BLOED  &  BLOEDSOMLOOP

Hoge  bloeddruk

Om maar meteen een misverstand uit de weg te ruimen: hoge bloeddruk (hypertensie) is – mits niet al te hoog – geen ziekte! Waarom wordt een hoge bloeddruk dan wel vaak met medicijnen behandeld? Al heel lang is duidelijk dat het veiliger is als de bloeddruk niet te hoog is. Een hoge bloeddruk is namelijk één van de risicofactoren voor het krijgen van een beroerte of een hartaandoening. Daarnaast zijn diabetes (suikerziekte), roken, reumatoïde artritis (gewrichtsreuma) en een hoog cholesterolgehalte van het bloed ook belangrijke risicofactoren voor dergelijke hart- en vaatziekten. Wie meer dan één zo’n risicofactor heeft, vergroot de kans daarop nog eens extra. Er is berekend dat mensen met een hoge bloeddruk die roken én een te hoog bloedcholesterol-gehalte hebben, maar liefst een vijftienmaal grotere kans op hart- en vaatziekten hebben dan mensen zonder deze extra risicofactoren. Toch wil dat beslist niet zeggen dat de laatste groep die ziekten niet zal krijgen. Niemand kan namelijk vaststellen wie wél en wie niet een hartinfarct of een beroerte zal krijgen. Deze (statistisch berekende) kans geldt dan ook alléén voor een hele grote groep mensen, bijvoorbeeld de gehele Nederlandse bevolking, en beslist niet voor één enkele persoon.

Van een verhoogde bloeddruk is meestal pas sprake als de bovendruk (systolische bloeddruk) hoger is dan 140 mmHg – mits in rust gemeten! Is de onderdruk (diastolische bloeddruk) hoger dan 90 mmHg , dan spreekt men eveneens van een verhoogde bloeddruk; meestal is dan ook de bovendruk te hoog. Deze waarden gelden voor mensen jonger dan 80 jaar. Bij ouderen wordt een bovendruk hoger dan 150 tot 160 mmHg als te hoog beschouwd. Overigens werd vroeger vooral de onderdruk beschouwd als de belangrijkste factor bij de diagnose van hoge bloeddruk. Tegenwoordig vormt de hoogte van de bovendruk het belangrijkste criterium. Naast de waarden van de bovendruk in samenhang met de leeftijd geeft ook de hoogte van het risico op het krijgen van een hart- en vaatziekte (zie hieronder) aan of een verhoogde bloeddruk actief behandeld moet worden met bloeddrukverlagende medicatie. Dus behalve het meten van de bloeddruk wordt bij elke patiënt die een (licht) verhoogde bloeddruk blijkt te hebben, ook een risicoprofiel opgesteld, waarbij een inschatting kan worden gemaakt over de kans dat de patiënt binnen 10 jaar een beroerte, een hartaandoening of een vaatziekte krijgt.

In Nederland heeft een kwart van de volwassenen een te hoge bloeddruk. Boven de 65 jaar stijgt het aantal mensen met een te hoge bloeddruk zelfs naar één op de twee mensen; dat komt neer op ongeveer drie miljoen Nederlanders. Wereldwijd is het voortijdig overlijden aan hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak: er sterven jaarlijks 9,4 miljoen mensen hieraan, 26.000 per dag.

Men spreekt van maligne hypertensie als de bloeddruk in relatief korte tijd toeneemt tot boven 200 mmHg (bovendruk) en/of 120 mmHg (onderdruk), waardoor de kans op orgaanschade (aan ogen, nieren, hart, hersenen) enorm wordt vergroot.

Oorzaken  van  hoge  bloeddruk

De nieren spelen een belangrijke rol bij het reguleren van de bloeddruk. Nierziekten gaan dan ook vaak gepaard met een te hoge bloeddruk. Men spreekt dan van renale hypertensie. Ook stoornissen in de hormoonhuishouding kunnen een te hoge bloeddruk veroorzaken.

Als er geen oorzaak voor de hoge bloeddruk te vinden is, spreekt men van essentiële hypertensie. Dat is het geval bij 95 procent van de mensen met een hoge bloeddruk. Afgezien van de hoge bloeddruk zijn ze meestal volkomen gezond en hebben geen klachten of afwijkingen. Een eventuele behandeling met medicijnen is dan ook alleen bedoeld om het risico op het krijgen van een hartziekte of een beroerte te verminderen. Dat moet men als volgt zien: als de bloeddruk te hoog is, moet het hart harder werken om de hogere weerstand in de bloedsomloop te overwinnen. Men kan dat bijvoorbeeld vergelijken met een gedeeltelijk afgeknepen tuinslang: de kraan moet verder worden opengedraaid om toch met dezelfde hoeveelheid water de tuin te besproeien. Het hart wordt daardoor overbelast en slijt sneller. Het gevolg is hartfalen (zie aldaar) en/of aantasting van de kransslagaderen in het hart (zie ook angina pectoris en hartinfarct in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Door de constant verhoogde druk kan ook een bloedvat in de hersenen knappen: een hersenbloeding (zie ook 'beroerte' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

Wanneer  behandelen?

De hamvraag is natuurlijk bij welke bovendruk of onderdruk men echt een risico loopt. Duidelijk is dat bij een bovendruk hoger dan 180 mmHg (en/of een onderdruk van 100 mmHg) de risico’s zo groot zijn dat een behandeling met medicijnen altijd noodzakelijk is, ook als geen andere afwijkingen worden gevonden. Bij bloeddrukwaarden tussen 140 en 180 mmHg bovendruk (en/of tussen 90 en 100 mmHg onderdruk) is de behandeling met medicijnen afhankelijk van het risicoprofiel van de persoon. Voor patiënten met een reeds doorgemaakte hart- of vaatziekte (zie ook hartziekten in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), met diabetes (suikerziekte) (zie ook diabetes in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling') of gewrichtsreuma (zie ook reumatoïde artritis in de sectie 'Reumatische Aandoeningen') is het risico dusdanig hoog dat een behandeling met bloeddrukverlagende medicijnen eveneens noodzakelijk is. Bij patiënten zonder deze aandoeningen maar met andere risicofactoren zoals een (erfelijk) verhoogd cholesterolgehalte in het bloed, een te hoog lichaamsgewicht of bij rokers bepaalt het individuele risicoprofiel (het zogenaamde '10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten') de noodzaak om de bloeddruk met medicijnen te behandelen. Daarbij zijn ook leeftijd en geslacht van belang.

Stroomdiagram bij de behandeling van hoge bloeddruk

Enkele jaren geleden zijn de resultaten bekend geworden van een paar grootschalige onderzoeken, waarbij vooral gekeken werd naar het uiteindelijke effect van bloeddrukverlagende medicijnen op de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten. Het bleek dat bij een gemiddelde bloeddrukdaling van 10 à 12 mmHg bovendruk en 5 à 6 mmHg onderdruk het aantal beroerten met 38 procent afneemt en het aantal hartziekten met 16 procent. Daarbij moet men wel bedenken dat een beroerte veel minder vaak voorkomt dan een hartziekte. De nettowinst van een behandeling met medicijnen is dus betrekkelijk gering. Bij mensen ouder dan 60 jaar zijn de resultaten wat beter: de kans op een ernstige hartaandoening vermindert met ongeveer 24 procent. Ook is vastgesteld dat stoppen met roken in feite effectiever is om hart- en vaatziekten te voorkomen dan het slikken van medicijnen.

Het  verlagen  van  de  bloeddruk

Voordat de arts een recept voor een bloeddrukverlagend geneesmiddel (artsen spreken van een antihypertensivum) uitschrijft, zal hij de patiënt duidelijk maken dat er beslist veel andere manieren zijn om de bloeddruk onder controle te krijgen, zoals afvallen en meer lichaamsbeweging (ook gunstig voor het eventuele te hoge cholesterolgehalte), minder zout en minder alcohol gebruiken en vermindering van ‘stress’ en psychische spanningen. Veel mensen met een licht verhoogde bloeddruk (140 tot 160 mmHg bovendruk of 90 tot 100 mmHg onderdruk) reageren gunstig op deze simpele leefregels.

Blijken deze maatregelen na een week of zes en na herhaalde bloeddrukmeting niet het gewenste resultaat te hebben, dan wordt het tijd de voor- en nadelen van medicijnen eens op een rijtje te zetten. Al lijkt het heel simpel om met één tablet per dag de bloeddruk in bedwang te houden, men moet wel bedenken dat het niet om een kuur van een paar weken gaat. Veel mensen zullen deze medicijnen hun hele leven moeten blijven slikken. Hinderlijke bijwerkingen zijn dan helaas niet altijd te vermijden.

De arts heeft tegenwoordig de beschikking over een groot arsenaal bloeddrukverlagende medicijnen: bètablokkers, plaspillen, ACE-remmers, sartanen (angiotensine-antagonisten), calciumantagonisten, alfablokkers, vaatverwijders en eigenlijk nog veel meer. Vrijwel elk orgaan dat iets met de bloeddrukregulatie te maken heeft, is dusdanig door één van deze middelen te beïnvloeden dat de bloeddruk daalt (zie figuur). De belangrijkste groepen medicijnen worden hieronder besproken.

Bètablokkers
Samen met de plaspillen zijn de bètablokkers heel lang de meest gebruikte middelen bij hoge bloeddruk geweest. Hun naam hebben ze te danken aan het feit dat ze bepaalde aangrijpingsplaatsen – de bèta-adrenerge receptoren – minder gevoelig maken (‘blokkeren’) voor de invloed van de ‘stress’-zenuwen en het ‘stress’-hormoon adrenaline op het hart en enkele andere organen. De bloeddrukverlagende werking komt vooral tot stand door de ‘bètablokkerende’ werking op het hart, waardoor het wat langzamer en minder krachtig pompt.

In Nederland zijn op dit moment maar liefst dertien verschillende bètablokkers verkrijgbaar, waarvan er tien geregistreerd zijn voor de behandeling van hogebloeddruk. Bij sommige wordt door de fabrikant hun zogenoemde ‘selectiviteit’ aangeprezen. Dat houdt in dat de werking van het middel zich vooral op het hart richt en wat minder op andere organen. Voor de bloeddrukdaling is deze selectiviteit niet per se van belang. Dat is wél het geval bij een patiënt die, behalve een hoge bloeddruk, ook diabetes (suikerziekte), astma of COPD heeft. Dan hebben ‘selectieve bètablokkers’ duidelijk een voordeel.

Over het algemeen worden bètablokkers goed verdragen, ook bij langdurig gebruik. Bij ongeveer 10 procent van de gebruikers van deze middelen kan men bijwerkingen verwachten, die kunnen bestaan uit moeheid, vooral na inspanning, koude handen en voeten, potentiestoornissen, slapeloosheid en soms nachtmerries en depressies. Overigens zijn de selectieve bètablokkers wat betreft hun eventuele bijwerkingen iets gunstiger dan de niet-selectieve bètablokkers. Als iemand een verhoogde bloeddruk heeft in combinatie met astma of COPD (zie ook 'Luchtwegen & Ademhaling'), dan mag hij of zij niet zonder meer bètablokkers gebruiken. Voor 60-plussers zijn bètablokkers minder geschikt. Niet alleen de bloeddrukverlagende werking is minder, maar ouderen zijn extra gevoelig voor de bijwerkingen.

De bekendste selectieve bètablokkers die bij hoge bloeddruk vaak worden toegepast zijn: atenolol (merkloos) en metoprolol (merkloos, Selokeen®); wat minder bekend zijn acebutolol (merkloos), bisoprolol (merkloos, Emcor®), celiprolol (merkloos, Dilanorm®) en nebivolol (merkloos, Nebilet®).
Niet-selectieve bètablokkers zijn carvedilol (merkloos), labetalol (merkloos), pindolol (merkloos) en propranolol (merkloos). Bij hoge bloeddruk worden deze middelen nauwelijks nog toegepast, met uitzondering van labetalol dat het eerstekeuze middel is bij de behandeling van hoge bloeddruk bij zwangere vrouwen en bij patënten met een te hoge bloeddruk in de acute fase van een beroerte.

Behalve bij hoge bloeddruk worden bètablokkers bij diverse andere ziekten toegepast zoals hartziekten (angina pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), migraine (zie ook 'Hoofdpijn' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'), bepaalde oogaandoeningen (glaucoom, zie ook 'Oogaandoeningen' in de sectie 'Oog- & Ooraandoeningen'), bepaalde angststoornissen (examenvrees en plankenkoorts, zie ook 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

Plaspillen
Samen met de bètablokkers zijn de plaspillen (diuretica) nog altijd veel in gebruik bij de behandeling van hoge bloeddruk. Het gaat dan om plaspillen van het zogenoemde thiazide-type, stoffen die een milde werking op de nieren hebben. Ze verhogen de uitscheiding van natrium (het belangrijkste bestanddeel van zout) en water in de urine, waardoor het totale bloedvolume vermindert en de bloeddruk daalt.

Net als bij de bètablokkers, kan men bijwerkingen verwachten bij ongeveer 10 procent van de mensen die plaspillen slikken. Door het gebruik kan bijvoorbeeld een lichte vorm van diabetes (suikerziekte) aan het licht komen of kan jicht verergeren. Ook potentiestoornissen zijn mogelijk. In zeldzame gevallen kan na langdurig gebruik een tekort aan kalium in het lichaam ontstaan. Daardoor kunnen spierslapte, kuitkrampen, rusteloosheid en hartritmestoornissen optreden. Als dat het geval is, kan de arts een combinatie met zogenoemde ‘kaliumsparende’ plaspillen voorschrijven. Bij ouderen met een verhoogde bloeddruk hebben plaspillen de voorkeur boven bètablokkers. Dat geldt ook voor donkere (negroïde) mensen met hoge bloeddruk.

De bekendste plaspillen zijn: chloortalidon (merkloos), hydrochloorthiazide (merkloos, Hydrochloorthiazide FNA) en indapamide (merkloos). Combinaties van een thiazide-plaspil met een kaliumsparende plaspil zijn amiloride/hydrochloorthiazide (merkloos), triamtereen/epitizide (merkloos) en triamtereen/hydrochloorthiazide (merkloos).

Behalve bij hoge bloeddruk worden plaspillen van het thiazide-type ook gebruikt bij de behandeling van hartfalen (zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), bij diverse nieraandoeningen en bij de preventie van kalkhoudende nierstenen (zie ook 'Nierstenen' in de sectie 'Nieren & Urinewegen').

ACE-remmers
ACE (spreek uit: ‘ees’) staat voor ‘angiotensin-converting enzyme’, wat letterlijk betekent het enzym dat de vorming van angiotensine bevordert. Angiotensine uit de nieren is een lichaamseigen hormoon dat via het bloedvolume en de bloedvaten invloed heeft op de bloeddruk. Remming van de productie van angiotensine door ACE-remmers heeft een gunstige invloed op de bloeddruk. Doordat er een kleinere hoeveelheid angiotensine aanwezig is, ontstaat een verslapping van de gladde spieren rond de bloedvaten (arteriolen) en vermindert de weerstand die het bloed in de bloedvaten ondervindt. Het zijn dus vaatverwijders.

ACE-remmers zijn in korte tijd erg populair geworden, doordat ze minder hinderlijke bijwerkingen hebben dan bètablokkers of plaspillen. Toch kiest men soms nog voor een bètablokker of een plaspil, vanwege de langdurige ervaring met deze middelen en de bewezen veiligheid op de lange duur, maar ook vanwege hun prijs. ACE-remmers zijn namelijk duurder. Desondanks worden ACE-remmers in de huidige richtlijnen samen met de sartanen (zie hieronder) als eerstekeuze middelen beschouwd bij patiënten met hoge bloeddruk die jonger zijn dan 50 jaar. Als de verhoogde bloeddruk samengaat met andere ziekten (bijvoorbeeld bij nierziekten of  hartfalen), kiest men vrijwel altijd voor een ACE-remmer of een sartaan ongeacht de leeftijd.
De bijwerkingen van ACE-remmers kunnen bestaan uit prikkelhoest, smaakstoornissen en huidafwijkingen.

De bekendste ACE-remmers zijn: captopril (merkloos) en enalapril (merkloos, Enalapril FNA, Renitec®). Andere ACE-remmers zijn benazepril (Cibacen®), fosinopril (merkloos), lisinopril (merkloos, Zestril®), perindopril (merkloos, Coversyl®), quinapril (merkloos), ramipril (merkloos) en zofenopril (merkloos, Zofil®). Behalve tamelijk grote prijsverschillen zijn er therapeutisch gezien weinig verschillen tussen de vele ACE-remmers.
Een ietwat afwijkend middel dat sinds 2011 is geregistreerd heet aliskiren (Rasilez®). In menig opzicht vergelijkbaar met ACE-remmers maar het werkingsmechanisme verschilt enigszins: niet het ACE wordt geremd maar het renine. Het resultaat is hetzelfde: minder angiotensine en dus verslapping van de gladde spiertjes rond de bloedvaten.

ACE-remmers worden behalve bij hoge bloeddruk ook toegepast bij de hartziekten chronisch hartfalen en hartinfarct (nadat de acute fase is ingetreden en de patiënt stabiel is), zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop', en diverse nieraandoeningen die verband houden met diabetes (suikerziekte): diabetische nefropathie.

sartanen
Voortbordurend op het succes van de ACE-remmers zijn de sartanen (voorheen angiotensine-antagonisten genoemd) ontwikkeld. Voor deze bloeddrukverlagende medicijnen wordt de laatste jaren flink aan de weg getimmerd. Anders dan de ACE-remmers verhinderen ze niet de vorming van angiotensine, maar blokkeren ze rechtstreeks de werking van angiotensine op de bloedvaten. Bijwerkingen als prikkelhoest lijken te ontbreken.

In het voorjaar van 2002 werden in het toonaangevende medische vaktijdschrift The Lancet de resultaten bekendgemaakt van een grootschalig onderzoek naar het uiteindelijke effect van de bloeddrukverlagende werking van de sartaan losartan (merkloos, Cozaar®, Losanox®). Het bleek dat losartan het aantal hartdoden, hartaanvallen en beroerten sterker verlaagt dan de toen gangbare bloeddrukverlagende middelen (bètablokkers of plaspillen). De kans op het optreden van een beroerte nam bij behandeling met losartan nog eens met 25 procent af ten opzichte van de behandeling met een bètablokker.
Andere sartanen zijn candesartan (merkloos, Atacand®), eprosartan (merkloos, Teveten®), irbesartan (merkloos, Aprovel®), olmesartan (merkloos, Olmetec®), telmisartan (merkloos, Kinzalmono®, Micardis®) en valsartan (merkloos, Diovan®, Vagrecor®). Net als bij de ACE-remmers zijn er nauwelijks onderlinge verschillen in effectiviteit geconstateerd.

Sommige sartanen worden in navolging van de ACE-remmers behalve bij hoge bloeddruk ook toegepast bij de hartziekten chronisch hartfalen en hartinfarct (nadat de acute fase is ingetreden en de patiënt stabiel is), zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop', en diverse nieraandoeningen die verband houden met diabetes (suikerziekte): diabetische nefropathie.

Calciumantagonisten
De spanning van de spiertjes in de bloedvaten (vooral in de kleinste slagaders, de arteriolen) is afhankelijk van de hoeveelheid calcium (het belangrijkste bestanddeel van kalk) in de spiercellen die deze kleine vaten omringen. Door de calciumopname vanuit het bloed te remmen, zal de spierspanning afnemen en zal het bloedvat dus wijder worden. Het gevolg is minder weerstand, zodat er een lagere bloeddruk ontstaat. Stoffen die zo’n effect teweegbrengen, noemt men calciumantagonisten. Net als de plaspillen zijn ze eerstekeuze middelen bij patiënten vanaf 50 jaar of ouder en bij negroïde patiënten.

De meest gebruikte calciumantagonisten bij hoge bloeddruk zijn amlodipine (merkloos, Amlodipine FNA, Norvasc®), nifedipine (merkloos, Adalat®) en nitrendipine (Baypress®). Andere calciumantagonisten zijn barnidipine (Cyress®, Vasexten®), felodipine (merkloos, Plendil®), isradipine (Lomir®), lacidipine (merkloos), lercanidipine (merkloos, Lerdip®), nicardipine (Cardene®) en nimodipine (Nimotop®).
De meeste bijwerkingen van calciumantagonisten houden verband met hun vaatverwijdende werking: hoofdpijn, roodheid in het gezicht en duizeligheid. Daarnaast kunnen maag-darmklachten en enkeloedeem ontstaan. Een bijzondere bijwerking die gelukkig niet vaak voorkomt, is zwelling van het tandvlees (gingivahyperplasie); dit bevordert het ontstaan van ontstekingen in de mondholte (gingivitis), een slechte adem en standsafwijkingen van de tanden en kiezen

Behalve bij hoge bloeddruk worden calciumantagonisten ook gebruikt bij de behandeling van de hartziekten angina pectoris en bepaalde hartritmestoornissen (zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Meestal worden dan calciumantagonisten toegepast van een iets ander type.

Overige  middelen
Bij hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap worden alleen middelen gebruikt waarvan men zeker weet dat ze geen nadelige effecten op het ongeboren kind hebben. Labetalol (merkloos) of methyldopa (merkloos) is dan een goede keuze. De overige bloeddrukverlagende middelen, zoals alfablokkers, vaatverwijders of middelen die via het centrale zenuwstelsel de bloeddruk verlagen, worden alleen in zeer speciale gevallen voorgeschreven.

Wanneer  welk  middel  bij  welke  patiënt?

Het staat zo langzamerhand als een paal boven water dat de hier genoemde, moderne bloeddrukverlagende medicijnen alle even effectief zijn bij het verlagen van de bloeddruk. De vraag of ze ook gelijkwaardig zijn bij het verminderen van het risico op hartziekten, beroerten en vroegtijdige sterfte, is veel moeilijker te beantwoorden. Een tijdlang heeft men op basis van de resultaten van grootschalige onderzoeken gedacht dat alleen bètablokkers en plaspillen daartoe in staat waren. Aan die opvatting is echter een einde gekomen, omdat in allerlei nieuwe onderzoeken is gebleken dat ook ACE-remmers, calciumantagonisten en - recenter - sartanen de schadelijke langetermijneffecten van hoge bloeddruk kunnen verminderen.

De keuze van het type bloeddrukverlagend middel wordt tegenwoordig dan ook eerder bepaald door de leeftijd van de patiënt, bijkomende ziekten, ras, zwangerschap, bijwerkingenprofiel, rookgedrag en de kosten van de medicatie. Door de enorme ervaring die men heeft opgedaan met bètablokkers en plaspillen én het feit dat deze middelen betrekkelijk goedkoop zijn, werd aan deze beide middelen vroeger de voorkeur gegeven bij de initiële behandeling van hoge bloeddruk. Tegenwoordig is dat niet meer vanzelfsprekend. Ervan uitgaand dat alle moderne bloeddrukverlagende middelen even effectief zijn bij het verlagen van de bloeddruk bij patiënten die geen bijkomende ziekten hebben, kan in principe elk type bloeddrukverlager worden voorgeschreven. Toch hebben in specifieke gevallen sommige typen bloeddrukverlagers om uiteenlopende redenen de voorkeur boven andere typen, zie onderstaande tabel.

Combinaties

Behandeling van hoge bloeddruk met bloeddrukverlagende medicijnen verlaagt het risico op het ontstaan van bepaalde hart- en vaatziekten, dat is zeker. Daarbij is vastgesteld dat de afname van het risico op beroerten (CVA's) ongeveer tweemaal groter is dan de afname van het risico op hartinfarcten. Ook is duidelijk geworden dat om deze risico's te verlagen het weinig uitmaakt met welk type bloeddrukverlagend middel dit gebeurt mits er sprake is van een voldoende mate van bloeddrukdaling. Grootschalige studies uit de afgelopen jaren hebben ons echter geleerd dat de bloeddrukdaling van enkelvoudige middelen (monotherapie) in standaarddosering gemiddeld niet meer is dan 9,1 mmHg voor de bovendruk en 5,5 mmHg voor de onderdruk. In veel gevallen is deze bloeddrukdaling te gering om de bloeddrukstreefwaarde te bereiken. Verdubbeling van de dosering van het enkelvoudige middel geeft doorgaans slechts een 20% sterkere bloeddrukdaling, terwijl de kans op bijwerkingen veel groter wordt. Het is dan veel zinvoller om in plaats van de dosis te verhogen een tweede bloeddrukverlagend middel aan de bestaande medicatie toe te voegen en indien nodig zelfs een derde middel. De voorwaarde is wel dat het toegevoegde middel tot een ander type bloeddrukverlager behoort dan het oorspronkelijk gebruikte middel. Dus als monotherapie met een ACE-remmer niet de gewenste bloedrukdaling teweegbrengt dan is het zinvol deze te combineren met een plaspil of een calciumantagonist. Een combinatie met een andere ACE-remmer (en er zijn er vele!) is dan dus niet zinvol!
Verder is de laatste jaren gebleken dat bij meer dan tweederde van de patiënten met een hoge bloeddruk een combinatietherapie noodzakelijk is voor het bereiken van de bloeddrukstreefwaarden. Bij een sterk verhoogde bloeddruk wordt doorgaans meteen gestart met een combinatietherapie.
De conclusie is dan ook dat het gebruik van vaste combinaties met twee of meer bloeddrukverlagers in één pil leidt tot een sterkere bloeddrukdaling, waardoor een groter percentage patiënten op de bloeddrukstreefwaarde uitkomt, zonder dat er méér bijwerkingen optreden! Bovendien bevordert het gebruik van een dergelijke combinatie in één pil de therapietrouw, die over het algemeen bij bloeddrukmedicatie bedroevend laag is. In onderstaande tabel zijn alle zinvolle, vaste combinaties die in Nederland verkrijgbaar zijn, op een rijtje gezet.

Tijdstip  van  inname

Het tijdstip van inname van een bloeddrukverlagend middel is lange tijd punt van discussie geweest. Er is veel te zeggen voor inname van het middel in de ochtenduren. Zeker als het gaat om een bloeddrukverlager van het type plaspil. Inname 's avonds geeft wel eens ongemak vanwege de mogelijk hogere plasfrequentie tijdens de slaapperiode. Toch is de laatste jaren dit standpunt ingeruild voor de opvatting dat inname van het middel vóór het slapen gaan de voorkeur verdient. Een en ander heeft te maken met het inzicht dat de gemiddelde nachtelijke bloeddruk een betere voorspeller is van het optreden van hart- en vaatziekten dan de gemiddelde bloeddruk overdag. Ook is geconstateerd dat het innemen van bloeddrukmedicatie vóór het slapen gaan tot een wat sterkere daling van de nachtelijke bloeddruk leidt dan inname 's ochtends, terwijl de bloeddruk overdag weinig verandert. Bovendien heeft men als men slaapt minder last van eventuele bijwerkingen van de bloeddrukverlager dan overdag. In 2019 werden deze veronderstellingen nog eens extra bevestigd door een grootschalige Spaanse studie met ruim 19.000 patiënten. De ene helft kreeg de bloeddrukverlagende medicatie vóór het slapengaan terwijl de andere helft de medicatie na het ontwaken innam. Hoewel de mate van bloeddrukdaling bij de avondinnemers vrijwel gelijk was aan die van de ochtendinnemers, bleek er een groot verschil te zijn in het optreden van hart- en vaatziekten (beroerte, angina pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartdood) na gemiddeld 6,3 jaar. De avondinnemers hadden maar liefst 45% minder risico daarop! Het huidige advies is dus: neem uw bloeddrukmedicatie altijd 's avonds in!

Voor  altijd  medicijnen?

Alle medicijnen tegen hoge bloeddruk kunnen bijwerkingen hebben. Soms zijn ze zo hinderlijk dat de kwaliteit van het dagelijks leven erdoor vermindert. Het ligt dan ook voor de hand je af te vragen of de medicijnen levenslang moeten worden geslikt. Deskundigen denken daar nogal verschillend over. Sommigen menen dat de meeste mensen die met het gebruik stoppen, binnen een paar maanden dezelfde hoge bloeddruk krijgen als voorheen. Ze zijn dus geen voorstander van stoppen. Andere deskundigen zijn voorstander van een geleidelijke verlaging van de dosis. Zij zijn van mening dat dit bij iedereen geprobeerd moet worden die goed is ingesteld op medicijnen. Als de bloeddruk dan op het gewenste niveau blijft, zou met tussenpozen van bijvoorbeeld drie maanden de medicatie stapsgewijs verder kunnen worden verminderd of zelfs helemaal kunnen worden gestaakt. Uiteraard moet dat in ieder geval onder het toeziend oog van de arts gebeuren.

BLOEDDRUKSTENT?

Ongeveer tien procent van de patiënten met een te hoge bloeddruk valt in de categorie die niet goed met medicijnen te behandelen is. Ook het gebruik van combinaties van twee of zelfs drie verschillende bloeddrukverlagers in één pil heeft dan nauwelijks resultaat. Ze zijn zoals dat heet 'therapieresistent'.
Uit een onderzoek van het UMC Utrecht in samenwerking met een aantal andere centra blijkt dat een geheel nieuwe behandeling met een stent-achtig implantaat in de halsslagader zeer effectief de bloeddruk verlaagt bij deze categorie patiënten. Via de lies wordt dan met een katheter een bloeddrukstent in een van de halsslagaders geplaatst (zie 1, in nevenstaande figuur). Dat gebeurt op de plaats waar veel drukreceptoren in de vaatwand zitten (zie 2). De stent (zie 3) drukt op de receptoren, waardoor het voor de drukreceptoren voelt alsof er al een hoge bloeddruk is. Het zenuwsignaal (zie 4) dat hier is opgewekt, geeft via de hersenstam een terugkoppeling naar het hart en de vaten in de rest van het lichaam. De bloeddruk stelt zich dan meteen in op een lager niveau. Aan de studie deden tot nu toe 30 patiënten mee met een sterk verhoogde bloeddruk. Tot zes maanden na implantatie bleek nog steeds een aanhoudende bloeddrukverlaging van gemiddeld 24 punten (= mmHg). Onder leiding van onderzoekers van het UMC Utrecht zijn de resultaten van dit eerste onderzoek bij patiënten online gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift The Lancet. In de vervolgstudie wordt de effectiviteit en veiligheid van de behandeling verder onderzocht. Daarbij zal moeten blijken of de bloeddrukstent voor iedere patiënt met therapieresistente hoge bloeddruk een optie is.

Polypil  als  primaire preventie?

De polypil is bedacht door twee Engelse hoogleraren preventieve geneeskunde. Zij lanceerden in 2003 het idee om een cholesterolverlager (een statine), drie bloeddrukverlagers (een plaspil, een bètablokker en een ACE-remmer), foliumzuur en aspirine in één tablet of capsule te stoppen. En om dan iedere gezonde 55-plusser dat pilletje dagelijks te laten slikken ongeacht of er sprake is van een te hoog cholesterol in het bloed, een te hoge bloeddruk of angina pectoris. Dat zou het aantal hartziekten en beroerten wel eens met 80% kunnen verminderen, zo hadden de hooggeleerde heren met wiskundige modellen berekend.

Theoretisch leek het een kloppend idee maar in de praktijk moest de effectiviteit ervan nog wel even bewezen worden. De eerste opzet daartoe werd enkele jaren later uitgevoerd door een Indiase medicijnenfabrikant Cadila die deze polypil onder de naam Polycap® op de markt wil gaan brengen als zou blijken dat die ook echt werkt. En wel voor een hele lage prijs (ongeveer 1,5 euro gaat de medicatie per maand kosten), aangezien alleen medicijnen worden gebruikt waarvan het patent is verlopen, zogenaamde generieke medicijnen. In plaats van de oorspronkelijke zes medicijnen werden vijf medicijnen in één capsule verwerkt omdat inmiddels was aangetoond dat extra foliumzuur de kans op hart- en vaatziekten niet verlaagt. Deze eerste studie duurde relatief kort (12 weken) en omvatte 2053 personen uit India met een leeftijd tussen 45 en 80 jaar. De conclusies werden in het voorjaar van 2009 gepubliceerd in het medisch-wetenschappelijke tijdschrift The Lancet. Op basis van de gemeten verlaging van de cholesterolwaarde, de bloeddruk en de remming van de bloedplaatjes na 12 weken slikken van de Polycap® kon worden berekend dat het aantal hartaanvallen en beroerten onder ouderen flink zal verminderen en wel met 50 tot 60%. Dit veelbelovende resultaat werd door deskundigen gezien als een opmaat voor een veel grotere studie met veel meer deelnemers en een veel langere onderzoeksperiode. Pas dan kan echt vastgesteld worden of na jarenlang gebruik van deze polypil de voorspelde daling van het aantal hartinfarcten en beroerten ook werkelijk optreedt. Inmiddels zijn we een aantal jaren en enkele belangrijke studies verder en lijkt het erop dat de hier genoemde positieve resultaten niet zo maar uit de lucht kwamen vallen. Zo werden in 2019 de resultaten beschreven in The Lancet - een van de belangrijkste medische vakbladen ter wereld - van een studie met bijna 7000 gezonde deelnemers van 50 jaar of ouder waarvan de helft gedurende 60 maanden dagelijks de polypil slikte. De andere helft van de groep kreeg een niet-farmacologische behandeling (onder meer voorlichting over een gezonde leefstijl). De polypil-slikkers bleken na vijf jaar circa 55% minder hart- en vaatziekten (angina pectoris, hartfalen, hartinfarct en beroerte) te hebben gekregen dan de niet-slikkers. Wellicht hoeven we niet heel lang meer te wachten voordat we allemaal massaal die polypil gaan slikken.

Voor alle duidelijkheid nog dit, de polypil is dus niet bedoeld om patiënten die al een hartinfarct of beroerte hebben doorgemaakt, te beschermen tegen een nieuw hartinfarct of beroerte zoals hierboven is beschreven bij de secundaire preventie. Nee, hier gaat het om mensen die nooit eerder een hart- of vaatziekte hebben gehad en misschien ook nooit zullen krijgen, gezonde mensen dus. Deze vorm van het voorkómen van ziekten wordt in de geneeskunde primaire preventie genoemd.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.hartstichting.nl (Hartstichting)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug