PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

ZENUWPIJN  (neurogene  pijn)

Bij beschadigingen of een gestoorde functie van het zenuwstelsel zowel perifeer als centraal, kan zenuwpijn ontstaan die doorgaans (zeer) moeilijk met de gebruikelijke pijnstillers is te behandelen. Zenuwpijn - door dokters wordt nog vaak de term neurogene of neuropathische pijn gehanteerd - onderscheidt zich van pijn die door een schadelijke, uitwendige prikkel wordt opgewekt, vooral door het optreden van abnormale pijnsensaties, zoals overmatige pijn als reactie op een pijnprikkel (hyperalgesie) of pijn als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot pijn leidt (allodynie). De meest voorkomende oorzaken van zenuwpijn zijn verwondingen (trauma), stofwisselingsziekten (diabetische neuropathie), infecties (postherpetische neuralgie), immunologische afwijkingen en degeneratieve ziekten (lage rugpijn, ischias, radiculair syndroom). Bij aangezichtspijn (trigeminusneuralgie) denkt men aan samendrukking (compressie) van een zenuw door een bloedvat.
De ervaring leert dat eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol, ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) of opiaten/opioïden (zie ook pijnstillers in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') in de gebruikelijke doseringen niet steeds het gewenste effect hebben. Als primaire of aanvullende therapie worden antidepressiva en anti-epileptica (uitvoerig besproken in de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') toegepast, zij het beslist niet altijd met succes.

Aangezichtspijn

Deze uiterst pijnlijke aandoening wordt ook wel trigeminusneuralgie genoemd, omdat de zenuw die het gevoel in het aangezicht verzorgt (nervus trigeminus), erbij betrokken is. Deze zogenoemde drielingzenuw bestaat uit drie takken, die elk een deel van het gevoel in het gezicht verzorgen. De pijn wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door samendrukking (compressie) van de zenuw bij de entreeplaats in de hersenstam, door een nabijgelegen bloedvat. De aandoening komt vooral voor bij ouderen (ouder dan 50 jaar) en vaker (tweemaal zoveel) bij vrouwen. De pijn komt in hevige aanvallen en duurt enkele seconden, waarna hij zich herhaalt. De pijn wordt uitgelokt door bepaalde bewegingen, zoals wassen, scheren of eten. Ook warmte of koude kan pijn veroorzaken.

In eerste instantie is de behandeling met medicijnen. Bij ongeveer de helft van alle patiënten biedt medicatie (doorgaans met anti-epileptica, zie hieronder) op de lange termijn echter onvoldoende pijnstilling of geeft teveel bijwerkingen. Een chirurgische ingreep kan dan uitkomst bieden. Vroeger sneed men dan een deel van de zenuw door om de pijn te bestrijden, maar deze behandeling wordt vrijwel niet meer toegepast, omdat er een dof gevoel in het gezicht ontstaat. Er kan ook een zenuwblokkade worden uitgevoerd. Er wordt dan een naald ingebracht in het knooppunt van de drie genoemde zenuwen en vervolgens wordt de punt van de naald verhit. Het gevolg is dat de pijnvezels – en daarmee de pijn – worden uitgeschakeld, terwijl het gevoel bij aanraking van het gezicht blijft bestaan. Tegenwoordig is de zogenaamde microvasculaire decompressie de beste optie. Hierbij wordt door de neurochirurg het samendrukkende effect dat door een bloedvat bij de entreeplaats van de zenuw in de hersenen wordt veroorzaakt, opgeheven.

Anti-epileptica
Het medicijn carbamazepine (merkloos, Tegretol®) wordt meestal als eerste geprobeerd. Carbamazepine behoort tot de anti-epileptica (in het onderdeel 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') en dat in veel gevallen redelijk effectief is, in tegenstelling tot ‘echte’ pijnstillers. Ongeveer 75% van de patiënten die ermee behandeld worden, heeft baat bij carbamazepine. Helaas kunnen veel bijwerkingen ontstaan, zoals sufheid, dubbelzien en coördinatiestoornissen. Door zeer nauwkeurig te doseren kunnen dit soort bijwerkingen tot het minimum worden beperkt. Desondanks kan het gebruik van carbamazepine leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen. Daarvan kan men hinder ondervinden bij veel dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld autorijden!). Ook afwijkingen in het bloed kunnen voorkomen. Hoewel deze afwijkingen meestal vanzelf verdwijnen, moet het bloed toch regelmatig worden gecontroleerd. In verband met deze beperkingen worden sinds enkele jaren ook de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®) gebruikt, die wat minder bijwerkingen hebben. Meest voorkomende bijwerking van deze middelen zijn slaperigheid en duizeligheid.

Gordelroos  en  postherpetische  neuralgie

Gordelroos (herpes zoster) is een infectie die wordt veroorzaakt door een virus dat nauw verwant is aan het waterpokkenvirus. De ziekte komt bijna uitsluitend bij volwassenen voor en vrij vaak bij ouderen. Ongeveer 20% van alle mensen maakt tijdens het leven een episode van gordelroos door.  Gezien de vergrijzing is het te verwachten dat in de nabije toekomst het optreden van gordelroos zal toenemen. Meestal op de romp ontstaan groepen rode blaasjes in de huid, hetgeen gepaard gaat met hevige pijn en jeuk (zie ook gordelroos in het onderdeel 'Huidinfecties' in de sectie 'Huidaandoeningen'). De blaasjes genezen meestal vanzelf na enkele weken, ook zonder medicijnen.

Antivirale  middelen
In de acute fase kunnen antivirale middelen (in het onderdeel 'Antibiotica & Ziekteverwekkers' in de sectie 'Infectieziekten') worden gebruikt zoals aciclovir (merkloos, Zovirax®), famciclovir (merkloos) of valaciclovir (merkloos, Valaciclovir FNA,  Zelitrex®), waardoor de klachten minder ernstig zijn en de genezing wordt bevorderd. Dit is echter alleen het geval als deze medicijnen zo snel mogelijk via de mond (als tablet) worden toegediend. Het voordeel van famciclovir en valaciclovir boven aciclovir is dat deze middelen driemaal per dag gedurende een week in plaats van vijfmaal per dag gedurende een week moet worden ingenomen. De bijwerkingen van aciclovir, valaciclovir en in iets mindere mate famciclovir zijn misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid en huiduitslag.

Lokale  pijnstilling
Bij een deel (10 tot 15 procent) van de patiënten verdwijnen na de (spontane) genezing van de blaasjes de pijn en de jeuk niet. Men spreekt dan van een ‘postherpetische neuralgie’. Waarschijnlijk is dat het gevolg van een aantasting van bepaalde zenuwuiteinden die in de huid ontspringen. Brandende pijn, vaak met stekende sensaties, kan nog maanden en zelfs jaren veel ongemak veroorzaken. Aciclovir, famciclovir of valaciclovir, de gebruikelijke pijnstillers, en zelfs via de mond toegediende corticosteroïden hebben geen invloed op deze zeer pijnlijke complicatie. Toch zijn er enkele mogelijkheden om de pijn te verzachten. Allereerst kan men capsaïcine (merkloos) proberen. Capsaïcine is de actiefste component uit capsicumextract, dat afkomstig is van de rode peper. De lokale werking berust op het vrijmaken van één van de pijnmediatoren, substance P genaamd, die de onderhuidse pijn veroorzaakt. Uiteindelijk ontstaat er een tekort aan deze pijnopwekkende stof, waarna de pijn zal verdwijnen. Vooral tijdens het begin van de behandeling kan een branderig gevoel en roodheid optreden op de plaats van aanbrengen. Capsaïcine is als crème (Capsaïcine FNA) en als huidpleister (Qutenza®) verkrijgbaar. Als crème moet het drie- tot viermaal per dag op het pijnlijke huidgebied worden gesmeerd. Onderzoek bij patiënten die jarenlang pijn hadden, heeft uitgewezen dat de pijn binnen drie tot vier weken aanzienlijk afnam. Als huidpleister (14 x 20 cm) dient het gedurende 30 tot 60 minuten te worden aangebracht op de pijnlijkste delen van de huid. De pijnstillende werking houdt doorgaans 12 weken aan. Sinds 2015 is er een pleister verkrijgbaar die lidocaïne bevat, een zogenaamd lokaal anestheticum waarmee een soort lokale verdoving kan worden veroorzaakt. Het pijnlijke gebied van de huid mag met maximaal drie pleisters (van elk 10 x 14 cm) tegelijk bedekt worden gedurende ten hoogste 12 uur per etmaal. Als er na 2-4 weken geen gunstige respons is, dient de behandeling gestaakt te worden. De pleisters zijn onder de naam Versatis® verkrijgbaar.
Een andere mogelijkheid is om een mengsel van acetylsalicylzuur (merkloos, onder andere bekend onder de naam Aspirine®) met chloroform of ketonspiritus met een watje op de aangedane huid aan te brengen. Verlichting van de pijn zet al na enkele minuten in en houdt twee tot vier uur aan. Daarna moet het mengsel opnieuw worden aangebracht. Afgezien van enkele milde huidirritaties, deden zich tot nu toe geen bijwerkingen voor. De behandeling kan maanden worden voortgezet, totdat de pijn verdwenen is.

Antidepressiva  en  anti-epileptica
Als deze lokale medicijnen onvoldoende werken, kan het antidepressivum  amitriptyline (merkloos) of de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®) worden geprobeerd (zie ook de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Deze middelen moeten via de mond worden toegediend en hebben uiteraard (veel) meer bijwerkingen dan de lokale middelen.

Corticosteroïden
Een andere mogelijkheid is rechtstreekse toediening van het corticosteroïd methylprednisolon (Solu-Medrol®) in en rond het ruggenmerg (epiduraal), zie ook het onderdeel corticosteroïden in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'. In een onderzoek in Japan met een kleine driehonderd patiënten met ernstige, ‘therapieresistente’ postherpetische neuralgie bleek een wekelijkse injectie van methylprednisolon gedurende vier weken zeer effectief te zijn om de brandende pijn te onderdrukken. Twee jaar na de eerste injecties was 90 procent van de patiënten nog steeds vrijwel pijnvrij.

Vaccinatie
Sinds 2010 bestaat de mogelijkheid middels vaccinatie met het zogenaamde varicella zostervaccin (Zostavax®) het optreden van gordelroos en postherpetische neuralgie te voorkomen. Het is bestemd voor personen ouder dan 50 jaar. Recent onderzoek toonde aan dat vaccinatie van 60-jarigen en ouder het aantal gevallen van gordelroos halveerde en dat er bovendien een reductie was van de ernst van postherpetische neuralgie. De Gezondheidsraad heeft echter twijfels geuit in een rapport (juni 2016): het risico op het krijgen van gordelroos voor iemand van 70 jaar daalt door vaccinatie van 11,8% naar 9,8% en het risico op postherpetische neuralgie van 4,7% naar 4%. Na drie jaar is het beschermende werkiing van de prik gehalveerd en na acht jaar is het vaccin vrijwel helemaal uitgewerkt. De Gezondheidsraad is dan ook van mening dat het vaccin niet in het Rijksvaccinatieprogramma thuis hoort. Tegen de tijd dat er een effectiever vaccin op de markt is kan het zinvol zijn vaccinatie tegen gordelroos opnieuw te overwegen.

DIABETISCHE  NEUROPATHIE

Diabetische neuropathie is een complicatie van diabetes (suikerziekte) met als voornaamste kenmerken veranderde gevoeligheid (gevoelloosheid maar ook overgevoeligheid) en perioden van hevige nachtelijke pijnen, meestal aan de enkels en de voeten en in mindere mate aan armen en benen. Er kan krachtverlies van de spieren optreden en afname van de spiermassa. Andere uitingen van diabetische neuropathie zijn plasproblemen, impotentie en maag-darmklachten. Diabetespatiënten kunnen op elk moment een dergelijke neuropathie ontwikkelen, maar meestal gebeurt dit na 10 jaar of langer nadat de diagnose diabetes is gesteld. De langdurig hoge bloedsuikerspiegel en verslechterde bloedtoevoer veranderen de structuur van de zenuwen en verminderen hun werking. De mate van zenuwbeschadigingen en de daaruit voortkomende klachten zijn afhankelijk van de duur en de ernst van de te hoge bloedsuikerspiegel.

De beste manier om het ontstaan van een diabetische neuropathie te voorkómen of te vertragen is het handhaven van een normale bloedsuikerspiegel. Hierrbij is het goed gecontroleerde gebruik van orale antidiabetica of insuline essentieel (zie ook diabetes in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'). Een goed uitgebalanceerd dieet, rijk aan fruit, groenten en volkoren producten helpt bij het beheersen van diabetes evenals regelmatig voldoende lichaamsbeweging.

Pijnstillers
De hevige pijnklachten zijn met normale pijnstillers nauwelijks te beïnvloeden; desondanks zijn er enige aanwijzingen voor werkzaamheid van de pijnstillende opioïden/opiaten tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) en oxycodon (merkloos, OxyContin®, OxyNorm®), zie ook opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'.
In plaats hiervan kan ook capsaïcine-crème (merkloos, Capsaïcine Crème FNA®) drie- tot viermaal per dag op het pijnlijke gebied worden gesmeerd. Er zijn aanwijzingen dat capsaïcine-crème even effectief is als amitriptyline (zie hieronder). De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij eenderde van de patiënten met name de eerste twee tot drie dagen optreedt, beperkt het gebruik. Capsaïcine is ook als huidpleister verkrijgbaar (onder de naam Qutenza®); anders dan bij hevige jeuk en postherpetische neuralgie (zie hierboven) is nog niet geheel duidelijk of een capsaïcine-pleister van enige waarde is bij de behandeling van diabetische neuropathie.

Antidepressiva  en  anti-epileptica
Net als bij andere vormen van zenuwpijn zijn bepaalde antidepressiva en anti-epileptica (uitvoerig besproken in de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') de middelen van keuze. Meestal start men met amitriptyline (merkloos), een zogenaamd tricyclisch antidepressivum. Een alternatief voor amitriptyline is duloxetine (merkloos, Cymbalta®, Xeristar®) een antidepressivum van het type SSRI. Als na enkel weken deze therapie onvoldoende effect heeft of teveel bijwerkingen (voor meer details zie bijwerkingen in het onderdeel 'Depressieve Stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') veroorzaakt, wordt vaak overwogen over te stappen op de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®). Meest voorkomende bijwerking van deze middelen zijn slaperigheid en duizeligheid.

Lage-rugpijn

Lage-rugpijn komt zeer vaak voor. Van de totale bevolking heeft 60 tot 90 procent ten minste één keer in het leven last van lage-rugpijn. Deze aandoening komt bij mannen en vrouwen even vaak voor, meestal tussen het vijfentwintigste en vijfenzestigste levensjaar. Lage-rugpijn heeft grote sociaal-economische gevolgen door ziekteverzuim, ziektekosten en uitkeringen in verband met ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Het vooruitzicht voor een patiënt met lage-rugpijn is meestal goed, omdat de pijn bijna altijd weer verdwijnt. De helft van de mensen met rugklachten herstelt binnen een week, en 95 procent binnen drie maanden. Daarna kan de rugpijn terugkomen, soms in minder ernstige vorm. Bij patiënten die vroeger vaak of langdurig rugpijn hadden, zal de rugpijn in het algemeen sneller en heviger terugkomen.

Bij lage-rugpijn kan in 90 tot 95 procent van de gevallen geen duidelijke oorzaak worden aangewezen. Lichte afwijkingen in de stand van rug, benen of voeten en kleine structurele afwijkingen zijn geen verklaring voor lage-rugpijn. Men neemt aan dat deze onverklaarde rugpijn te maken heeft met overbelasting van structuren van de wervelkolom die gevoelig zijn voor pijn, zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. In een kleine minderheid van de gevallen is wél een duidelijke oorzaak aanwezig: spit, hernia, ischias, artrose van de wervels en de tussenwervelschijven (spondylosis deformans), zie ook artrose in de sectie 'Reumatische Aandoeningen' of de ziekte van Bechterew, in de sectie 'Reumatische Aandoeningen'. Ook kan er sprake zijn van een al dan niet aangeboren vernauwing (stenose) van het wervelkanaal in het lendegebied (ook wel lumbale wervelkanaalstenose of neurogene claudicatio genoemd).

Spit, hernia of Ischias?

Bij plotseling optredende lage-rugpijn kan men zich vrijwel niet bewegen. Het slachtoffer ligt in een dwangstand in bed en is doodsbenauwd dat hij zich moet verroeren. De kans is groot dat men te maken heeft met een acute spitaanval of met een acute hernia. De arts zal moeten uitmaken om welke aandoening het gaat, hetgeen in de eerste, acute fase niet gemakkelijk is.

Spit (lumbago) is een plotseling optredende hevige pijn, met gedeeltelijke machteloosheid in het gebied van de lendenspieren. Dit ernstige ongemak ontstaat vaak na een onverwachte beweging (vertillen, verstappen), door afkoeling of vermoeidheid, maar kan ook spontaan optreden. De oorzaak is vaak niet duidelijk, maar wordt meestal gezocht in het spier- en pezenapparaat, dat tijdelijk in een hevige kramptoestand verkeert. Anders dan bij een hernia, mag men na een aantal dagen – maximaal ongeveer één week – herstel verwachten. Massage en lokale toediening van warmte (infraroodlamp) kunnen verbetering geven, terwijl pijnstillers (ook de wat sterker werkende NSAID’s, zie ook kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnstillers' in deze sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') weinig effect hebben.

Al vrij lang is bekend dat diazepam (merkloos, Stesolid®) soms wél helpt. Diazepam behoort tot de benzodiazepinen, medicijnen die van belang zijn als slaapmiddelen en als anxiolytica, middelen tegen angst en nervositeit (zie ook de onderdelen slaapstoornissen en angststoornissen in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Naast een kalmerende en angstonderdrukkende werking heeft diazepam ook een spierverslappende werking. Bij spit doorbreekt diazepam de met hevige pijn gepaard gaande spierkramp in het aangedane gebied. Een groot nadeel is dat de dosering hoger moet zijn dan bij de gebruikelijke toepassingen van diazepam. Daardoor wordt men suf en slaperig en is normaal functioneren nauwelijks nog mogelijk.

In tegenstelling tot een acute spitaanval heeft een hernia (hernia nuclei pulposi) een duidelijke oorzaak. Het gaat om een uitstulping van de geleiachtige kern (nucleus pulposus) in een tussenwervelschijf van de wervelkolom. Daardoor ontstaat druk op bepaalde zenuwbanen, hetgeen kan leiden tot ernstige klachten, variërend van acute lage-rugpijn zoals bij spit, tot krachtverlies en verminderde reflexen in been en voet. Als de patiënt ook pijn heeft in de achterkant van het boven- en onderbeen, die doortrekt tot in de voet, spreekt men van ischias. Tegenwoordig spreekt men liever van het zogenaamde lumbosacraal radiculair syndroom, meestal afgekort tot LRS. Soortgelijke klachten kunnen ook optreden bij lumbale wervelkanaalstenose.

Een andere mogelijke oorzaak van lage-rugpijn is artrose van de gewrichtjes tussen de wervels (de zogenoemde facetgewrichtjes); de aandoening wordt dan ook facetartrose genoemd. Anders dan bij spit of hernia ontstaat de pijn minder acuut. Afhankelijk van de ernst van de klachten (behalve rug- of nekpijn soms ook uitstralende pijn in benen en armen) kan een facetdenervatie worden uitgevoerd. Hierbij schakelt de anesthesioloog een kleine zenuw van het facetgewricht uit.

Medicatie

In veel gevallen gaat een hernia vanzelf over. Bij ernstige uitvalsverschijnselen wordt eerst bedrust (maximaal twee weken) voorgeschreven. De pijn kan worden bestreden met een eenvoudige pijnstiller als paracetamol (merkloos, Panadol®, Pinex®) of met wat sterker werkende, ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID en COX-2-remmers  (zie ook kleine pijnstillers & NSAID's in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'), maar de kans op succes is vrij gering. Met de toevoeging van een zwakwerkende opiaat of opioïd (zie ook opiaten & opioïden in het onderdeel 'Pijnstillers' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding') zoals buprenorfine (merkloos, BuTrans®, Temgesic®, Transtec®), codeïne (merkloos) of tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) aan paracetamol of een NSAID wordt een versterking van het pijnstillende effect verkregen. Vooral bij codeïne kan als bijwerking obstipatie ontstaan. Dit ongemak kan men bestrijden met het laxeermiddel lactulose (merkloos, Duphalac®, Laxeerdrank/siroop®) of lactitol (Importal®), zie ook laxeermiddelen in het onderdeel 'Darmaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever').

Net als bij andere vormen van zenuwpijn zijn bepaalde antidepressiva en anti-epileptica (in de onderdelen 'Depressieve Stoornissen' respectievelijk 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') mogelijke alternatieven als blijkt dat de gebruikelijke pijnstilers niet voldoende werkzaam zijn, hetgeen vaak het geval is. Meestal start men met amitriptyline (merkloos), een zogenaamd tricyclisch antidepressivum. Als na enkele weken deze therapie onvoldoende effect heeft - wat nogal eens het geval is - of teveel bijwerkingen (voor meer details zie bijwerkingen in het onderdeel 'Depressieve Stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') veroorzaakt en ook dat komt regelmatig voor, wordt vaak overwogen over te stappen op de anti-epileptica gabapentine (merkloos, Neurontin®) of pregabaline (merkloos, Lyrica®). Maar ook met deze middelen is succes beslist niet verzekerd. Sterker nog, in een onderzoek uit 2017 naar de werking van pregabaline bij 209 patiënten met ischias/radiculair syndroom bleek dat er na 8 weken behandeling geen verschil op te treden in pijnintensiteit tussen de patiënten die met pregabaline werden behandeld en de patiënten die met een placebo (fopmiddel) werden behandeld. Daarentegen werd wel een significant verschil gevonden in het aantal bijwerkingen: in de pregabaline-groep bijna twee keer zoveel. Meest voorkomende bijwerking van deze middelen zijn slaperigheid en duizeligheid.

Als ook een dergelijke combinatie van pijnstillers te weinig soelaas biedt, kan overwogen worden een epidurale injectie (in en rond het ruggenmerg) met een corticosteroïdpreparaat te laten toedienen, meestal is dat methylprednisolon (Solu-Medrol®), zie ook corticosteroïden in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling'. Als er na verloop van tijd (enkele maanden) weinig verbetering is en de klachten ernstig blijven (uitvalsverschijnselen!), kan een operatie worden overwogen. Tijdens de operatie wordt de uitstulping die de druk op de zenuwen veroorzaakt, weggenomen. Deze zelfde aanpak wordt doorgaans ook toegepast als sprake is van lumbale wervelkanaalstenose.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl/aangezichtspijn (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.thuisarts.nl/gordelroos (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug