geneesmiddelen. Vaak is de aanleiding onbekend of is de uitlokkende factor niet geheel te vermijden. Dan gaat men in veel gevallen over tot medicamenteuze behandeling.

Antihistaminica
De effectiefste middelen zijn antihistaminica. Als gevolg van de allergische reactie komt er namelijk histamine in de huid vrij die roodheid, zwelling en jeuk veroorzaakt. Antihistaminica – die in dit geval via de mond moeten worden ingenomen – onderdrukken deze histamine-effecten, waardoor de klachten al na enkele uren na inname kunnen afnemen. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen de ‘sederende’ en de ‘niet-sederende’ antihistaminica. Bij de sederende antihistaminica gaat het om al wat oudere geneesmiddelen die als bijwerking sufheid en slaperigheid (sedatie) hebben. Promethazine (merkloos) is zo’n middel dat nogal eens wordt toegepast bij kinderen met netelroos, die door de jeuk niet in slaap kunnen komen. De sufheid en slaperigheid zijn dan mooi meegenomen. Andere sederende antihistaminica zijn alimemazine (Nedeltran®), clemastine (Tavegyl®), dimetindeen (Fenistil®), hydroxyzine (merkloos) en ketotifeen (merkloos, Zaditen®).

De niet-sederende varianten hebben deze bijwerking niet, zodat ze ook overdag kunnen worden gebruikt. Veelgebruikte niet-sederende antihistaminica zijn: cetirizine (merkloos, Reactine®, Zyrtec®) en loratadine (merkloos, Allerfre®, Claritine®). Andere, even effectieve, niet-sederende antihistaminica die hier kunnen worden gebruikt, zijn acrivastine (Semprex®), desloratadine (merkloos, Aerius®, Neoclarityn®), ebastine (merkloos, Kestine®), fexofenadine (merkloos, Telfast®), levocetirizine (merkloos, Xyzal®), mizolastine (Mizollen®) en rupatadine (Rupafin®). Voor jonge kinderen zijn ze vaak ook verkrijgbaar in vloeibare vorm (drank of stroop). Bijwerkingen treden niet vaak op. De kans op sufheid of slaperigheid is gering evenals het optreden van vermoeidheid, hoofdpijn, maag-darmstoornissen en toename van de eetlust.

Hyposensibilisatie
Bij overgevoeligheid voor insectenbeten (in het bijzonder van wespen, bijen en hommels) kan hyposensibilisatie (ook wel immunotherapie genoemd) worden overwogen. Hierbij wordt allergeenextract-insectengif (Alutard Bijengif®, Alutard Wespengif®, Pharmalgen Bijengif®, Pharmalgen Wespengif®) onderhuids geïnjecteerd in een oplopende dosering gedurende dagen tot vele weken, afhankelijk van het gekozen instelschema. Vervolgens moet het gifpreparaat elke zes tot acht weken als herhalingsinjectie worden gegeven. Na een dergelijke hyposensibilisatiekuur blijft bij 95 procent van de patiënten met wespengifallergie een reactie na een steek volledig uit, terwijl bij de overige 5 procent de reactie aanzienlijk minder is. De resultaten bij bijengif- en hommelgifallergie zijn iets minder succesvol, namelijk ongeveer 80 procent.

Complicaties

Als er tijdens acute aanvallen van netelroos complicaties bijvoorbeeld door een insectensteek optreden in de vorm van benauwdheid en/of anafylactische shock, worden 'luchtwegverwijders' gebruikt die de bronchiën (luchtwegvertakkingen in de longen) verwijden (zie ook 'Astma en COPD' in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling') en/of middelen die de bloeddruk kunnen herstellen (zie ook anafylactische shock in het onderdeel 'Lage Bloeddruk' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). De behandeling bestaat dan uit een injectie met het ‘stress’-hormoon (ook wel sympathicomimeticum genoemd) adrenaline (merkloos, epinefrine) en het antihistaminicum clemastine (Tavegil®). Mensen die al eerder een dergelijke anafylactische shock door een insectensteek hebben doorgemaakt, kunnen een zogenoemde auto-injector voorgeschreven krijgen, gevuld met adrenaline. Met de EpiPen® (tegenwoordig ook verkrijgbaar onder de namen Emerade® en Jext®) kan het slachtoffer onmiddellijk na een insectensteek zélf adrenaline in een spier injecteren, omdat snel handelen van levensbelang kan zijn. Daarna moet hij of zij zo snel mogelijk naar de dichtstbijzijnde arts of het ziekenhuis gaan voor verdere behandeling. Meestal wordt dan met behulp van een intraveneuze injectie (dus rechtstreeks in de bloedbaan) clemastine toegediend.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.huidhuis.nl (Het Huis)
    https://www.huidfonds.nl (Stichting Nationaal Huidfonds)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug