OOG-  &  OORaandoeningen

OOGAANDOENINGEN

bouw  en  functie  van het  oog

Het menselijk oog bestaat uit een vrijwel ronde oogbol, gelegen in de oogkas, en uit hulporganen als oogleden, traanklieren en oogspieren. De oogbol is door de oogzenuw met de hersenen verbonden. De oogbol bestaat in feite uit drie concentrische lagen: de oogrokken. De buitenste of harde oogrok (sclera) is gedeeltelijk zichtbaar als het ‘wit’ van het oog. De voorkant is doorzichtig en heet hoornvlies (cornea). Door het hoornvlies is de middelste oogrok te zien: het regenboogvlies , beter bekend als iris. De pigmenten (kleurstoffen) in de iris bepalen of iemand bruine, blauwe, grijze of groene ogen heeft. De iris is een onderdeel van het vaatvlies (chorioidea), dat rijk is aan bloedvaten. In de iris bevindt zich een ronde uitsparing, de pupil, de enige plaats waar licht via de lens en het glasachtig lichaam (een heldere, stroperige substantie waarmee de oogbol is gevuld) tot binnen in het oog kan binnendringen.
De binnenste oogrok wordt gevormd door het netvlies (retina), de lichtgevoelige binnenlaag van het oog. In het netvlies bevinden zich de staafjes en kegeltjes, die lichtprikkels omzetten in elektrische signalen die via de oogzenuw naar de hersenen worden overgebracht.

De oogbol wordt op zijn plaats gehouden en bewogen door zes oogspieren. De voorzijde van het hoornvlies wordt vochtig gehouden door traanvocht dat wordt geproduceerd door de traanklier. Door te knipperen met vooral het bovenste ooglid wordt het traanvocht over de gehele voorzijde van het oog verspreid. Vanaf de randen van het hoornvlies loopt over het oogwit het bindvlies (conjunctiva) naar de binnenkant van de oogleden. De iris bevat twee spiersystemen: de pupilvernauwer en de pupilverwijder. Afhankelijk van het aanbod aan licht, zal de pupilwijdte zich aanpassen, net als bij het diafragma van een fototoestel. Voor het waarnemen van een voorwerp moeten de lichtstralen die van dat voorwerp uitgaan, als een sterk verkleind beeld op het netvlies samenkomen. Doordat de lens boller of vlakker kan worden, kan men voorwerpen zowel van zeer dichtbij als van veraf scherp zien. Dit heet accommoderen en gebeurt reflexmatig (dus onbewust), meestal in combinatie met pupilvernauwing of -verwijding.

Er is een groot aantal aandoeningen en afwijkingen van het oog bekend. De bekendste zijn wellicht afwijkingen die te maken hebben met scherp waarnemen en accommoderen. Iedereen die een bril draagt, is daarvan op de hoogte. Ouderen kunnen te maken krijgen met een troebele lens (‘grijze staar’ of cataract), hetgeen tegenwoordig verholpen kan worden door de lens te vervangen door een heldere kunstlens. Veel ernstiger zijn de afwijkingen van het netvlies. In sommige gevallen kunnen die met laserstralen gecorrigeerd worden. Hieronder worden alleen die oogaandoeningen besproken die met geneesmiddelen kunnen worden behandeld.

Toedieningsvormen  voor het  oog

De meest gebruikte oogheelkundige preparaten (ophthalmologica) zijn oogdruppels, oogwassingen, oogzalven en ooggels. Oogdruppels (oculoguttae) worden het meest gebruikt. De vloeistof bestaat in principe uit water of fysiologische zoutoplossing, met daarin opgelost de werkzame stof. Oogdruppels worden vrijwel altijd afgeleverd in oogdruppelflesjes van 5 of 10 ml en moeten steriel zijn. De sterkte van de opgeloste stoffen en de zuurgraad van de druppels mogen nauwelijks afwijken van het normale traanvocht, omdat er anders te veel irritatie optreedt. Afhankelijk van de aard van de oogaandoening worden oogdruppels meermalen per dag toegediend aan de binnenkant van het onderste ooglid van het aangedane oog, in een dosering van een druppel per keer. Het heeft geen zin meer dan één of twee druppels per oog toe te dienen. Wel is het goed de traanbuis in de binnenooghoek korte tijd dicht te drukken, waardoor wordt voorkomen dat de oogdruppelvloeistof direct afvloeit naar neus en keelholte.
Nadat het flesje met de oogdruppels is geopend, is de houdbaarheid meestal maximaal één maand. Behalve als dit op de verpakking is aangegeven, moeten oogdruppels niet in de koelkast worden bewaard, omdat koude druppels het oog irriteren. Standaard is een conserveermiddel aan de oogdruppelvloeistof toegevoegd. Worden de oogdruppels gebruikt in verband met een beschadigd oog, dan mag geen conserveermiddel worden toegevoegd. In dergelijke gevallen kunnen oogdruppels voor éénmalig gebruik worden toegepast, de zogenaamde ‘minims’. Dit zijn kunststof ‘zakjes’ waarin enkele druppels verpakt zijn. Ook wanneer men overgevoelig is voor een bepaald conserveermiddel, worden minims gebruikt.

Oogwassingen (collyria) moeten wat betreft steriliteit, sterkte, zuurgraad en conservering aan dezelfde eisen voldoen als oogdruppels. Oogwassingen worden verpakt in polypropyleenflacons met een maximaal volume van 200 ml. Ze moeten bij voorkeur niet in de koelkast worden bewaard. Zo nodig wordt een glazen oogbadje meegeleverd.

Oogzalven (oculenta) zijn kiemvrij en bestaan gewoonlijk uit een niet-waterige basis, waarin het geneesmiddel opgelost of verdeeld is. Men geeft oogzalven bij voorkeur ’s nachts, omdat ze het gezichtsvermogen en de traanfilm enigszins ongunstig beïnvloeden. Veelal worden van hetzelfde middel overdag oogdruppels gebruikt en ’s nachts oogzalf. Omdat oogzalven niet gesteriliseerd kunnen worden (ze zijn echter wél kiemvrij), moeten ze altijd in de koelkast worden bewaard. Ze worden afgeleverd in tubes met een inhoud van maximaal 5 gram, die zijn voorzien van een canule. Ze worden net als oogdruppels toegediend aan de binnenkant van het onderste ooglid, meestal in een strengetje van ongeveer 1 cm oogzalf.
Voor een ooggel geldt in principe hetzelfde als voor oogzalven.

toedieningsInstructie

1. Trek het onderste ooglid naar beneden en maak een gootje en kijk omhoog (gebruik hierbij een spiegel).

2. Breng het voorgeschreven aantal druppels (meestal één, hooguit twee druppels) of de voorgeschreven hoeveelheid gel of zalf (meestal ongeveer 1 cm) in het gootje aan zonder met de druppelaar of de tube het oog aan te raken.

3. Sluit het oog gedurende minstens 1 minuut, knijp het oog niet te hard dicht; druk bij gebruik van oogdruppels de traanbuis zacht dicht.

4. Verwijder overtollige vloeistof/gel/zalf met een tissue.

Middelen  voor het  oogonderzoek
Om met een oogspiegel of andere apparatuur het inwendige van het oog te kunnen bekijken, bijvoorbeeld ter beoordeling van de conditie van het netvlies, gebruikt de (oog)arts zogenaamde mydriatica. Dit zijn stoffen die in het oog worden gedruppeld om pupilverwijding (mydriasis) tot stand te brengen. Daarvoor worden vaak cyclopentolaat (merkloos, Cyclogyl®), fenylefrine (merkloos) en tropicamide (merkloos) gebruikt. Ze worden vrijwel nooit voorgeschreven op naam van de patiënt. Ze zijn dus alleen bestemd voor oogonderzoek in de kliniek of de spreekkamer. Als hinderlijke bijwerking veroorzaken deze stoffen alle een probleem bij het accommoderen: lezen is tot een aantal uren na het onderzoek vrijwel onmogelijk.

Stroomdiagram bij de behandeling van oogaandoeningen.

Rood  oog

Een rood oog is een van de meest voorkomende oogklachten waarmee de (huis)arts te maken krijgt. Meestal gaat het om een oppervlakkige ontsteking van het oogbindvlies (conjunctiva). Men spreekt dan van conjunctivitis. De ontsteking kan worden veroorzaakt door bacteriën of virussen, maar kan ook het gevolg zijn van allergie. Conjunctivitis door een irriterende stof is ook mogelijk. De meest voorkomende irritatie is dan natuurlijk het gevolg van een ‘vuiltje in het oog’. Een haartje, zandkorrel, splinter, zaagsel of slijpsel in het oog geeft veel ongemak. Ook ‘lasogen’ worden behalve door pijn (de ogen voelen als ‘schurend zand’) gekenmerkt door een rood oog. Een rood oog door een contactlens is eveneens mogelijk. Een bloeduitstorting op het oogwit komt ook nogal eens voor. Doordat een bloedvaatje is gesprongen ontstaat er een felrood vlekje in het witte gedeelte van het oogwit. Zo'n bloedinkje kan geen kwaad en houdt vanzelf op. Het rode vlekje verdwijnt spontaan binnen één tot twee weken. Andere, minder oppervlakkige oorzaken van een rood oog zijn een ontsteking van de iris (iritis) of een te hoge oogboldruk (acuut glaucoom).

Lokale  anesthetica
Voor de behandeling van een rood oog bestaan geen algemene regels. De oorzaak bepaalt namelijk de behandeling. Een ‘vuiltje in het oog’ moet verwijderd worden. Door de overvloedige traanvorming kan het vuiltje soms spontaan wegspoelen. In sommige gevallen moet echter (medische) hulp worden ingeroepen, zeker bij een (metaal)splinter of slijpsel. Heeft de patiënt veel pijn, dan kan een oogdruppel met oxybuprocaïne (merkloos) of tetracaïne (merkloos) worden toegediend. Dit is een lokaal anestheticum dat het oog tijdelijk verdooft zodat de arts het vuiltje of de splinter kan verwijderen. Ook bij ‘lasogen’ kan een lokaal anestheticum de hevige pijn verminderen. Toch mag een dergelijke stof maar één keer worden toegediend, omdat het anestheticum het herstel van het hoornvlies ernstig vertraagt of het hoornvlies zelfs extra kan beschadigen. Oogdruppels met oxybuprocaïne of tetracaïne worden dan ook nooit aan de patiënt meegegeven. De behandeling van ‘lasogen’ bestaat verder uit orale pijnstilling (dus via de mond) en het aanbrengen van een indifferente, verzachtende oogzalf.

Oogdecongestiva
Als er geen echte oorzaak wordt gevonden voor de roodheid van het oog en de eventuele pijn, jeuk of branderig gevoel, kan een zogenaammd oogdecongestivum worden gebruikt. Dit zijn middelen die op de bloedvaten in het oog werken; ze vernauwen deze, waardoor roodheid en zwelling en andere, hiermee gepaard gaande klachten verminderen. Fenylefrine (Visadron®) is tegenwoordig het enige oogdruppelpreparaat dat voor dit doel wordt gegeven. Het is belangrijk te weten dat het maar kortdurend mag worden gebruikt. Door te lang gebruik nemen de klachten juist weer toe. Daardoor kan een eventuele onderliggende oorzaak nog moeilijker worden achterhaald.

ontstekingsremmende  pijnstillers:  NSAID's
Roodheid van het oog na een operatieve ingreep is een veelvoorkomend verschijnsel. Ook kan er een zwelling (oedeem) ontstaan, waardoor complicaties kunnen optreden en de genezing vertraagd wordt. Dit kan worden voorkomen door vóór en na de operatie te druppelen met oogdruppels met ontstekingsremmende pijnstillers. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij een staaroperatie, waarbij de vertroebelde lens wordt vervangen door een heldere kunststoflens. Er worden dan oogdruppels met NSAID’s (zie het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') als broomfenac (Yellox®), diclofenac (Dicloabak®, Naclof®), indometacine (Indocollyre®), ketorolac (Acular®) of nepafenac (Nevanac®) gebruikt om zwelling na de operatie te voorkomen.

Droge  ogen

Er zijn diverse vormen van ‘droge ogen’. Meestal is het een ouderdomskwaal, waarbij de traanklier aanzienlijk minder traanvocht produceert. Ook de samenstelling van het traanvocht verandert, waardoor het gevoelige hoornvlies onvoldoende wordt beschermd. Het oppervlak droogt uit en wordt ruw en kan zelfs van structuur veranderen. Dit alles leidt tot klachten zoals branderigheid en pijn en ook wazig zien. Er zijn diverse preparaten verkrijgbaar waarin traanvervangers (ook wel 'kunsttranen' genoemd) in oogdruppels, ooggel of oogzalf zijn verwerkt. Oogdruppels met carbomeer (Dry Eye Ooggel®, Liposic®, Thilo-Tears®, Vidisic Carbogel®), carboxymethylcellulose (Celluvisc®), dextran/hypromellose (Duratears®), hyaluronzuur/carbomeer (Hylan®), hypromellose (merkloos, Artelac®), methylcellulose (merkloos), paraffine/vaseline/wolvet (Duratears Z®) en polyvidon (Duratears Free®, Oculotect®, Protagens®, Vidisic PVP Ophtiole®) zijn voorbeelden van dergelijke preparaten, die in Nederland verkrijgbaar zijn. De reactie op de verschillende preparaten bij droge ogen is zeer individueel. Het voor de patiënt geschiktste middel moet proefondervindelijk worden vastgesteld.

Bacteriële  oogbindvliesontsteking  (conjunctivitis)

De term conjunctivitis staat voor ontsteking van het oogbindvlies (= conjunctiva, zie de tekening hierboven). Een dergelijke ontsteking gaat gepaard met zwelling en roodheid, tranenvloed, afscheiding van slijm (soms pus), brandende pijn, jeuk, lichtschuwheid. De oorzaak van zo'n ontsteking is divers, zoals ook hierboven is aangegeven bij het onderdeel rood oog. De ontsteking kan worden veroorzaakt door bacteriën of virussen, maar kan ook het gevolg zijn van allergie. We spreken dan van een bacteriële, een virale respectievelijk een allergische oogbindvliesontsteking of conjunctivitis.
Bij bacteriële infecties van het oogbindvlies wordt een pusbevattende afscheiding gevormd die zeer hinderlijk is voor de patiënt. Door deze afscheiding kan hij zijn ogen ’s morgens na het wakker worden maar moeilijk open krijgen. De infectie begint meestal aan één oog, maar vaak wordt kort daarna ook het andere oog geïnfecteerd.
De meest voorkomende verwekkers van bacteriële oogbindvliesontsteking zijn stafylokokken of streptokokken. Vaak gaat de infectie samen met een ontsteking van de oogleden (blefaritis). Roodheid, gezwollen oogleden en korstvorming zijn hiervan de kenmerken. Een chronische oogbindvliesontsteking is doorgaans het gevolg van een blefaritis, waarbij stafylokokken vanuit de ooglidrand de conjunctiva besmetten. Als ook het hoornvlies of de iris ontstoken raakt, spreekt men respectievelijk van keratitis en iritis. Dit zijn vrij ernstige infecties, die altijd door de oogarts moeten worden behandeld.

Antibiotica  voor  het  oog
Bij de behandeling van blefaritis kan in eerste instantie worden volstaan met dagelijkse reiniging van de ooglidranden. Bij hardnekkige klachten komt een behandeling met een antibioticum in aanmerking. Een ooggel met fusidinezuur (Fucithalmic®), zie ook fusidinezuur in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten wordt dan doorgaans gebruikt. Deze is vooral effectief tegen stafylokokken en wat mindere mate tegen streptokokken.

De behandeling van bacteriële conjunctivitis bestaat uit het intensief druppelen met oogdruppels of het aanbrengen van een ooggel die een breedspectrum-antibioticum bevatten. Meestal is dat chlooramfenicol (merkloos) of tetracycline (merkloos, Tetracycline FNA), zie ook chlooramfenicol en tetracyclinen in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten'. Ook kunnen de macroliden azitromycine (Azyter®) of erytromycine (merkloos, Erytromycine FNA) worden gebruikt (zie ook macroliden in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten'); ze zijn echter pas keuze als blijkt dat chlooramfenicol of tetracycline onvoldoende werkzaam zijn. In feit geldt dat ook voor de aminoglycosiden gentamicine (merkloos) en tobramycine (Tobrex®), zie ook aminoglycosiden in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten' en de chinolonen moxifloxacine (Vigamox®) en ofloxacine (merkloos, Trafloxal®), zie ook chinolonen in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten'.

Omdat oogdruppels het gezichtsvermogen niet of nauwelijks beïnvloeden, worden ze vooral overdag gebruikt. Ze moeten dan wel iedere twee uur worden ververst, omdat het traanvocht de oogdruppelvloeistof vrij snel verdunt. Voor de nacht heeft een oogzalf (eventueel een ooggel) waarin hetzelfde antibioticum is verwerkt, de voorkeur. Een oogzalf blijft namelijk langer ‘plakken’ en hoeft dus niet na een paar uur te worden ververst. Meestal nemen de klachten na enkele dagen therapie af en is de infectie binnen een week genezen. Indien na drie dagen therapie geen verbetering optreedt, moet de aandoening opnieuw worden beoordeeld door de (oog)arts. De hier genoemde antibacteriële oogpreparaten vertonen nauwelijks bijwerkingen, meestal niet meer dan een voorbijgaande lokale irritatie direct na toediening.
 

Virale  oogbindvliesontsteking  (conjunctivitis)

Deze vorm van oogbindvliesontsteking treft meestal beide ogen en kan soms gepaard gaan met gezwollen oogleden. Het oog is meestal rood en er is een waterige afscheiding. De verwekker is een adenovirus (type 3). Gewoonlijk is er een samenhang met klachten van de bovenste luchtwegen, die eveneens door dit virus kunnen zijn besmet. Keelpijn, lichte koorts en gezwollen lymfeklieren zijn dan veelgehoorde klachten. De ooginfectie komt vaker bij kinderen dan bij volwassenen voor. Zwembaden zijn nogal eens de bron van besmetting. De infectie geneest meestal vanzelf na zeven à tien dagen. Er zijn geen antibiotica die dit proces kunnen versnellen.

Antivirale  middelen  voor  het  oog
Een andere virale infectie is die van het hoornvlies door het herpes-simplex-virus. Dit virus kan ook de geslachtsziekte herpes genitalis (zie het onderdeel  'SOA' in de sectie 'Seks & Voortplanting') of de bekende koortsblaasjes aan de lippen (koortslip, zie het onderdeel 'Huidinfecties' in de sectie 'Huidaandoeningen') veroorzaken. De oogziekte heet herpes-simplex-keratitis. De infectie kenmerkt zich door blaasjes en zweertjes in het hoornvlies, waardoor men klaagt over wazig zien en pijn. Als gevolg van littekenvorming op het hoornvlies kunnen permanente gezichtsstoornissen ontstaan. Het middel van keuze is een oogzalf met aciclovir oculair (merkloos, Zovirax®). Gezien de hardnekkigheid van deze infectie moet de oogzalf vijf keer per dag worden aangebracht gedurende minstens enige weken. Controle van het hoornvlies dient om de drie dagen plaats te vinden. De therapie wordt voortgezet tot een week nadat de symptomen zijn verdwenen. Meestal komt dat neer op gebruik gedurende minstens vier weken. Als bijwerking kunnen oppervlakkige grijze stipjes op het hoornvlies verschijnen, die overigens niet schadelijk zijn en spontaan genezen. Verder is voorbijgaande lokale irritatie direct na toediening mogelijk.
 

Allergische  oogbindvliesontsteking  (conjunctivitis)

Bij deze vorm van oogbindvliesontsteking zijn jeuk en tranenvloed de belangrijkste klachten. Vaak is deze ontsteking onderdeel van een allergisch ziektebeeld als hooikoorts (zie ook het onderdeel 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Toch kan de aandoening ook losstaan van de klachten in de neus. Bij allergische oogbindvliesontsteking zijn altijd beide ogen aangedaan. De afscheiding is helder, maar kan draderig worden als de aandoening chronisch is (geworden). Het oogbindvlies is rood en meestal ook gezwollen. Net als bij andere allergische aandoeningen kunnen de klachten beginnen na direct contact met allergenen (zie ook huidallergieën in de sectie 'Huidaandoeningen' en hooikoorts in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Als gevolg van de allergische reactie komt er namelijk histamine in het oogbindvlies vrij die roodheid, zwelling en jeuk veroorzaakt. Het vermijden van het contact hiermee is van belang bij de preventie van de klachten. Het probleem is echter dat niet altijd bekend is voor welke allergenen (pollen, huisstofmijt, huisdieren, voedselbestanddelen) men overgevoelig is.

Cromonen  en  antihistaminica
Als oogallergie samengaat met hooikoorts, is een effectieve hooikoortsbehandeling vaak voldoende om ook de oogklachten te laten verdwijnen. Eventueel kunnen oogdruppels met cromoglicinezuur (merkloos, Allerg-Abak®, Allergo-COMOD®, Lecrolyn®, Prevalin®) of nedocromil (Tilavist®) worden gegeven. Dit zijn middelen - ze worden cromonen genoemd - die uitsluitend klachten kunnen voorkómen. Ze moeten dan wel zeer intensief (vier- tot zesmaal per dag) gedurende een aantal weken worden toegediend. Tegen acute klachten zijn deze middelen niet werkzaam.

Als acuut optredende klachten snel en effectief behandeld moeten worden, kan een antihistaminicum (zie het onderdeel 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling') in het oog worden toegediend: azelastine (merkloos, Allergodil®), emedastine (Emadine®), ketotifen (merkloos, Altriabak®, Zaditen®), levocabastine (Livocab®) of olopatadine (Opatanol®). Ze kunnen het ontstaan van de allergische reactie niet voorkomen, maar verminderen de gevolgen ervan. De hier genoemde oogpreparaten vertonen nauwelijks bijwerkingen, meestal niet meer dan een voorbijgaande lokale irritatie direct na het indruppelen.

OOGONTSTEKINGEN

Het gaat hier om vrij ernstige, ontstekingsachtige aandoeningen van structuren in het oog zoals van het hoornvlies (keratitis), van de iris (iritis) of van het corpus ciliare (een structuur in het oog rond de lens) én de iris (cyclitis of iridocyclitis). Dit zijn dus zogenaamde steriele ontstekingen, die dus niet veroorzaakt worden door bacteriën of virussen. Deze aandoeningen zijn dusdanig ernstig en beschadigend dat ze altijd door een oogarts moeten worden behandeld. Om deze oogziekten te behandelen worden lokale corticosteroïden voor het oog (in het onderdeel 'Corticosteroïden' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') toegepast. Het gaat hier om corticosteroïden in oogdruppels of oogzalven. De huidige oogpreparaten zijn: dexamethason (merkloos, Dexa-Pos®, Dexamethason FNA, Dexamgel®), fluormetholon (FML Liquifilm®), hydrocortison (Softacor®) en prednisolon (merkloos, Pred Forte®, Ultracortenol®). Het gebruik van deze preparaten is niet zonder risico, omdat eventuele bacteriële en virale ooginfecties zich kunnen uitbreiden, terwijl na langdurig gebruik ook glaucoom kan ontstaan. Om de kans van het optreden van bacteriële infecties tegen te gaan is een aantal combinatiepreparaten van corticosteroïden met antibiotica voor het oog ontwikkeld (zie tabel).

Glaucoom

Deze oogziekte wordt ook wel ‘groene staar’ genoemd, om een onderscheid te maken met ‘grijze staar’ (= troebele lens of cataract). Het woord glaucoom komt van het Griekse woord glaukos, dat groenblauw betekent. Dat is de kleur die een blind oog aanneemt na een acute glaucoomaanval. Eigenlijk is glaucoom een verzamelnaam voor oogaandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde oogboldruk, waardoor het gezichtsvermogen blijvend nadelig beïnvloed wordt. Een verhoogde oogboldruk ontstaat als het evenwicht tussen de aanmaak van vocht in het oog en de afvoer ervan wordt verstoord. Dit oogvocht of ‘kamerwater’ heeft niets te maken met het traanvocht dat zich buiten het oog bevindt. Onder normale omstandigheden zijn de aanmaak en de afvoer van het kamerwater dusdanig op elkaar afgestemd dat er een zekere druk binnen de oogbol wordt opgebouwd (intraoculaire druk). Een normale oogboldruk ligt tussen 10 en 20 mmHg (= kwikdruk in millimeters).

Bij de meest vóórkomende, chronische vorm van glaucoom (glaucoma simplex) is de afvoer van het kamerwater belemmerd door vernauwing van de afvoerkanalen. De aanmaak van kamerwater blijft doorgaan, waardoor de oogboldruk oploopt (meestal tot tussen 21 en 30 mmHg). Door een te hoge oogboldruk worden de zenuwvezels beschadigd die de signalen van het netvlies naar de oogzenuw en de hersenen geleiden. Doordat de drukstijging zeer geleidelijk gaat, kan deze vorm van glaucoom lange tijd onopgemerkt blijven. Het belangrijkste kenmerk van glaucoom, namelijk uitval in het gezichtsveld, merkt men dan pas na vele jaren. Het gezichtsveld is het deel van de omgeving dat het oog zonder te bewegen kan overzien. Meestal worden beide ogen aangetast, hoewel het ene oog duidelijk meer klachten kan veroorzaken dan het andere. De vroegste uitval van kleine gedeelten van het gezichtsveld betreft meestal alleen de ‘uithoeken’. Daarvan hoeft men nauwelijks iets te merken. Als later ook het centrum van het gezichtsveld wordt aangetast, klaagt de patiënt over slecht zien. Blijft behandeling uit, dan zal de gezichtsveldbeperking zich uitbreiden, waardoor men ernstig gehandicapt raakt. Uiteindelijk wordt men blind.
Ongeveer 1 à 2 procent van de bevolking lijdt aan de chronische vorm van glaucoom. Het aantal patiënten neemt duidelijk toe met het ouder worden. Boven de leeftijd van 75 jaar is het percentage ongeveer 3,5. In Nederland zijn dan ook naar schatting 150.000 tot 200.000 glaucoompatiënten. Slechts de helft daarvan is onder oogheelkundige behandeling.

In tegenstelling tot chronisch glaucoom ontstaat een aanval van acuut glaucoom plotseling door een abrupte afsluiting van het afvoersysteem van het kamerwater. De oogboldruk kan dan in korte tijd oplopen tot boven 50 à 60 mmHg. De klachten bestaan dan uit een rood oog met veel pijn en ernstige gezichtsstoornissen. Deze vorm van glaucoom is gelukkig vrij zeldzaam.

Behandeling

Elke vorm van glaucoom moet behandeld worden om beschadigingen van het netvlies en daarmee vermindering van het gezichtsvermogen te voorkomen of tot staan te brengen. Eenmaal ontstaan gezichtsvelduitval kan nooit meer worden hersteld. De behandeling kan bestaan uit het gebruik van medicijnen (glaucoommiddelen), een laserbehandeling of een operatie.

Bètablokkers
Chronisch glaucoom wordt in eerste instantie behandeld met oogpreparaten die stoffen bevatten die de aanmaak van kamerwater verminderen. De bètablokkers betaxolol (Betoptic®), carteolol (Carteabak®), levobunolol (Betagan Liquifilm®) en timolol (merkloos, Timo-COMOD®, Timogel®, Timoptol®) zijn, toegediend als oogdruppels, effectieve middelen om de oogboldruk te normaliseren. Ze verlagen de oogboldruk met circa 20-25%. Hoe deze stoffen de aanmaak van kamervocht beïnvloeden, is niet precies bekend. Ze kunnen jarenlang worden gebruikt zonder bijwerkingen te veroorzaken. De pupildiameter wordt niet beïnvloed. Afhankelijk van het preparaat worden ze één- of tweemaal per dag toegediend. Bij eenmaal doseren dient de druppel 's ochtends te worden toegediend. Bètablokkers worden overigens ook bij hele andere aandoeningen gebruikt zoals bij hoge bloeddruk, bepaalde hartziekten, migraine en examenvrees; ze worden dan via de mond (oraal) toegediend.

Prostaglandine-agonisten
Deze stoffen verlagen de oogboldruk met circa 30% door bevordering van de afvoer van kamerwater. Ze zijn dus wat sterker werkzaam dan de bètablokkers. Ze geven echter meer lokale bijwerkingen: irritatie (jeuk, pijn, roodheid), bloeddoorlopen ogen, wimperveranderingen (toegenomen lengte, aantal en dikte, kleurveranderingen). De huidige middelen heten bimatoprost (merkloos, Lumigan®), latanoprost (merkloos, Monoprost®, Xalatan®, Xalmono®), tafluprost(Saflutan®) en travoprost (Travatan®). Net als de bètablokkers vormen de prostaglandine-agonisten volgens de Europese richtlijnen de middelen van eerste keuze. Alle middelen uit deze groep worden eenmaal per dag gedoseerd bij voorkeur voor het slapengaan.
Lukt het niet om met een enkelvoudig middel voldoende oogboldrukdaling te halen dan is een combinatie van een prostaglandine-agonist en een bètablokker (meestal timolol) in één oogdruppelvloeistof een optie. Voorbeelden van deze combinatiepreparaten zijn bimatoprost/timolol (Ganfort®), latanoprost/timolol (merkloos, Xalacom®), tafluprost/timolol (Taptiqom®), travoprost/timolol (DuoTrav®).

Koolzuuranhydraseremmers
Deze stoffen verlagen de oogboldruk door remming van de productie van het kamerwater via het enzym koolzuuranhydrase. Acetazolamide (merkloos, Acetazolamide FNA, Diamox®) is het enige middel dat bij glaucoom oraal, dus als tablet via de mond, wordt gegeven. Het is een sterke verlager van de oogboldruk en wordt meestal alleen tijdelijk in combinatie met een lokaal middel toegepast. Acetazolamide veroorzaakt nogal wat bijwerkingen buiten het oog: tintelingen in de ledematen (met name in de vingers), sufheid, moeheid, hoofdpijn en maagdarmstoornissen. Deze bijwerkingen beperken het langdurige gebruik doorgaans tot kortdurende behandelingen. Er zijn ook lokaal toegediende koolzuuranhydraseremmers: brinzolamide (merkloos, Azopt®) en dorzolamide (merkloos, Trusopt®). Het oogboldrukverlagend effect van deze beide oogdruppelpreparaten is ongeveer 20%. De bijwerkingen beperken zich tot soms wat lokale irritatie en een kleine kans op een allergische reactie in het oog. Ze worden ook in één oogdruppelvloeistof gecombineerd met timolol: Azarga® respectievelijk Cosopt®, Dualkopt®. Simbrinza® is de naam van de combinatie brinzolamide met brimonidine, een sympathicomimeticum, zie hieronder.

Overige  glaucoommiddelen
Andere mogelijkheden om de oogboldruk te verlagen is het druppelen met zogenaamde sympathicomimetica zoals apraclonidine (Iopidine®) of brimonidine (merkloos, Alphagan®). Deze middelen verminderen de aanmaak van kamerwater en verhogen tevens de afvoer ervan. Hoewel vrijwel net zo effectief als bètablokkers, zijn ze minder geschikt voor langdurig gebruik in verband met lokale bijwerkingen (roodheid van het oog en pupilverwijding). Brimonidine gecombineerd met timolol in één oogdruppelvloeistof is als Combigan® verkrijgbaar.

Het oogpreparaat met pilocarpine (merkloos, Pilocarpine FNA), dat de afvoer van kamerwater sterk verbetert, is in feite het meest effectieve middel om de oogboldruk te verlagen, maar het minst geschikt voor langdurig gebruik. De bijwerkingen zijn pupilvernauwing (waardoor een verduistering van het beeld ontstaat), problemen met accommoderen (lezen van dichtbij is dan erg moeilijk) en hoofdpijn. Een aanval van acuut glaucoom moet onmiddellijk met pilocarpine-oogdruppels worden behandeld, in combinatie met het slikken van acetazolamide-tabletten. Zo snel mogelijk zal ook een laserbehandeling moeten worden uitgevoerd om meer schade te voorkomen.

Als de bovengenoemde medicijnen onvoldoende werken bij chronisch glaucoom of als er te veel bijwerkingen optreden, kan een laserbehandeling worden overwogen. Met behulp van laserstraling kunnen de afvoerkanalen van het kamervocht worden verwijd. Als de oogboldruk desondanks te hoog blijft, kan een operatie worden uitgevoerd waarbij een extra afvoerkanaal wordt gemaakt.

Maculadegeneratie

De gele vlek (macula) is de plaats op het netvlies waar zich de meeste lichtgevoelige cellen bevinden. Alleen met de macula kunnen we scherp zien. Als er op die plek dan ook afwijkingen ontstaan, is het gedaan met activiteiten als televisie kijken, borduren of gewoon lezen. En dat is helaas het geval bij veroudering of achteruitgang van de gele vlek. Dit wordt door artsen maculadegeneratie genoemd. In de westerse landen is dit de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid bij 50-plussers. Tussen het 75ste en het 85ste levensjaar heeft meer dan 25 procent van alle mensen in meer of mindere mate last van maculadegeneratie. Naast ouderdom spelen ook andere factoren een (minder belangrijke) rol, zoals erfelijkheid, roken, staar, hoge bloeddruk en overmatige blootstelling aan zonlicht. Daarnaast heeft mogelijk (maar niet bewezen!) voeding die te weinig vitaminen (antioxidanten) en mineralen bevat, een negatieve invloed.

Anders dan bij chronisch glaucoom, is bij maculadegeneratie juist het centrale deel van het gezichtsveld aangetast. Het beeld wordt vervormd, lijnen lopen niet meer recht. Soms ziet men zelfs een donkere vlek in het beeld. Er zijn twee vormen van maculadegeneratie: de ‘droge’ vorm en de ‘natte’ vorm. In 85 procent van de gevallen gaat het om de droge, minst schadelijke vorm. Voor deze aandoening, die zeer langzaam verloopt, bestaat geen behandeling. Het scherp zien wordt minder, maar met een extra vergrotende loepbril kan de patiënt toch nog redelijk lezen. De natte vorm verloopt veel minder gunstig. Er vormen zich afwijkende, lekkende bloedvaatjes, gevolgd door vorming van littekenweefsel. Daardoor ontstaan blijvende blinde vlekken in het gezichtsveld, die uiteindelijk kunnen leiden tot blindheid. 90% van de gevallen van natte maculadegeneratie leidt binnen enkel jaren na de diagnose tot blindheid. Het is dus van het grootste belang maculadegeneratie, ongeacht het type, vroegtijdig op te sporen (zie het raster - de zogenaamde Amslerkaart - in onderstaande figuur). Het gezichtsverlies is namelijk onherstelbaar.

Behandeling

Bij de natte vorm van maculadegeneratie kan men met laserchirurgie proberen de nieuwgevormde bloedvaatjes dicht te schroeien om zo lekkages te voorkómen. Dat is echter alleen mogelijk als de bloedvaatjes buiten de gele vlek liggen. Anders worden de lichtgevoelige zenuwcellen door het laseren onherstelbaar beschadigd.

Fotodynamische  therapie
Met de komst van de zogenoemde fotodynamische therapie is het mogelijk ook de vaatgroei in de gele vlek daadwerkelijk te stoppen. Na inspuiting bereikt de stof verteporfine (Visudyne®) – een lichtgevoelige kleurstof – alle weefsels waar bloedvaten woekeren en dus ook de gele vlek. Enkele minuten na de intraveneuze toediening heeft de concentratie verteporfin een maximum bereikt in het vaatweefsel en wordt de kleurstof geactiveerd met behulp van een op het netvlies gerichte ‘koude’ laser, waardoor geen brandplekjes kunnen ontstaan. De geactiveerde component van verteporfine is verantwoordelijk voor de vorming van zuurstofradicalen in het weefsel, die de cellen doden en de vaatjes doen verschrompelen. Daardoor wordt de woekering onder het netvlies tot staan gebracht zonder bijkomende beschadigingen. Na één behandeling gaan de bloedvaatjes soms opnieuw lekken. De behandeling moet dan enkele keren herhaald worden tot het lekken definitief is gestopt.

Biologicals
Een andere optie bij de natte vorm van maculadegeneratie is lokale (intravitreaal, dus in het glasvocht van het oog toegediende) injecties van zogenaamde 'biologicals'. Deze behoren tot  een gevarieerde groep van geneesmiddelen die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) bereid worden uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Ze worden vooral toegepast bij sommige autoimmuunziekten (o.a. reumatoïde artritis, psoriasis, multiple sclerose), chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn) en kanker. Aflibercept (Eylea®), bevacizumab (Avastin®) en ranibizumab (Lucentis®) zijn vergelijkbaar werkzaam en veilig gebleken bij de natte vormen van maculadegeneratie. Als er bijwerkingen optreden, worden die meestal toegeschreven aan de intravitreale injectieprocedure. De laatste jaren is duidelijk geworden dat toediening van deze stoffen aan het oog effectiever is dan de fotodynamische therapie met verteporfine.

Externe links:
    https://www.oogfonds.nl (Oogfonds)
    https://www.thuisarts.nl  (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug